男性乳腺發(fā)育癥

男性乳腺發(fā)育癥目錄定義A病因與分類B臨床表現(xiàn)C診斷D治療與預(yù)后E定義Definition定義男性乳腺發(fā)育癥的定義是男性乳腺基質(zhì)和腺管異常增多，乳腺外形增大，臨床上可以觸及乳暈下的乳腺組織，直徑＞2cm。在男性乳腺包塊中，85%-90%是男性乳腺發(fā)育癥?；疾÷誓行匀橄侔l(fā)育癥較常見，健康男性的患病率為30%-50%，既可見于某些生理狀態(tài)，也可為病理性。病因與分類Etiologyandpathogenesis病理生理雌激素增多睪丸腎上腺和母體胎盤分泌增多乳腺外組織芳香化底物增多外源性雌激素內(nèi)源性游離睪酮降低分泌減少代謝增加SHBG結(jié)合增加血清雄激素/雌激素比值異常青春期老年再進(jìn)食性男性乳腺發(fā)育甲狀腺功能亢進(jìn)癥腎衰竭藥物雄激素受體缺陷乳腺組織對雌激素過敏感生理性男性乳腺發(fā)育老年期青春期新生兒生理性男性乳腺發(fā)育主要見于新生兒期、青春發(fā)育期和老年期生理性男性乳腺發(fā)育約有50%以上的新生兒出生時乳腺增大，通常在數(shù)周內(nèi)消退，個別病例的持續(xù)時間稍長一些生理性男性乳腺發(fā)育為一過性乳腺增生，發(fā)病率約為39%出現(xiàn)年齡多在13-14歲，兩側(cè)乳腺發(fā)育的程度多不對稱發(fā)育出現(xiàn)的時間兩側(cè)也可不一致，可伴有疼痛，無紅腫，持續(xù)約1-2年，大多數(shù)在20歲前自然消退生理性男性乳腺發(fā)育健康老年男性可發(fā)生乳腺發(fā)育癥：發(fā)生率高，一組老年男性尸檢的結(jié)果為40%，而另一報告在50-69歲的住院男性中高達(dá)72%病理性男性乳腺發(fā)育B雄激素水平減低C乳腺組織對雄激素作用的敏感性減低D乳腺組織芳香化酶（CYP19）活性增強E促性腺激素水平增高A雌激素水平增高

FSHBG水平增高G高催乳素血癥雌激素增多腫瘤睪丸腫瘤：睪丸胚胎癌，絨癌，畸胎瘤和少數(shù)精原細(xì)胞瘤可分泌hCG腎上腺女性化腫瘤：分泌雌激素其他腫瘤：肺癌，腎癌，肝癌和胃癌可異位分泌hCG，刺激雌激素合成雌激素增多CYP19活性增強E先天性腎上腺皮質(zhì)增生:3β-羥化酶、18β-經(jīng)化酶和21-羥化酶缺乏C肝癌,絨癌和塞托利細(xì)胞瘤B佩吉綜合征（Peutz-Jeghers綜合征）D肥胖和甲狀腺功能亢進(jìn)癥都伴有芳香化酶活性增強ACYP19活性過高綜合征雄激素降低030405060201真兩性畸形,患者體內(nèi)存在睪丸和卵巢兩種組織,睪丸成分一般沒有功能雙側(cè)性隱睪癥，睪酮分泌不足胚胎睪丸退化綜合征46，XY型性腺發(fā)育不全癥性腺發(fā)育不全:染色體核型45，X/46，XY或其變異型,血漿睪酮水平顯著降低克蘭費爾特綜合征（Klinefelter綜合征）:染色體核型47,XXY或其變異型原發(fā)性睪丸功能減退雄激素降低繼發(fā)性睪丸功能減退>特發(fā)性低促性腺激素性腺功能減退癥(IHH)病因是下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌異常,無青春期性發(fā)育,睪丸小,可伴有嗅覺缺失或減退>垂體性侏儒癥,GH分泌缺乏,往往伴有LH和FSH分泌缺乏,患者身材矮小,面容幼稚,睪丸小,無第二性征發(fā)育,性激索水平停留在青春期前水平雄激素降低繼發(fā)性睪丸功能減退AB鞍上腫瘤,生殖細(xì)胞瘤可分泌hCG，亦可侵犯下丘腦和垂體,引起高催乳素血癥和重體前葉激素(包括促性腺激素)缺乏垂體瘤,PRL瘤高濃度的PRI和ACTH瘤高濃度的皮質(zhì)醇都可能抑制下丘腦GnRH的分泌而引起睪丸功能減退雄激素降低少見的綜合征03可累及性腺、腎上腺、胰腺、甲狀腺和(或)甲狀旁腺等內(nèi)外泌腺,引起功能減退,睪酮外泌不足多內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征01伴發(fā)睪丸功能減退和隱睪癥者不少見,引起睪酮水平降低和男性乳腺發(fā)育癥21-三體綜合征02可伴有睪丸萎縮,睪酮水平降低和乳腺組織增生肌強直性營養(yǎng)不良癥雄激素降低全身性疾病03半數(shù)以上患者有勃起功能障礙,不育,睪丸萎縮和男性乳房發(fā)育癥,血漿睪酮水平降低,E2水平增高肝硬化01含鐵血黃素沉積于睪丸,引起睪丸功能減退,睪丸萎縮,睪酮水平降低,可有乳腺增生血色病02男性患者常有性欲減退,勃起功能障礙,精子數(shù)目減少,血漿睪酮水平降低,一部分患者出現(xiàn)乳腺增生腎功能衰竭雄激素降低全身性疾病01鐮狀細(xì)胞貧血少年患者可表現(xiàn)青春期延遲,第二性征發(fā)育不良,成年患者可有睪丸萎縮,少精子或無精子,血漿睪酮水平降低02麻風(fēng)病03糖尿病可因繼發(fā)睪丸功能減退、服用某些影響性激素的藥物和自身免疫性乳腺炎等而引起乳腺增生04艾滋病雄激素抵抗睪丸女性化

