小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征

小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征

顱內(nèi)壓●顱腔內(nèi)的壓力稱為顱內(nèi)壓(ICP)。它是由腦(包括腦組織,腦血管和腦膜)、腦脊液、腦血液共同產(chǎn)生?！耧B內(nèi)壓波型由隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏的緩慢波和隨心臟周期性搏動(dòng)的小波組成?！裾Ｖ担ǜ骷也灰?，一般認(rèn)為）：成人,年長兒0.588~1.76kPa(60~180mmH2O)幼兒0.392~1.47kPa(40~150mmH2O)嬰兒0.294~0.784kPa(30~80mmH2O)新生兒0.098~0.196kPa(10~20mmH2O)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦脊液對顱壓的調(diào)節(jié)

腦脊液量約占顱腔容積的10%成人約150ml，新生兒約30-60ml，年長兒約100ml

腦脊液生成、循環(huán)和吸收

脈絡(luò)膜和室管膜細(xì)胞（超濾作用和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）成人約0.33ml/min腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜顆粒(>5mmHg時(shí))顱內(nèi)靜脈竇影響因素：炎癥CSF分泌，ICP，回吸收

CSF堆積使ICP增高:

吸收障礙，炎癥外傷粘連，血栓形成，腫瘤壓迫。腦血容積與腦血流對顱壓的調(diào)節(jié)

腦血容積：約占顱內(nèi)容積的10%

成人約200ml，小兒約3-4ml/100gBT

腦血流量(CBF)約為CO的15％成人約750~850ml/min，或50ml/100g腦組織/min

腦血容積與CBF呈正比改變腦血流的因素(腦血流量、平均動(dòng)脈壓、開放的血管床數(shù)量及靜脈回流情況等)可影響腦血容積改變顱內(nèi)壓。二氧化碳分壓對CBF的影響

二氧化碳分壓對CBF的影響

CO2能自由通過BBB,是控制CBF的主要因素。CO2進(jìn)入腦細(xì)胞后pH降低，腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，反之亦然。PaCO2(

kPa)

CBFCBV5.3↘3.47±0.2330.7±4.0%7.2±0.01%5.3↗6.27±0.2029.5±9.2%12.8±0.01%

PaCO220~100mmHg時(shí)與CBF呈線性關(guān)系

CBV0.04ml/CBF2m1/PaCO21mmHg/100gBT（ICP下降2~5%）PaCO2<18mmHg腦血管痙攣，<12mmHg昏迷。動(dòng)脈氧分壓對CBF的影響動(dòng)脈氧分壓對CBF的影響●PaO2低于50mmHg時(shí)腦血管擴(kuò)張血流增加腦代謝需氧3.2m1/min/100g腦組織●腦耗氧量高：成人46~56m1/分,全身的20％灰質(zhì)較白質(zhì)高3倍以上,對缺氧的耐受性低?！袢毖跣菭钅z質(zhì)細(xì)胞腫脹壓迫微血管管腔狹窄內(nèi)皮脫落血管壁膠原細(xì)胞暴露

內(nèi)原性凝血系統(tǒng)被激活血管內(nèi)血栓形成●缺氧酸中毒時(shí)紅細(xì)胞聚集，阻塞腦毛細(xì)血管腦自身調(diào)節(jié)功能正常腦自身調(diào)節(jié)功能受損影響腦血流（CBF）的因素腦水腫與顱內(nèi)壓

腦容積占顱內(nèi)容積的80%，腦水腫時(shí)腦容積增加，是顱內(nèi)壓增高的主要原因腦水腫可分為以下四類：血管源性腦水腫細(xì)胞性腦水腫滲透壓性腦水腫：間質(zhì)性腦水腫（腦積水性腦水腫）腦水腫與顱內(nèi)壓

細(xì)胞性腦水腫◆發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞代謝受損，糖有氧氧化降低甚至停止，lmol糖無氧酵解只產(chǎn)生2molATP(正常有氧代謝產(chǎn)生38mmolATP)，腦細(xì)胞喪失能量供應(yīng)，腦細(xì)胞鈉、鈣泵損傷，鈉泵不能運(yùn)轉(zhuǎn)，離子分布失衡，細(xì)胞內(nèi)NaCl↑，細(xì)胞內(nèi)高滲，細(xì)胞外低滲，BBB正常。腦水腫與顱內(nèi)壓

細(xì)胞性腦水腫◆常見病因：腦缺氧、窒息、腦外傷、中毒、中毒性腦病、毒血癥早期，Reye綜合征等?！糁饕课唬杭?xì)胞內(nèi)（灰質(zhì)區(qū)）水腫。細(xì)胞外間隙縮小。◆水腫液：鈉及氯增高為主的血漿超濾液。◆可能有大量腦細(xì)胞死亡，故治療效果差?！艏?xì)胞性或血管源性腦水腫可壓迫動(dòng)脈血管，致其他區(qū)域的血管源性腦水腫。

