心肌梗死的心電圖

心肌梗死的心電圖第1頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的發(fā)病現(xiàn)狀據(jù)WHO報(bào)告：每年全球因冠心病和卒中死亡的人數(shù)為1750萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)字將增加到2500萬(wàn)我國(guó)每年有260萬(wàn)人死于心血管疾病，每12秒就有1人因此失去生命第2頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容一、心肌梗死的病理基礎(chǔ)及分類二、心肌梗死的心電圖定性診斷三、心肌梗死的心電圖定位診斷四、心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥的心電圖改變五、總結(jié)第3頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、心肌梗死的病理基礎(chǔ)

及分類第4頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）冠脈循環(huán)的解剖第5頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀循環(huán)竇房結(jié)支右冠狀動(dòng)脈右室前支右房支右緣支左房支左旋動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支左緣支左室間隔支左室前支（前面觀）第6頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀循環(huán)左旋支（后面觀）房室結(jié)支左室后支室間隔支冠狀竇右冠狀動(dòng)脈后室間支右室后支第7頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈狹窄因粥樣斑塊的破裂、出血和/或冠脈嚴(yán)重痙攣在短時(shí)間內(nèi)突然加重引發(fā)冠脈血流的嚴(yán)重障礙，最終導(dǎo)致該血管灌注范圍內(nèi)的心肌出現(xiàn)缺血、損傷、壞死等一系列病理改變。

（二）心肌梗死的病理基礎(chǔ)第8頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwith

PersistentST-segmentelevation9第9頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心肌梗死分類的演變80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高第10頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新的分類方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞，應(yīng)采用急診溶栓治療。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞，溶栓治療無(wú)益，應(yīng)采用抗血小板、抗凝治療。第11頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死非Q波型心肌梗死Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死心肌梗死的心電圖分類第12頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）心電圖對(duì)心肌梗死的診斷的意義基層醫(yī)院普及，典型患者可以實(shí)時(shí)做出診斷，因此是心梗極早期明確診斷的可靠方法，聯(lián)合癥狀，單獨(dú)敏感性約50%；對(duì)梗死相關(guān)冠脈的確定；心肌梗死后判斷嚴(yán)重并發(fā)癥的重要方法；心肌再梗死的診斷和鑒別；心肌再灌注的重要無(wú)創(chuàng)評(píng)判指標(biāo)；第13頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、心肌梗死的心電圖

定性診斷第14頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠脈發(fā)生梗塞后隨著梗塞時(shí)間的推移及梗塞部位缺血程度的不同可以表現(xiàn)為心肌缺血、損傷和壞死三種心電圖表現(xiàn)。第15頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死：

通過(guò)經(jīng)典動(dòng)物試驗(yàn)理解心梗的心電圖變化第16頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌缺血myocardialischemia

當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時(shí)，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過(guò)程是從心外膜開(kāi)始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時(shí)，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。返回

除極主要依靠濃度梯度依賴的離子通道，而復(fù)極更需要能量依賴的各型離子泵，因此缺血后首先受影響的系復(fù)極過(guò)程。第17頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。缺血區(qū)第18頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月累及心外膜的心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的T波。缺血區(qū)第19頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。

①②返回第20頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)p傷型心電圖形成的假說(shuō)損傷電流學(xué)說(shuō)除極受阻學(xué)說(shuō)第21頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高的電生理機(jī)制1第22頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

ST段抬高的電生理機(jī)制2第23頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過(guò)程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動(dòng)作電流，而正常健康心肌仍照常除極，致使產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生于室間隔或左室壁心肌，往往引起起始0.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)，所以壞死型圖形改變主要表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或呈QS波。返回第24頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec第26頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理性Q波形成條件（一）梗死的直徑：大于2.0～2.5cm（10-20%小于）；（二）梗死的厚度>5～7mm；（三）梗死區(qū)還必須是在QRS起始40ms部位，否則可以產(chǎn)生R波丟失及／或S波加大或QRS波向上部分的切跡、頓挫、模糊或小q波。第27頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三種基本圖型改變對(duì)心肌梗塞診斷的臨床意義1、混合型2、T波倒置3、ST段升高4、異常Q波第28頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和梗死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見(jiàn)，而損傷性ST改變少見(jiàn)，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時(shí)方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。因此利用心電圖的時(shí)效性，通過(guò)觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化是心電圖診斷心肌梗死的有效方法。第29頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的圖形演變及分期（一）超急損傷期1、巨大高聳T波2、斜升ST段3、無(wú)異常Q波（三）亞急性期（近期）1、從ST回到等電位線2、倒置T恢復(fù)正?；蚝愣═倒3、可有Q波（二）急性期1、ST升高呈單相曲線2、可有Q波（四）陳舊期（愈合期）1、倒置T恢復(fù)正常或長(zhǎng)期

