新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與費(fèi)用控制_第1頁(yè)
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新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與費(fèi)用控制省合作辦王兵新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要組成部分,直接關(guān)系到合作醫(yī)療基金的運(yùn)行效益和安全,對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鞏固和持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心,是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用,提高服務(wù)質(zhì)量和水平?!c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療的關(guān)系——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的目的和意義——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為管理一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合作醫(yī)療的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和發(fā)展的根本目的,就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需方和供方,兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中相輔相成,相互促進(jìn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展;而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的完善和管理的規(guī)范,又為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行提供了基本保證。

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立,為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的發(fā)展機(jī)遇。

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)要適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展。(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展。二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的目的和意義從維護(hù)和促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展的角度看,加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,主要有四個(gè)方面的意義:(一)促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)技術(shù)規(guī)范的落實(shí),提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平,有效維護(hù)農(nóng)民的健康。(二)規(guī)范和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為,合理診斷、合理治療,降低醫(yī)療服務(wù)成本,減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);(三)有效控制醫(yī)療費(fèi)用,減輕合作醫(yī)療基金支出壓力,最大、最好的發(fā)揮合作醫(yī)療基金的社會(huì)效益,真正使參合農(nóng)民得到受益,實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的宗旨。(四)促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)制度協(xié)調(diào)一致,實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)民滿意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意、政府滿意,推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)管理主要是準(zhǔn)入資格的確認(rèn)和管理??茖W(xué)合理的確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民群眾享受到質(zhì)量?jī)?yōu)良、價(jià)格合理、方便實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù),保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行安全,保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)發(fā)展的重要條件。(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本原則1、方便農(nóng)民就診原則。2、技術(shù)等級(jí)結(jié)構(gòu)合理原則。

3、機(jī)構(gòu)屬性平等原則。

4、動(dòng)態(tài)管理原則。

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本標(biāo)準(zhǔn)1、具備合法的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可法》。2、獲得與醫(yī)院工作相關(guān)的專項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)許可證和醫(yī)院專項(xiàng)業(yè)務(wù)許可證(合格證)。3、具備與同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能結(jié)構(gòu)、技術(shù)隊(duì)伍及醫(yī)療設(shè)備配置。4、經(jīng)營(yíng)狀況良好。5、醫(yī)院規(guī)章制度健全,業(yè)務(wù)管理規(guī)范。6、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度好。7、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)較好。8、愿意成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策、制度、規(guī)定。(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定程序1、發(fā)布公告??h市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)發(fā)布麟選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公告,明確相關(guān)的條件、責(zé)任、義務(wù)、申報(bào)方式和時(shí)限等。2、自愿申報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)公告要求自愿提出申請(qǐng)報(bào)告。3、組織評(píng)估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)組織相關(guān)人員按照規(guī)定的基本標(biāo)準(zhǔn),對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,作出評(píng)估結(jié)論。4、文件確認(rèn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)估結(jié)論進(jìn)行研究,確定準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5、簽署協(xié)議。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與準(zhǔn)入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議書(責(zé)任書),明確工作關(guān)系和承擔(dān)的責(zé)任、義務(wù)。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為管理(一)常見不規(guī)范行為的表現(xiàn)形式——醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范——醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范——其他行為的不規(guī)范1、醫(yī)療服務(wù)診療行為的不規(guī)范(1)藥品使用不合理、不規(guī)范:如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對(duì)癥、使用無明確療效的藥物、用藥過度、用藥不足、基本藥物目錄外用藥等;(2)沒有或不遵循診療規(guī)范和常規(guī),不遵循技術(shù)操作規(guī)程;(3)不合理化驗(yàn)與儀器檢查:大量化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、濫用大型儀器檢查等;(4)病歷書寫、管理不規(guī)范:混亂、涂改,參合與非參合沒有分開存放等;(5)不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn),隨意放寬入院指征或故意延長(zhǎng)住院天數(shù);(6)提高復(fù)診率和重復(fù)住院率。