腦水腫與顱內(nèi)壓

血管源性腦水腫●發(fā)病機(jī)制：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，靜力壓不等(高血壓腦病，腦積水，血漿低滲)內(nèi)皮細(xì)胞間距，

BBB通透性，細(xì)胞外（間質(zhì)區(qū)）水電介質(zhì)和蛋白積聚，神經(jīng)細(xì)胞并非原發(fā)性受損。血管源性腦水腫

●水腫液：與血漿成分相似（蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等）漏至細(xì)胞外間隙、鄰近的腦回、腦室。

●主要部位：腦白質(zhì)，細(xì)胞排列較灰質(zhì)為疏松、細(xì)胞間隙較大、阻力較小。

●常見病因：腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)感染、腦出血、梗塞、腦缺血晚期靜力壓不等(高血壓腦病，腦積水，血漿低滲)。腦水腫與顱內(nèi)壓

間質(zhì)性腦水腫◆腦脊液循環(huán)通道阻塞(壓迫，粘連）、分泌、吸收失調(diào)，腦脊液循環(huán)吸收障礙，導(dǎo)致過量腦脊液聚積于腦室中，腦室內(nèi)壓增高，滲透入鄰近腦組織，產(chǎn)生白質(zhì)水腫和白質(zhì)萎縮。故又稱腦積水性腦水腫◆水腫液為腦脊液成分，見于交通性或非交通性腦積水。◆各型腦水腫可同時(shí)存在，互為因果。間質(zhì)性腦水腫腦水腫與顱內(nèi)壓

滲透壓性腦水腫◆發(fā)病機(jī)制：致病因素（急性水中毒、低鈉血癥、DKA治療時(shí)血糖下降過快，抗利尿激素分泌增加等）引起腦細(xì)胞外滲透壓(包括血漿滲透壓)降低，血漿低滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)含水量增加發(fā)生腦水腫。毛細(xì)血管滲透性正?！糁饕课唬核葜饕奂谏窠?jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，白質(zhì)及灰質(zhì)均有水腫，以白質(zhì)較明顯?！羲[液就是水：Na+略低，K+明顯降低

流體靜力壓性腦水腫發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈和靜脈壓增高主要部位：腦白質(zhì)水腫液成分：細(xì)胞外水鈉增加細(xì)胞外液體積：增加毛細(xì)血管滲透性：正常常見病因輸液：腎炎合并高血壓腦病細(xì)胞內(nèi)水腫：無顱內(nèi)壓增高成人代償空間約為10％嬰幼兒囟門、骨縫未閉等增加了顱腔緩沖能力約8~15％當(dāng)顱內(nèi)病變所致容積增加總和超過此代償能力時(shí)，即使少量的容積增加亦可發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,產(chǎn)生臨床癥狀。顱內(nèi)高壓的原因●顱內(nèi)感染：

腦炎、腦膜炎(特別流腦)、腦膿腫、寄生蟲(囊蟲、血吸蟲、肺吸蟲、瘧疾，阿米巴)、瑞氏綜合征等

●腦缺氧缺血:

顱腦傷、心肺驟停、窒息、休克、敗血癥、毒痢呼衰、貧血、CO或氰化物中毒、癲癰持續(xù)狀態(tài)等●顱內(nèi)出血：

顱腦傷、胸腹擠壓傷、產(chǎn)傷、腦血管畸形或動(dòng)脈瘤破裂，血液病(腦型白血病、血友病、血小板減少性紫癜、再障等)，顱內(nèi)血管炎血管破潰等致出血顱內(nèi)高壓的原因●水電解質(zhì)平衡紊亂：

急性低鈉血癥、急性水中毒，腎功能衰竭等●迅速發(fā)展的腦腫瘤（如后顱窩腫瘤）●顱腔狹小:

狹顱畸形,扁平顱底,顱骨腫瘤,廣泛性凹陷性骨折●循環(huán)阻塞：

腦積水、顱內(nèi)靜脈栓塞●高血壓腦?。?/p>

急性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎血管畸形、鉛中毒等顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)與原發(fā)病、HICP發(fā)生速度及病變部位有關(guān)◆劇烈頭痛

＊有時(shí)是顱內(nèi)壓增高的唯一癥狀，因腦膜、腦血管、顱神經(jīng)牽拉及炎癥刺激＊開始為彌散性、陣發(fā)性，晨起加重＊嚴(yán)重時(shí)呈持續(xù)性，撕裂樣疼痛＊嬰兒因前囟膨隆，顱骨縫分開而頭痛不重，表現(xiàn)為不眠，哭吵或尖叫。顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)◆噴射性嘔吐