雄激素受休(AR)基因突變,雄激素的作用不能表達(dá),在胚胎發(fā)育期表現(xiàn)為生殖導(dǎo)管的男性方向分化障礙,患者的外生殖器為完全女性型,但無子宮和輸卵管，青春期后出現(xiàn)乳房發(fā)育，但腋毛和陰毛缺如或稀少，血漿LH、TT和E2水平增高雄激素抵抗賴芬斯坦綜合征

病因和睪丸女性化一樣,是AR基因突變,但是AR功能仍能部分表達(dá),患者表現(xiàn)為小陰莖，尿道下裂，青容期后有乳房發(fā)育以及腋毛和陰毛生長,血漿LH、TT和E2水平增高雄激素抵抗雄激索抵抗性男性化不全

AR基因突變，但受體功能受影響較小，患者生殖器為男性型，陰莖偏小，胡須少，腋毛和陰毛接近正常、乳腺增生，血漿TT和E水平增高，促性腺激素水平正常藥物性雌激素或可芳香化雄激素：雌激素，含雌激素的乳膏發(fā)油，洋地黃，hCG，雄激素等雄激家拮抗劑：化療藥物(烷化劑、長春新威、白消安等)，環(huán)丙孕酮、螺內(nèi)酯，西咪替丁，氟他胺，非那雄胺，海洛因，酒精引起PRL水平增高藥物：舒必利，甲氧氯普胺，利血平，多潘立酮，三環(huán)類抗抑郁藥，甲基多巴發(fā)病機制ABCD雌激素增多芳香化酶活性增強或底物過多高PRL血癥特發(fā)性雌激素增多生育期男性的體內(nèi)85%的雌二醇和95%的雌酮來源于脂肪與皮膚組織睪酮與雄烯二酮的轉(zhuǎn)換每天轉(zhuǎn)換生成的雌酮為65ug，雌二醇為46ug，其中雌二醇的來源是睪丸、睪酮轉(zhuǎn)換和雌酮還原無論男女老少，雌二醇都促進(jìn)乳腺的生長發(fā)育男性乳腺發(fā)育癥患者體內(nèi)激素紊亂有兩種情況：①雌激素增多；②雄激素/雌激素比值降低芳香化酶活性增強或底物增多正常情況下，芳香化酶主要在性腺表達(dá)，生成雌激素，調(diào)節(jié)性腺功能；腦組織生成的雌激素調(diào)節(jié)促性腺激素分泌和心理行為活動性腺外的許多組織（如脂肪、骨骼、乳腺、子宮、血管等）的芳香化酶表達(dá)量低，并受局部細(xì)胞因子、前列腺素和類固醇激素的調(diào)節(jié)由于這些組織不表達(dá)催化類固醇激素合成的CYP17A1，故局部組織生成的雌激素底物僅來源于雄激素胎盤合成大量的雌激素，防止胎兒雄性化高PRL血癥垂體PRL瘤和高PRL血癥的男性患者中，少數(shù)出現(xiàn)乳腺發(fā)育，其機制為垂體腫瘤壓迫刺激或高PRL水平直接影響了促性腺激素的分泌，出現(xiàn)繼發(fā)性睪丸功能減退有些乳腺發(fā)育癥患者PRL輕度增高，但這是高雌激素血癥的后果使用抗精神病藥物后血漿PRL持續(xù)增高以及男性垂體PRL瘤患者絕大多數(shù)不會發(fā)生乳腺發(fā)育癥特發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥約有50%或以上的男性乳腺發(fā)育癥找不到明確的病因，各種激素測定均正常，被稱為特發(fā)性男性乳腺發(fā)育癥。但要注意其中一些患者可能曾經(jīng)有過短暫的致女性化因素，如可能在工作和生活中接觸過少量雌激素或抗雄激素的物質(zhì)。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為乳房增大，可是單側(cè)或雙側(cè)，有時可伴有乳頭和乳暈增大。局部可感到隱痛不適或觸痛，少數(shù)患者在擠壓乳頭時可見少量白色分泌物溢出。體格檢查患者取仰臥位，檢查者用拇指和食指，慢慢從乳房一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)。可觸及圓盤狀結(jié)節(jié)或彌漫性增大，質(zhì)地較韌，呈橡膠感的組織，且圍繞在乳頭乳暈周圍。診斷Diagnosis診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)輔助檢查病史采集