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為的不規(guī)范(1)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi),不嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策:如本來服務(wù)項(xiàng)目已含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用,一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然違規(guī)另行收費(fèi);(2)亂計(jì)費(fèi)、升級(jí)收費(fèi):如有的多次使用的耗材卻按一次性使用高收費(fèi),有的將低級(jí)別護(hù)理按高級(jí)別護(hù)理收費(fèi);(3)自立項(xiàng)目收費(fèi):如有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)置國(guó)家有關(guān)價(jià)格政策于不顧,自立項(xiàng)目,擴(kuò)大收費(fèi);(4)無醫(yī)囑計(jì)費(fèi):醫(yī)囑中沒有記錄,卻向病人提供服務(wù)并收費(fèi),甚至沒有提供服務(wù)就收費(fèi)。

3、其他行為的不規(guī)范(1)利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品;(2)醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證、不登記診治或順從參合人員不合理需求;(3)虛掛住院病人,造假病歷,與患者串通記空帳套取基金;(4)不按轉(zhuǎn)診規(guī)定隨意轉(zhuǎn)診。

上述不規(guī)范行為發(fā)生的動(dòng)機(jī)有主觀故意和客觀無知兩種情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金有來源于農(nóng)民的,也有來源于集體和國(guó)家的,與城市的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度類似,也涉及到第三方付費(fèi)的問題,因此,就意味著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追逐利益故意作為的空間增大,如通過提高復(fù)診率、重復(fù)住院率,大處方、亂檢查,增加特殊用藥、特殊檢查等,以增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入,獲取較多收益,這是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主觀故意。

同時(shí),新型農(nóng)村合作醫(yī)療涉及到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村級(jí),這些機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)、村級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),由于其技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施、管理能力等都較低,因此其體現(xiàn)在診療技術(shù)和環(huán)節(jié)、用藥、服務(wù)過程等方面的不規(guī)范行為則屬客觀無知。

不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為導(dǎo)致的直接結(jié)果:一是合作醫(yī)療基金大量流失,致使基金使用低效率;二是參合農(nóng)民得不到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù),不能真正受益,從而影響參加合作醫(yī)療的積極性,動(dòng)搖農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。

(二)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)行為不規(guī)范的主要原因:1、國(guó)家財(cái)政投入不足。2、資源、技術(shù)和管理水平限制。3、就醫(yī)者支付費(fèi)用的來源結(jié)構(gòu)不合理。4、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付方式的局限性。5、就醫(yī)群體的經(jīng)濟(jì)水平影響。6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新型合作醫(yī)療認(rèn)識(shí)有偏差。(三)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和費(fèi)用控制的策略加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的直接目地,是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用和基金支出,提高基金運(yùn)行效益,真正讓農(nóng)民受益。從新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)運(yùn)行的情況看,基金支出費(fèi)用的三分之二以上流向縣(市)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心衛(wèi)生院,因此,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和費(fèi)用控制的重點(diǎn),應(yīng)是合作醫(yī)療實(shí)施縣(市)的縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心衛(wèi)生院。

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的原則:(1)制度管理與機(jī)制激勵(lì)相結(jié)合。在制度管理方面主要是從制度建設(shè)入手,通過確立目標(biāo)、明確職責(zé)、建章立制、設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、制訂診療規(guī)范和操作規(guī)程、規(guī)定基本用藥目錄等措施來規(guī)范服務(wù)行為。機(jī)制激勵(lì)一方面是引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,采用建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制,容許病人在本縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自由擇醫(yī)等方法,形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格上的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì);另一方面,是合理調(diào)配對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支付的方式,用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)來激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律。(2)素質(zhì)教育和法律約束相結(jié)合。通過不斷加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn),使他們充分認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目地、意義和政策,熟悉和掌握相關(guān)工作規(guī)范和操作規(guī)程,主動(dòng)杜絕發(fā)生在診療環(huán)節(jié)和審核環(huán)節(jié)上的不規(guī)范行為。同時(shí),充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān)法規(guī)及合同制管理等法律手段來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。(3)日常信息化管理與現(xiàn)場(chǎng)督查相結(jié)合。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行過程中,既要結(jié)合信息化管理系統(tǒng)的建立,借助現(xiàn)代化手段對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和費(fèi)用控制進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),又要經(jīng)常對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督查,確保新型合作醫(yī)療政策的落實(shí)。(4)行政管理和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府行為,合作醫(yī)療的推行和管理需要各級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)政府職能部門切實(shí)發(fā)揮職能管理作用。同時(shí),還需要建立完善的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,充分發(fā)揮社會(huì)各界的監(jiān)督作用,共同促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)費(fèi)用控制意識(shí)。