腦血管或腦干扭曲刺激迷走神經(jīng)或第四腦室底部及延髓的嘔吐中樞缺血缺氧所致，常呈噴射性，很少惡心，與飲食無關(guān)，清晨較重?！粢庾R(shí)障礙并進(jìn)行性加深

因大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及上行激活系統(tǒng)損害所致，表現(xiàn)為躁動(dòng)，狂躁或進(jìn)行性昏迷。顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)

◆體溫調(diào)節(jié)障礙及循環(huán)障礙

由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，肌張力增高大量產(chǎn)熟，以及交感神經(jīng)受損泌汗停止，體表散溫幾乎全停，在短期內(nèi)產(chǎn)生高熱或過高熱。體溫急劇升高時(shí)常伴有面色蒼白，肢端發(fā)涼等循環(huán)障礙及肌張力的改變。

◆呼吸障礙

因腦干軸性移位引起呼吸障礙，如潮式呼吸，中樞性過度呼吸可同時(shí)伴血壓升高，呼吸間斷時(shí)血壓降低顱內(nèi)高壓可致神經(jīng)源性肺水腫，加重呼吸障礙

顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)◆肌張力增高及驚厥

多發(fā)生于昏迷病人，可表現(xiàn)為局限性，全身性或持續(xù)狀態(tài)

＊腦干、基底節(jié)、腦皮質(zhì)和小腦錐體外系受壓，

陣發(fā)性或持續(xù)性去皮層強(qiáng)直或去大腦強(qiáng)直。

＊腦缺氧及/或炎性刺激大腦皮層致抽搐◆骨縫代償性分裂顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)◆血壓升高

40~60%

顱內(nèi)高壓時(shí)腦灌注壓降低，為保證足夠的腦灌注壓，產(chǎn)生延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞的代償性加壓反應(yīng)，收縮壓升高2.67kPa（20mmHg）以上，脈壓增寬?！粞鄄勘憩F(xiàn)

眼球突出，球結(jié)膜水腫，視乳頭水腫，視野縮小，外展神經(jīng)受牽拉或擠壓而出現(xiàn)復(fù)視。瞳孔早期忽大忽小，變化不定，如瞳孔由小變大，對光反應(yīng)消失，表明已發(fā)生腦疝。壓力癥狀關(guān)系曲線100mmHg80mmHg60mmHg40mmHg20mmHg0

51015202530分

123456789小腦幕切跡疝顱中凹的顳葉海馬回鉤疝入小腦幕切跡顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝◆腦干受壓迫變形、移位、扭曲、水腫、出血，生命體征改變，意識(shí)障礙，對側(cè)肢體癱瘓◆動(dòng)眼神經(jīng)受壓出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙，眼瞼下垂◆中腦受壓變形，水腫，出血，大腦導(dǎo)水管阻塞，發(fā)生腦積水和顱內(nèi)高壓◆大腦后動(dòng)脈牽拉移位受壓迫，小靜脈撕裂出血，枕葉缺血出血性梗死和軟化◆脈絡(luò)膜前動(dòng)脈受壓致海馬鉤，蒼白球尾狀核及大腦腳缺血梗死；基底A上端亦有移位。顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)中央性腦疝原因：顱內(nèi)壓普遍性嚴(yán)重增高所致的雙側(cè)腦疝。解剖：整體沿縱軸向下移位，壓迫、牽拉腦干。結(jié)果：腦干缺血，出血、水腫，功能衰竭。表現(xiàn)：間腦受累，首先發(fā)生，無明顯意識(shí)障礙和定位體征，可能僅有行為改變，腦干反射遲鈍，瞳孔縮小反射存在。中腦受損：深度昏迷，雙瞳孔散大，光反射消失，去大腦強(qiáng)直，延腦橋腦受損：軟癱，呼吸心跳停止。YoumansJR;NeurologicalSurgery.4th.Ed.Philadelphia:WBSoundersCompany,1996,491~514.枕骨大孔疝顱內(nèi)高壓綜合征的臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝◆顱后凹的小腦下極（小腦扁桃體）疝入枕骨大孔◆突然發(fā)生呼吸停止而無明顯先兆：早期可無特殊表現(xiàn)或僅有小腦癥狀（椎動(dòng)脈受壓使小腦，腦干缺血），由于延腦呼吸中樞受壓可?！纛i阻：副神經(jīng)刺激發(fā)生保護(hù)性反射假性腦膜刺激征◆幕下占位病變易發(fā)生枕骨大孔疝而不并小腦幕切跡疝幕上病變常先發(fā)生小腦幕切跡疝接著發(fā)生枕骨大孔疝患兒昏迷迅速加深，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，因中樞性呼吸衰竭而產(chǎn)生呼吸驟停。顱內(nèi)高壓綜合征的臨床診斷◆存在產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的原發(fā)疾病◆具有顱內(nèi)高壓的癥狀體征＊成人劇烈頭痛、噴射性嘔吐與視乳頭水腫。