A起病的年齡,病、程長短B其他方面的病史和癥狀,甲亢、肝病C乳腺大小,單側(cè)性或雙側(cè)性D服用藥物史E是否伴有、疼痛或溢液F工作環(huán)境或接觸特殊物質(zhì)史病史采集010203是否有性欲減退,胡須和陰毛脫，勃起功能障礙等睪丸功能減退的癥狀是否存在頭痛、視力或視野障礙、惡心嘔吐等頓內(nèi)占位病變的癥狀青少年時期生長發(fā)育是否正常,家族中是否有類似情況的發(fā)病傾向體格檢查

表淺淋巴結(jié)和肝脾是否腫大2皮膚顏色是否有改變3有無水腫和貧血等體征4乳腺、第二性征和生殖器的發(fā)育睪丸的大小和質(zhì)地1輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清LH、FSH、TT、E2和PRL測定影像學(xué)檢查：超聲、鉬靶、CT、MRI良性男性乳腺發(fā)育與乳腺癌的鑒別良性乳腺發(fā)育乳腺惡性腫瘤位置絕大多數(shù)為雙側(cè)，偶為單側(cè)絕大多數(shù)為單側(cè)疼痛多輕度疼痛，偶爾無疼痛一般無疼痛外觀平滑不規(guī)則質(zhì)地柔軟橡皮樣或堅硬活動性活動性大固定乳頭正常變形、溢乳皮膚正常增厚，發(fā)紅，潰瘍腋窩淋巴結(jié)不能捫及腫大乳腺掃描乳腺腫大，無鈣化惡性表現(xiàn)，鈣化多見根據(jù)臨床表現(xiàn)鑒別男性乳腺發(fā)育的病因根據(jù)激素測定鑒別男性乳腺發(fā)育的病因治療Treatment治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容2病因治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容3對癥治療4特殊治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容5其它治療單擊此處添加文本具體內(nèi)容1單擊此處添加文本具體內(nèi)容一般治療原發(fā)性病因治療停用有關(guān)的藥物或改換替代品,因病情需要確實不能停用者,應(yīng)盡可能減少劑量治療肝病或甲狀腺功亢進(jìn)癥，腫瘤引起者應(yīng)盡可能切除腫瘤去除原發(fā)病因后,乳腺增生會逐漸消退乳腺照射治療前列腺癌患者準(zhǔn)備接受雌激素治療之前預(yù)防性乳腺組織照射可以降低乳腺發(fā)育癥的發(fā)生率,通常每側(cè)乳腺的照射劑量為1200cGy，分次照射，有效率可達(dá)90%藥物治療補充T（如達(dá)那唑等）阻斷E對乳房的影響（如克羅米芬、他莫昔芬、拉洛西等）抑制E的產(chǎn)生（如阿納曲唑、睪酮內(nèi)酯等）雄激素制劑010203在明顯的T缺乏的情況下，T替代可以改善GM，故T可用于治療GM，但只能提供給存在T缺乏的患者如果對性腺功能正常的男性補充T，過量的T會芳香化轉(zhuǎn)化成E，則會加重甚至產(chǎn)生GM此外，不建議使用非芳香化的T治療GM選擇性E受體拮抗劑（SERMS）一般情況下，不建議使用SERMS治療GM，但考慮到SERMs如他莫昔芬、拉洛昔芬、枸櫞酸克羅米芬等對乳腺組織的抑制作用，故臨床常用于特發(fā)性GM的治療01他莫昔芬是目前研究得最好的SERM，其主要作用機制是通過與E受體的結(jié)合而阻斷E對乳腺上皮的增殖，目前的研究認(rèn)為其是一種有效和安全的治療生理、青春期持續(xù)性或特發(fā)性GM的藥物。02在安全性方面，他莫昔芬不良反應(yīng)有上腹部疼痛、深靜脈血栓形成，但非常罕見