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主要內(nèi)容(1)是否有規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為相關(guān)的管理制度、管理規(guī)章以及激勵(lì)和懲罰措施。(2)是否有參合農(nóng)民就醫(yī)情況的專項(xiàng)管理要求。如資格審查、業(yè)務(wù)量及業(yè)務(wù)收入信息統(tǒng)計(jì)、處方、病歷、轉(zhuǎn)診、檢查、用藥等。(3)用藥是否規(guī)范、合理。如有無重復(fù)用藥、不科學(xué)配任用藥、是否用藥過度或用藥不足、有無基本藥物目錄外用藥、特殊用藥、串換藥品、大處方等。(4)檢查、收費(fèi)是否合理。如有無濫檢查、重復(fù)檢查、不經(jīng)審批特殊檢查、亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)。

(5)復(fù)診率、重復(fù)住院率在合作醫(yī)療開展前后或與非參合農(nóng)民比較是否有提高。(6)基本用藥目錄、診療規(guī)范是否得到落實(shí),基本藥物目錄外用藥比例、基本診療程序、診療行為和方法是否正確。(7)藥品價(jià)格、診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行是否符合規(guī)定價(jià)格政策;(8)醫(yī)療文書管理是否符合要求。如病歷書寫是否規(guī)范,主訴、癥狀與治療措施是否統(tǒng)一,病歷、處方是否按參合與非參合病人分開存檔。(9)日均住院床日費(fèi)用、次均住院費(fèi)用平均處方額、人次均門診費(fèi)用、平均住院天數(shù)、業(yè)務(wù)收入等在合作醫(yī)療開展前后或與上年相比是否有顯著增長(zhǎng)。3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的措施(1)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)和動(dòng)態(tài)管理。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入和定期、不定期的考核審查機(jī)制,對(duì)已取得定點(diǎn)資格但發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu),要給予告誡整改、處罰或取消定點(diǎn)資格。(2)實(shí)行合同管理。合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議,明確其責(zé)、權(quán)、利,尤其明確涉及合作醫(yī)療的服務(wù)范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、價(jià)格、費(fèi)用控制指標(biāo)、違約責(zé)任和責(zé)任處理。同時(shí),要協(xié)議明確患者對(duì)基本藥物目錄外用藥、自費(fèi)項(xiàng)目、特殊檢查、特殊治療和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的知情權(quán),并在實(shí)踐中落實(shí)告知認(rèn)可制。運(yùn)用合同管理可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量。

(3)合理組合支付方式。支付方式是醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞健T谛滦秃献麽t(yī)療實(shí)施中,支付方式的合理組合是控制費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要方法,可將按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭預(yù)付、總額預(yù)付、混合支付等支付方式針對(duì)不同的服務(wù)、不同的病種和不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行有機(jī)組合,制衡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同環(huán)節(jié)的服務(wù)行為,控制費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