＊小兒常缺乏主訴、嘔吐可無特異性、視乳頭水腫發(fā)生較晚

＊但可有前囟膨隆，骨縫裂開。

＊應(yīng)全面分析，綜合判斷。◆小兒急性腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具備以下主要指標(biāo)一項(xiàng)及次要指標(biāo)兩項(xiàng)即可診斷顱內(nèi)高壓綜合征的臨床診斷

主要指標(biāo)1.呼吸節(jié)律不整：如呼吸暫停，潮式呼吸，下頜運(yùn)動(dòng)等，表明腦于功能衰竭。2.瞳孔大小變化：如一側(cè)瞳孔散大或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。3.視乳頭水腫：急性發(fā)生相對較少，而眼球突出、球結(jié)膜充血、水腫常提示為顱內(nèi)高壓。4.前囟隆起或緊張、顱縫增寬、頭圍增大。5.高血壓：血壓>年齡×0.027十13.3kPa為延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞的代償性加壓反應(yīng)，血壓音調(diào)增強(qiáng),脈壓增寬顱內(nèi)高壓綜合征的臨床診斷

次要指標(biāo)1.昏睡或昏迷。2.驚厥或／和四肢肌張力明顯增高。3.嘔吐：晨起明顯，呈噴射性嘔吐。4.頭痛：嬰幼兒表現(xiàn)為尖叫，煩躁。5.靜脈注射甘露醇1g／kg后癥狀于4小時(shí)內(nèi)血壓明顯下降，癥狀體征改善。

顱內(nèi)壓力測定--確診顱內(nèi)高壓●顱內(nèi)高壓的臨床體征對判斷ICP水平非常不可靠，確定ICP的唯一方法是直接測定?！衲康模涸缙诎l(fā)現(xiàn)和糾正顱內(nèi)高壓，避免發(fā)生腦缺血和腦疝造成的嚴(yán)重繼發(fā)性損害?！駱?biāo)準(zhǔn)的顱內(nèi)壓是指第三腦室內(nèi)的壓力，正常人咳嗽時(shí)顱內(nèi)壓可高達(dá)10~13kPa（80~100mmHg），但很快下降，無不良后果不能診斷顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)●有產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的病因，年長兒及成人>1.96kPa（200mmH2O）1輕度增高:1.47~2.67kPa（150-270mmH2O)中度增高:2.80~5.33kPa（280-540mmH2O)重度增高:>5.33kPa（540mmH2O)?！駤胗變?gt;0.98kPa（100mmH2O)1>1.06~1.33kPa（110-140mmH2O)●新生兒>0.78kPa（80mmH2O）1顱內(nèi)壓力測定方法

腰椎穿刺測壓

●側(cè)臥位時(shí)第三腦室，脊髓終池處于同一平面，故腰穿壓力可用以代表顱內(nèi)壓。●當(dāng)腦脊液循環(huán)通道存在阻塞，患兒掙扎，哭叫時(shí)腰穿測得的壓力不能代表顱內(nèi)壓，用脫水劑后測定壓力不高不能除外顱內(nèi)高壓●顱內(nèi)壓很高時(shí)腰穿后即可發(fā)生腦疝，且腰穿只能一次性測定壓力，不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。顱內(nèi)壓力監(jiān)測方法●連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測診斷顱內(nèi)高壓●硬腦膜外放置Ladd光纖傳感器●硬膜下放置Bolt中空螺栓或?qū)Ч堋衲X實(shí)質(zhì)內(nèi)Camino傳感器（4F）●側(cè)腦室內(nèi)置入導(dǎo)管●非入侵性前囟門測壓●非入侵性視覺延后誘發(fā)電位松果體腫瘤顱內(nèi)高壓的治療原則1.病因治療