無(wú)變化2、多遺留Q或QS第30頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的演變過(guò)程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)分鐘至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形返回第31頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血返回第32頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖心肌梗死的定性除典型的壞死樣心電圖支持心肌梗死診斷外(50%)，正常心電圖(20%)、缺血、損傷樣心電圖亦不能排除心肌梗死；診斷心肌梗死證據(jù)強(qiáng)度壞死、損傷及缺血樣依次遞減；時(shí)刻與臨床癥狀及其他輔助檢查手段相互印證。

第33頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的分類和鑒別診斷1、Q波型和非Q波型心肌梗死：

心內(nèi)膜下心梗（無(wú)Q波心梗，非穿壁性心梗）心電圖表現(xiàn)：（1）ST-T衍變

A、ST下降

B、T倒

C、無(wú)異常Q波（2）酶學(xué)檢查（3）密切結(jié)合臨床癥狀臨床意義：多見(jiàn)于多支冠脈病變，發(fā)生多部位心梗，向量相互抵

消、心電圖記錄到的盲區(qū)（下壁、后壁、基底部）第34頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程Qr型A.梗死前B.梗死發(fā)生（min-h）QS型C.梗死發(fā)生D.梗死發(fā)生（h-1day）（1week）返回第35頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高非Q波型心肌梗死A心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V6

ⅠⅡⅢ

第36頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段抬高非Q波型心肌梗死B/心肌梗死發(fā)生后3wV1

V2V4V6

ⅠⅡⅢ

返回第37頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非ST段抬高非Q波型心肌梗死的圖形演變過(guò)程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變ST段壓低STsegmentdepression出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)返回第38頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第39頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第40頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第41頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)心電圖仍是早期診斷急性心肌梗死的有效輔助檢查。急性心肌梗死的心電圖按照疾病進(jìn)程及距離核心壞死部位的距離可表現(xiàn)為缺血、損傷及壞死樣改變。心肌梗死的心電圖診斷需關(guān)注局部導(dǎo)聯(lián)定位后的動(dòng)態(tài)觀察，并注意導(dǎo)聯(lián)間的映像改變。第42頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、心肌梗死的定位診斷胸導(dǎo)為水平定位，肢導(dǎo)為冠狀定位第43頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三心肌梗死的定位診斷1、前間壁：V1、V2、V32、前壁：V3、V4、V53、前側(cè)壁：V5、V6、avl4、高側(cè)壁:Ⅰ、avl5、下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF6、正后壁：V7、V8、V97、右心室梗塞(不易發(fā)現(xiàn))ECG改變

A、右心導(dǎo)聯(lián)：V3R、V4R、V5RB、右心衰

C、心律失常第44頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3第45頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型Q波

ⅠaVL第46頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：I、aVL、V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5第47頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波

ⅡⅢaVF第48頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高第49頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3返回第50頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定位、定范圍導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁高側(cè)壁正后壁V1＋＋V2＋＋V3＋＋＋V4＋＋V5＋＋＋V6＋V7＋＋V8＋aVRaVL±＋±＋aVF＋Ⅰ±＋±＋Ⅱ＋Ⅲ＋第51頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ST段呈“墓碑”樣改變

（PTCA前）第52頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性下壁右室心肌梗死第53頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性前壁心肌梗死第54頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性高側(cè)壁、廣泛前壁心肌梗死第55頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性廣泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6V1－V6均可見(jiàn)病理性Q波，以及ST段和T波的改變，提示有廣泛前壁心肌梗死。第56頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回第57頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第58頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性后下壁心肌梗死

acutepost-inferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回第59頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回第60頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第61頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5返回第62頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死發(fā)生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5返回第63頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5

ⅠⅡⅢ第64頁(yè)，課件共74頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5

ⅠⅡ