(4)建立健全相關(guān)制度。通過建章立制、確立目標(biāo)、明確職責(zé)、設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、制訂診療規(guī)范、操作規(guī)程、獎(jiǎng)罰措施等來實(shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)行為的目的。具體來講,包括制定住院費(fèi)用一日清單制、基本藥物目錄,并規(guī)定目錄外用藥費(fèi)用比例;制定基本診療項(xiàng)目、規(guī)范;規(guī)定目錄外用藥、特殊用藥、特殊檢查、轉(zhuǎn)診等事前告知同意和審批;實(shí)行藥品集中采購(gòu)、配送制;建立舉報(bào)投訴、基金籌集和補(bǔ)償使用三級(jí)公示、基金定期審計(jì)、考核獎(jiǎng)懲、補(bǔ)償審核審批、藥品和診治價(jià)格以及業(yè)務(wù)收入公開等制度。這樣可使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到事前有章可循、心中有數(shù),從而自覺調(diào)整、規(guī)范自身行為。(5)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)的人員進(jìn)行培訓(xùn),如對(duì)負(fù)責(zé)登記、驗(yàn)證、結(jié)算、核銷、審核、統(tǒng)計(jì)及信息管理的人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn),提高素質(zhì),減少不規(guī)范行為的發(fā)生。(6)改革藥品流通方式??刹捎盟幤芳姓袠?biāo)采購(gòu)、集中配送、建立機(jī)構(gòu)大藥房等方式,實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)由分散到集中的轉(zhuǎn)變,利用規(guī)模效應(yīng)降低藥品購(gòu)入成本,減少中間環(huán)節(jié),有效遏制藥品購(gòu)銷中的不正之風(fēng),降低藥品價(jià)格,保證藥品質(zhì)量和用藥安全。(7)建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)和信息公布制度。定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,如醫(yī)療費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例(藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、治療費(fèi)用、自費(fèi)比例等)、次均住院費(fèi)用和床日費(fèi)用水平、次均住院費(fèi)用和床日費(fèi)用增長(zhǎng)情況、住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年收入增長(zhǎng)情況等??筛鶕?jù)實(shí)際限制醫(yī)療總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用和床日費(fèi)用的增長(zhǎng)幅度。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用信息公布制度,對(duì)住院費(fèi)用超過同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的機(jī)構(gòu)予以預(yù)警告誡,對(duì)多次或嚴(yán)重超過平均醫(yī)藥費(fèi)用水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行專項(xiàng)檢查、通報(bào)和整改。(8)加強(qiáng)審核監(jiān)督。審核監(jiān)督主要有即時(shí)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)督查、年終考核三種形式。即時(shí)監(jiān)測(cè)隨著信息化管理的逐步建立,可通過網(wǎng)上查詢完成,主要了解和監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參合人員住院業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、出院費(fèi)用、藥品和檢查治療價(jià)格、藥品銷售總額等情況?,F(xiàn)場(chǎng)督查主要是合作醫(yī)療管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理人員定期或不定期深入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療規(guī)范、基本藥物目錄以及其它與合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度的遵守和執(zhí)行情況;抽查處方檢查合理用藥、大處方情況;抽查病歷檢查出入院診斷符合率、依據(jù)病情實(shí)施檢查、治療、用藥的必要性和合理性;了解合作醫(yī)療經(jīng)辦人員的工作態(tài)度、政策水平、業(yè)務(wù)熟練程度及工作流程;走訪住院病人了解醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、對(duì)服務(wù)的滿意程度以及對(duì)醫(yī)院治療和收費(fèi)的知情情況;調(diào)查特殊用藥、目錄外用藥、特殊檢查是否征得了病人同意,是否嚴(yán)格執(zhí)行了住院費(fèi)用一日清單制,有無藥品和診療價(jià)格違反物價(jià)政策等。