如抗感染,糾正休克治療呼吸衰竭、顱內(nèi)疾病去除顱內(nèi)占位性病灶等。2.減少腦血液

過度通氣，加速血液回流降溫止驚、巴比妥療法3.減少腦體積

脫水利尿、激素、腦葉切除4.減少腦脊液

腦室引流、減少腦脊液生成5.增加顱腔容積顱內(nèi)高壓的治療二、一般療法

1.保證靜脈血液回流通暢床頭抬高，病人身體呈30度斜坡臥位頭部保持平直，下頜稍抬起，頸部必須舒展,有利于保持氣道通暢，切忌用枕頭抬高頭頸部,防止頸部屈曲使頸靜脈受壓。2.保護(hù)腦代謝功能●增加腦供氧量維持PaO213.3~20kPa●保持平均動(dòng)脈壓高于平均顱內(nèi)壓6.65kPa以上?！耢o脈輸100~200mg/kg.hr，血糖7.0~9.7mmol/L。顱內(nèi)高壓的治療3.亞低溫療法低溫時(shí)腦代謝率↓，氧耗量↓，對缺氧耐受力↑，抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)釋放，減少Ca++內(nèi)流，保護(hù)腦。腦血管收縮，血流↓，ICP↓。體溫↓1C腦代謝率↓6~7%，ICP↓5.5%，體溫從37C↘31C時(shí)腦代謝率↓40%，到20C時(shí)EEC呈等電線。冬、非各1mg/kgIM（魯，安定或硫噴妥鈉）后冰帽及全身冷濕敷，于2~3h內(nèi)將體溫下降到35~36℃，維持12~24小時(shí)（<1周），危險(xiǎn)期后按0.5C/hr復(fù)溫。低溫可抑制中性粒細(xì)胞功能，增加感染，31C易致VF。頭部降溫，低溫腦保護(hù)儀可減輕全身低溫對心臟，血液系統(tǒng)的抑制作用。顱內(nèi)高壓的治療4.液體療法●液體入量

適當(dāng)限制，輕度脫水，即眼眶稍下陷,口唇粘膜稍干燥,皮膚彈性及血壓正常，尿量1m1/kg.hr以上患兒可伴心力衰竭，腦疝或嚴(yán)重脫水及尿量增多等情況，液體人量范圍極大，可達(dá)32~220ml/kg.d，應(yīng)視原發(fā)病因和臨床情況而慎重選擇采取邊脫邊補(bǔ)，快脫慢補(bǔ)或慢脫慢補(bǔ)。顱內(nèi)高壓的治療4.液體療法●液體種類：

使用機(jī)械過度通氣和脫水劑，顱內(nèi)高壓病兒可發(fā)生呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒，低鉀血癥應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充堿性液體，補(bǔ)堿要嚴(yán)，補(bǔ)鉀要寬，以保持電解質(zhì)平衡。低分子右旋糖酐每次10ml／kg可疏通微循環(huán)，防治高凝狀態(tài)。血漿10ml/kg，白蛋白0.5~1.0g/kg可提高血漿膠滲壓，促進(jìn)腦組織脫水，血液稀釋，降低血粘度。5．避免一切導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素●咳嗽、氣管內(nèi)吸引及嘔吐均可致ICP增高。硫賁妥鈉1~2mg/kg或利多卡因1~2mg/kg靜脈注入，并過度通氣1~3分鐘后再進(jìn)行拍背吸痰?！窨刂企@厥，必要時(shí)使用肌肉松弛劑，如潘龍0.1mg/kg。●體溫超過38.6C時(shí)用藥物或物理降溫，避免寒顫●避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物擴(kuò)張腦血管：氯胺酮，硝普鈉，硝酸甘油等血腦屏障破壞時(shí)異丙基腎上腺素，腎上腺素多巴胺亦可擴(kuò)張腦血管，增加顱內(nèi)壓。三、呼吸支持和過度通氣

1.機(jī)制：CO2

自由通過BBB，影響腦與csfpHPaCO2↓→直接興奮腦血管平滑肌和興奮周圍化學(xué)感受器→腦血管收縮→腦血流↓→腦內(nèi)靜脈血液回流加速→腦血容積↓→腦毛細(xì)血管壓↓→,通透性↓→滲出↓→減少腦脊液生成↓。呼鹼還可對抗腦組織代酸,恢復(fù)腦主動(dòng)調(diào)節(jié)功能,增強(qiáng)地米作用，改善腦灌流及腦缺氧，降低ICP。PaCO2在20~100mmHg時(shí)與CBF呈線性關(guān)系,即PaCO2↓1mmHg/CBF↓4%(2ml/100gBT),CV↓0.049ml/100gBT,ICP下降5%。7.5’便可降ICP,30’最強(qiáng),維持2-3小時(shí)。呼吸支持和過度通氣2.適應(yīng)癥