為確保審核監(jiān)督情況的真實(shí)性,可采用事前、事中和事后審核相結(jié)合;床頭病人審核與住院報(bào)告制度相結(jié)合;病歷、醫(yī)囑抽查核對(duì);重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)調(diào)查;費(fèi)用支付復(fù)核驗(yàn)收;特殊項(xiàng)目費(fèi)用撥付審批;網(wǎng)上審核、電話審核、現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合等多種方式。年終考核主要是組織對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度的門診、住院、檢查、用藥、收費(fèi)、管理等總體情況進(jìn)行檢查,結(jié)合即時(shí)監(jiān)測(cè)和平?,F(xiàn)場(chǎng)督查的情況綜合評(píng)議??己嗽u(píng)議的結(jié)果要與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付、支付方式調(diào)整及獎(jiǎng)懲制度的落實(shí)掛鉤。4、合理用藥與合理檢查。在實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中,藥費(fèi)和檢查費(fèi)占了合作醫(yī)療基金總支出的70%以上。如何更好的合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi),是保障合作醫(yī)療基金安全,保證合作醫(yī)療基金使用效能的核心環(huán)節(jié),也是取信于民、真正讓農(nóng)民受益,建立合作醫(yī)療長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵和基礎(chǔ)。(1)不合理用藥的危害與原因分析不合理用藥可以造成健康方面、經(jīng)濟(jì)方面、倫理道德方面和社會(huì)方面的廣泛危害。健康方面的危害:據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)資料顯示,世界上有1/7的人不是死于自然衰老和疾病,而是死于不合理用藥。在患者中有近1/3的人是死于不合理用藥而非疾病本身。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū),抗生素、激素、維生素及注射輸液的不合理使用十分普遍。不合理用藥造成健康危害的主要表現(xiàn),一是可導(dǎo)致治療失敗;二是引發(fā)藥物不良反應(yīng);三是引起藥源性疾病。經(jīng)濟(jì)方面的危害:造成社會(huì)有限藥物資源及其它醫(yī)療資源的過度消耗和浪費(fèi);造成醫(yī)療費(fèi)用的上漲和廣大農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加;造成合作醫(yī)療基金的過度支出,降低了合作醫(yī)療基金的社會(huì)效益。倫理道德方面的危害:一些藥物反應(yīng)對(duì)病人的心理產(chǎn)生不良影響,如麻醉藥品使用不當(dāng)成癮,使人心理扭曲,喪失人格。社會(huì)方面的危害:不合理用藥通過對(duì)病人身體健康的損害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加,給病人的生活和家庭帶來不幸,破壞了家庭的幸福安寧,極大地加重了社會(huì)負(fù)擔(dān),甚至造成了社會(huì)不安定。如懷孕期婦女服用過沙利度胺(反應(yīng)停)造成的短肢畸形兒(海豹肢畸形),其中僥幸存活下來的,由于喪失生活自理能力和工作能力,終身要依靠家庭和社會(huì)力量的幫助,成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥行為的主要原因:一是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。由于醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制的不健全,以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益的主要來源,在醫(yī)患雙方醫(yī)療消費(fèi)權(quán)益和信息不對(duì)稱的情況下,開好藥、開貴藥、大處方是利益追逐的必然選擇。二是監(jiān)督管理工作相對(duì)薄弱,有關(guān)控制不合理用藥的政策、法規(guī)和制度不健全,相關(guān)監(jiān)管部門和機(jī)構(gòu)的職責(zé)不落實(shí),用藥行為監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的機(jī)制不完善。三是臨床用藥人員素質(zhì)相對(duì)低下,缺乏合理用藥必備的知識(shí)和指導(dǎo),盲目用藥。四是其它主觀因素,如病人求醫(yī)心切,多科就診,造成重復(fù)用藥、誤用藥;醫(yī)生對(duì)療效急于求成,不顧后果大劑量用藥、聯(lián)合用藥;醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購(gòu)入量大,在臨近失效期時(shí)對(duì)積壓藥品突擊使用。

(2)合理用藥的措施合理用藥涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)等多門學(xué)科,它的主要目的是實(shí)現(xiàn)用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。從管理學(xué)的角度來講,醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的主要措施包括:①嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和政策。嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理辦法》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《醫(yī)療藥劑管理辦法》等法律法規(guī),是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品管理、確保藥品質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)合理用藥的重要保障。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際制定規(guī)范用藥行為的具體措施,相關(guān)監(jiān)管部門和機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)職責(zé),強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為的干預(yù)。②制定和實(shí)施基本藥物目錄制定和實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄,是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為,促進(jìn)臨床藥物使用安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì),保障合作醫(yī)療基金支出效益和基金安全的重要手段。制定的基本藥物目錄,應(yīng)是同類藥物中在療效、不良反應(yīng)、價(jià)格、質(zhì)量、穩(wěn)定性、使用方便和可獲得性等方面綜合比較最佳或有代表性的藥品,是在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下治療某種疾病的首選藥物。合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)在督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物目錄的同時(shí),還須考慮制定相應(yīng)配套的藥物使用管理辦法,如次均處方費(fèi)用限制、次均處方藥物種數(shù)限制、非基本藥物使用的臨床指征等。③建立用藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況建立經(jīng)?;谋O(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制,能夠有效的制約不規(guī)范的用藥行為,促進(jìn)臨床合理用藥。首先要建立用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。在實(shí)際工作中,有助于監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題的指標(biāo)主要有:——有無基本藥物目錄;——處方藥物使用非專利名的比例;——處方使用抗生素的比例;——處方使用針劑的比例;——每百種處方藥中基本藥物比例;——平均處方費(fèi)用;——抗生素占全部藥費(fèi)的比例;——針劑占全部藥費(fèi)的比例;——目錄外用藥費(fèi)用占全部藥費(fèi)的比例;——藥品占整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的比例;——病因、對(duì)癥、預(yù)防并發(fā)癥等用藥符合治療指導(dǎo)原則的病歷數(shù)(%);——病人離開醫(yī)院后,對(duì)全部醫(yī)療服務(wù)總體滿意率(%);——并用≥2種抗菌素的病例數(shù)(%);——用藥醫(yī)囑完整率(%);——用藥記錄完整率(%);——醫(yī)囑用藥兌現(xiàn)率(%);——經(jīng)適當(dāng)?shù)募?xì)菌培養(yǎng)而使用靜注抗生素的百分率。常見的用藥監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)方法有處方評(píng)價(jià)和病歷審核兩種:處方評(píng)價(jià)分兩個(gè)方面,一是對(duì)單個(gè)處方合理用藥的評(píng)價(jià),可以對(duì)照不合理用藥的常見形式和規(guī)定的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行,從中發(fā)現(xiàn)不合理用藥問題;二是對(duì)處方進(jìn)行抽樣分析,可按處方號(hào)抽取一定時(shí)間(月或年)、一定數(shù)量(100或30張)的處方,進(jìn)行合理用藥的定量分析評(píng)價(jià)。病歷審核也是合理用藥評(píng)價(jià)的常用方法,可參考處方評(píng)價(jià)的基本思路進(jìn)行。