●各種類型腦水腫,缺氧,高碳酸血癥和代謝障礙所致的腦血流增多等引起的急性顱內(nèi)高壓和腦疝早期,●對顱腦外傷,顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒撃[,腫瘤及血腫等開顱手術(shù)的患兒和中樞性呼吸衰竭的病兒應(yīng)及早采用此法。呼吸支持和過度通氣3.方法●氣管內(nèi)插管：箭毒LD0.5~0.7mg/kg，MD0.1~0.4mg/kg或潘龍0.1mg/kg充分給氧?！襁^度通氣：低壓2.0~2.5/0.5kPa,快頻,消除呼吸使PaCO2下降到3.33kPa,1小時(shí)后減慢頻率,使PaCO2上升到4.66kPa水平,保持PaO212~20kPa(90~150mmHg)?！癖O(jiān)測ICP：增高時(shí)插入過度通氣,使PaCO2短時(shí)保持3.33kPa水平，降低ICP。疾病恢復(fù)后撤離呼吸機(jī),拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。呼吸支持和過度通氣4.評(píng)價(jià)●優(yōu)點(diǎn)：見效快,可避免脫水劑所致的暫時(shí)性腦血流量增多,亦不會(huì)導(dǎo)致和加重顱內(nèi)出血●是緊急降低顱內(nèi)壓的最好方法，較激素，利尿劑，高滲性脫水劑及巴比妥療法為優(yōu)?！馪aCO2﹤18mmHg時(shí)腦血管痙攣致腦缺血、缺氧,PaCO2應(yīng)保持在3.33-4kPa,●腦自身調(diào)節(jié)功能異常時(shí)過度通氣無效：ICP過高腦血管麻痹過重、過久,或CBF少,MAP高時(shí)腦血管對PaCO2反應(yīng)性降低?！駪?yīng)早期進(jìn)行。ColesJP,MinhasPS,FryerTD,etal.EffectofHyperventilationonCerebralBloodFlowinTraumaticHeadInjury:ClinicalRelevanceandMonitoringCorrelates.CriticalCareMed.2002,30:1950-1959.PaCO2從36±1降到29±1mmHgICP從19.5±1.4明顯地降到16.5±1.2mmHgCPP從77±2明顯地增加到82±2mmHgCBF總從31±1降到23±1ml/100g.minSjvO2從72±12%降到60±2%AVDO2從3.7±0.2降到5.6±0.3ml/Dl低灌流腦容積從22顯著性增加到51ml高灌流腦容積從23顯著性降低到1ml

ICP、CPP，但總CBF低灌流腦組織容積，提示在腦損傷部位可能的潛在腦缺血四、脫水劑●腦毛細(xì)血管間隙約8?，●體循環(huán)毛細(xì)血管間隙約65?●水分子直徑為4?，●血漿膠體滲透壓約22mmHg●滲透性脫水劑由于不透過血腦屏障，在BBB兩邊形成滲透壓梯度差使腦組織脫水降低顱內(nèi)壓●30％尿素，25％山梨醇，50％GS，3%NaCl脫水劑20％甘露醇●

藥代動(dòng)力學(xué)：分子量182，二室模型，中央室為血漿，-t1/22.12.67min，-t1/271.1527.02Vd穩(wěn)態(tài)時(shí)與細(xì)胞外液量相同，不透過血腦屏障90%經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，7~10%肝內(nèi)代謝●對血容量影響：早期循環(huán)負(fù)荷重，后血容量不足組織間液進(jìn)入血循環(huán)血濃度血容量部分進(jìn)入組織間液細(xì)胞外液量●對血容量影響取決于：總量、輸注速度和

腎臟排泄，動(dòng)物試驗(yàn)：

＊90min輸入100g血容量無變化

＊10~20min輸入100g血容量上升27.2%

＊10~20min輸入125g血容量上升41.8%

＊15min輸入100g血容量上升43%

＊1g/kg輸入10min血容量上升12.2ml/kg輸完30min后，尿量增加，血容量恢復(fù)致基線水平。除去休克和自身調(diào)節(jié)外血容量凈增3.6ml/kg●對心血管系統(tǒng)影響●早期

前負(fù)荷，CVP，PWP全血容量反射性血管擴(kuò)張CO直接擴(kuò)張小動(dòng)脈SVR后負(fù)荷●后期：大劑量長時(shí)間應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎

低血容量、CVP，PWPCOSVR、PVR●心冠狀動(dòng)脈阻力，血流增加

Willerson各類心臟病37.75g，冠狀血管血流由758增加到11416ml/min.100g心肌。增加冠狀動(dòng)脈血流，清除心肌細(xì)胞再灌注水腫搶救缺血缺氧的心肌細(xì)胞，對已壞死的心肌無效。對腦的影響●“甘”不易透過血腦屏障，在血腦屏障兩邊形成滲透壓梯度差，使正常和受損水腫腦組織脫水，降ICP。Donato甘使腦水分減少2.1%，ICP先于腦脫水Albright等CT掃描病灶區(qū)密度，腦含水Miller用MRI和腦含水量測定均證明腦含水量下降●Muizelzzr發(fā)現(xiàn)“甘”用后Hct下降，血粘度降低，認(rèn)為是血液稀釋，腦血流加速而降低顱內(nèi)壓●Hartwell等“甘”改變RBC變形力（Deformability）改善組織供氧，反射性腦血管收縮，CBV，ICP

●Rosner等“甘”減少CSF產(chǎn)量，抑制重吸收降低ICP?！瘛案省庇糜谡CP后，早期發(fā)生超射（overshoot）對嚴(yán)重腦挫裂傷血腦屏障破壞者“甘”易漏出應(yīng)小心。臨床應(yīng)用●Wise和Chart與1962年首先用于臨床，是目前：應(yīng)用最廣、療效最好、副作用較少的滲透性脫水劑●8g可帶出水分100ml?！耢o脈輸入數(shù)分鐘生效，30’最強(qiáng)，維持3~6小時(shí)?！裼昧浚?.5~1g/kg，q4~6h，腦疝時(shí)2.0g/kg，30分鐘內(nèi)均勻輸入。有人發(fā)現(xiàn)1.5g/kg脫水最滿意。而0.25g/kg持續(xù)輸入血滲壓10mmol/kg，一樣有效●注意事項(xiàng)＊保持血滲320mmol/kg,避免嚴(yán)重細(xì)胞內(nèi)脫水，高滲昏迷.＊注意輸注速度，避免心衰、頭疼、\眩暈等＊防止電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)生68.8%，低鈣80%，低鈉加重腦水腫和低血容量休克，腎功能衰竭。＊嬰幼兒應(yīng)防止顱內(nèi)出血。＊透過損傷的血腦屏障，潴留在腦脊液和腦組織間的濃度增高，對長時(shí)間應(yīng)用甘露醇的患兒，撤藥時(shí)先減劑量，后減次數(shù)，防止突然停藥時(shí)發(fā)生顱內(nèi)壓反跳＊5~6次后應(yīng)與其他降顱壓藥物交替使用脫水劑10％甘油果糖（5%果糖，NS）●特點(diǎn)：分子量92，不透過BBB，產(chǎn)生腦脫水是脂肪的組成成分，能被甘油激酶分解為磷酸丙糖最后分解為葡萄糖丙酮酸或乳酸，完全代謝產(chǎn)熱4.32卡/克80~90%代謝產(chǎn)熱，10-20%經(jīng)腎臟排除，果糖供能。雖可緩慢透過血腦屏障，但可被腦代謝，無腦水腫反跳電解質(zhì)紊亂發(fā)生少，并可口服。靜脈30’生效，維持時(shí)間短，口服后60分鐘發(fā)揮作用●劑量：0.25~1.0g／kg，輸2h(4ml/kg.hr)，6~8h?！窀弊饔茫簢I吐，腹瀉，頭痛，眩暈，血尿。血濃度﹥1.6mmol/L經(jīng)腎臟排出可致電解質(zhì)紊亂利尿劑（速尿）●提高血漿滲透壓使腦組織脫水,減少腦內(nèi)鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn),抑制鈉氯進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),減輕神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。減少腦脊液生成,可使腦脊液生成減少40~70%,阻止c-AMP對主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的催化作用，利尿，增加血漿滲透壓從，而降低顱內(nèi)壓。靜注數(shù)分鐘利尿降顱壓2h最強(qiáng),維持2~6h,無反跳?！襁m應(yīng)癥：顱內(nèi)高壓合并血腦屏障損害,肺水腫,血容量過多,心臟病及電解質(zhì)紊亂者?！裼昧浚?~5mg/kg，首次1mg/kg,繼后0.5mg/kg.hr持續(xù)使用6小時(shí)收到良好效果白蛋白●半衰期14天，1克白蛋白可提高血容量18ml有人用白蛋白后神經(jīng)癥狀改善，腰穿壓力下降。速尿與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有顯著的腦組織脫水降顱壓作用，又保持了正常血漿粘滯度和血容量，是較好的治療方法。●大劑量速尿（5mg/kg）與甘露醇合用能產(chǎn)生協(xié)同作用，延長甘露醇作用時(shí)間，減少甘露醇用量、次數(shù)及防止反跳，在顱內(nèi)高壓伴肺水腫和水鈉潴留時(shí)可采用先利尿，再脫水，后補(bǔ)液的原則。腎上腺皮質(zhì)激素●增加機(jī)體應(yīng)激能力，提高腦組織對缺氧的耐受性●降低腦毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥滲出，改善腦順應(yīng)性；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體，防止酸性水解酶在細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散，能減輕和減緩腦水腫；●抑制氧自由基產(chǎn)生和花生四烯酸釋放抗氧化；●減少CSF的生成和加快吸收；增加尿量；●保持細(xì)胞內(nèi)外正常離子分布，減輕腦水腫，改善腦循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。作用較甘露醇慢，但作用持久，無反跳，是較安全有效的抗腦水腫藥物。●以前認(rèn)為抗血管源性腦水腫最好，對間質(zhì)性腦水腫作用不定，對細(xì)胞毒性腦水腫有效。腎上腺皮質(zhì)激素●激素中首選地塞米松：12~24小時(shí)發(fā)揮作用，3~5天最強(qiáng)，6~9日后消失，小劑量效果差。宜大劑量沖擊療法：0.5~1mg/kg·次，q6h2~4次后減量至0.1~0.5mg/kg·次，2~4次/d3~7日減半停藥，不超過10~12天?！駳浠嫉乃勺饔幂^地米弱，但作用較快?！窦谆鶑?qiáng)的松龍t1/2為2.4小時(shí)，15-30mg/kg.天首次5mg/kg，6hr后5mg/kg，繼后1mg/kgq6h，第三天開始0.5mg/kg×3天●激素可致低血鉀，感染擴(kuò)散和精神癥狀●增加胃蛋白酶及胃酸分泌，減少胃粘液分泌，易致胃、十二指腸出血、應(yīng)與抗酸劑合用。其它治療方法●地戈辛抑制脈洛膜鈉-鉀泵ATP酶，減少csf生成（66％~78％）。用快速毛地黃化量法。

●低分子右旋糖酐能降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。

●部分腦組織切除及顳肌下減壓。

●二甲亞砜（DMSO）10%DSMO1g/kg，

●納洛酮●緩激肽抑制劑（Aprotinin），自由基清除劑（AVS）r-OH丁酸鈉和消炎痛血管擴(kuò)張劑●血管擴(kuò)張劑654-2，東莨菪堿可抑制M及α受體，解除腦血管痙攣，加快腦血流，改善腦循環(huán)；減少腦毛細(xì)血管滲出；興奮呼吸中樞；抑制大腦皮質(zhì)，止驚；解除紅細(xì)胞聚集；降低c-AMP●適用于腦水腫伴呼吸衰竭●與國外的腦血管收縮降低顱內(nèi)壓理論有很大分歧?！駯|莨菪堿劑量0.03~0.04mg/kg，15分鐘重復(fù)，好轉(zhuǎn)后1~2小時(shí)重復(fù)使用?！?54-2用量為1~3mg/kg，15分鐘一次，病情好轉(zhuǎn)后2~4小時(shí)一次，維持24小時(shí)。巴比妥昏迷療法-絕望中的絕望療法●收縮腦血管，減少腦血流，抑制腦脊液生成，抑制腦電活動(dòng)降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦細(xì)胞對低灌流和缺血后再灌注損傷的耐受力?！窠档投拘灾虚g代謝產(chǎn)物，抑制氧自由基的釋放，穩(wěn)定細(xì)胞膜，增加Na-k-ATP酶活性，加強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)、外鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，防止細(xì)胞損傷●抑制兒茶酚胺所致的高代謝，減少酸中毒。

●1~2分鐘起作用，無反跳，不發(fā)生顱內(nèi)出血適用于顱腦外傷和瑞氏綜合征●不良作用呼吸抑制，低體溫，心臟收縮無力，周圍血管擴(kuò)張和低血壓，腎功能衰竭。巴比妥昏迷療法-絕望中的絕望療法用法：硫噴妥鈉1.5~3mg/kg靜脈推入戊巴比妥負(fù)荷劑量5~7mg/kg，維持劑量72小時(shí)1~3mg/kg.h血濃度保持20~40mg/L血濃度超過40mg/L時(shí)應(yīng)用升壓藥物維持MAP60mmHg以上血濃度超過50mg/L時(shí)EEG常呈等電線，降顱壓效果并不增加。近年來已不推薦使用。小結(jié)●顱內(nèi)高壓小兒常見危重癥之一●主要原因是腦水腫顱內(nèi)高壓又可加重腦水腫，形成惡性循環(huán)?！衽R床表現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，不同程度昏迷，生命體征改變，呼吸不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)致腦血流中斷或腦疝形成，壓迫腦干致呼吸心跳停止。●顱內(nèi)壓增高程度與預(yù)后關(guān)系密切，故應(yīng)采取各種措施降低顱壓，保持正常腦灌注壓謝謝！第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來一些變動(dòng)。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng)，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的，但是無論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因?yàn)樽髡吡龅牟煌?，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅?，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時(shí)行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項(xiàng)考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對

事實(shí)的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實(shí)地測繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶ā４穑篲_______________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點(diǎn)？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語言個(gè)性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí)，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會(huì)到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時(shí)，他會(huì)到我們身旁來，好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時(shí)候，我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的。”他還分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時(shí)說：“他所到達(dá)的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r(shí)也說：“盡管你時(shí)常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時(shí)時(shí)發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯(cuò)的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個(gè)明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng)，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始。——突然，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個(gè)不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨(dú)，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時(shí)天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中，作者多處引用貝多芬