④積極開展培訓(xùn)和教育。組織對(duì)臨床用藥相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)政策法規(guī)、用藥知識(shí)及合理用藥方法的培訓(xùn),可以促進(jìn)臨床用藥規(guī)范,改善醫(yī)師處方不良行為。在積極開展相關(guān)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)的同時(shí),還要注意加強(qiáng)對(duì)公眾合理用藥的教育。(3)不合理檢查的危害和原因不合理檢查的直接表現(xiàn)是檢查結(jié)果陰性率的上升或居高不下,它給社會(huì)造成的主要危害是衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲和給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí),大多數(shù)的檢查手段都會(huì)給病人帶來一定痛苦,甚至損害健康。據(jù)統(tǒng)計(jì),2000年以前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查費(fèi)用只占總收入的8%左右,近年來該指標(biāo)已超過10%,其中二級(jí)以上醫(yī)院由于CT、核磁共振等昂貴檢查項(xiàng)目的過度使用,已使檢查費(fèi)用占到總收入的15%以上。不合理檢查存在的原因與不合理用藥比較,既有相似之處,也有特有的原因。一是經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)。二是不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏銜接。三是醫(yī)療技術(shù)水平有限。(4)合理檢查的措施合理檢查的基本原則:一是必要性。首先必須明確診斷項(xiàng)目是否臨床必需,還要分析檢查項(xiàng)目對(duì)診斷疾病的敏感性和特異性。二是安全性。有些檢查存在危險(xiǎn)性,可能帶來痛苦、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等。應(yīng)結(jié)合病人身體狀況,選擇合適的檢查項(xiàng)目。三是經(jīng)濟(jì)性。在滿足必要性和安全性的前提下,盡可能選擇費(fèi)用低的檢查項(xiàng)目。①加強(qiáng)監(jiān)督管理。衛(wèi)生行政部門和合作醫(yī)療監(jiān)管部門要制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范、基本服務(wù)項(xiàng)目及合理檢查相關(guān)的規(guī)章制度,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查實(shí)施經(jīng)?;谋O(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。常用的不合理監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有:檢查費(fèi)用占就診病人的費(fèi)用比例、檢查費(fèi)用占醫(yī)院收入的比例、檢查項(xiàng)目的陽(yáng)性率或陰性率。②加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)。一方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生病歷采集、物理診斷技術(shù)以及臨床思維能力的培訓(xùn),另一方面加強(qiáng)對(duì)臨床輔助檢查的操作方法、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)以及不同檢查的相互關(guān)系等知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn),提高檢查的質(zhì)量和效果。③加強(qiáng)職業(yè)道德教育。第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生,副教授。博不精,專不透。名雖揚(yáng),實(shí)不夠。高不成,低不就。癱偏‘左’,派曾‘右’。面微圓,皮欠厚。妻已亡,并無后。喪猶新,病照舊。六十六,非不壽。八寶山,漸相湊。計(jì)平生,謚曰陋。身與名,一起臭?!举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”,名利淡薄,人生灑脫,真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類文本都有其鮮明的文體特征,傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面:人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中,對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多,對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中,真實(shí)性是傳記的第一特征,寫作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄,它具有文學(xué)性,它通過作者的選擇、剪輯、組接,傾注了愛憎的情感;它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn),以達(dá)到傳神的目的??键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征?一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí),作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例,來表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn),有

較強(qiáng)的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件,也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過抓時(shí)間詞語,可以迅速理清文章脈絡(luò),

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的,

與主題特別密切的材料,是主要內(nèi)容,則需濃墨重彩地渲染,

要詳細(xì)寫;與主題關(guān)系不很密切的材料,是次要內(nèi)容,則輕

描淡寫,甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容:開篇點(diǎn)題,渲染氣氛,奠定基調(diào),表明情感。結(jié)構(gòu):總領(lǐng)下文,統(tǒng)攝全篇;與下文某處文字呼應(yīng),為下文做鋪墊或埋下伏筆;與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容:如果比較短,它的作用一般是總結(jié)上文,照應(yīng)下文;如果比較長(zhǎng),它的作用一般是擴(kuò)展思路,豐富內(nèi)涵,具體展示,深化主題。結(jié)構(gòu):過渡,承上啟下,為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容:點(diǎn)明中心,深化主題,畫龍點(diǎn)睛,升華感情、卒章顯志,啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu):照應(yīng)開頭;呼應(yīng)前文;使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念,激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨,表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭,使文章內(nèi)涵豐富,意蘊(yùn)深刻,增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱,語言或幽默調(diào)侃或自然親切;他傳采用第三人稱,語言或樸實(shí)自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等,整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式,往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來加強(qiáng)語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn),就能從語言的表達(dá)效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字,完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭,早年生活艱苦,所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師,23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間,我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師,從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授,他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜,總想來一些變動(dòng)。用近年的說法,這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧,一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始,出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課,其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好,韓柳文學(xué)也不妨,但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢?在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里,出現(xiàn)的怪事不少,可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān),這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖?!端膸?kù)全書總目》有傳記類,指出《晏子春秋》為傳之祖,《孔子三朝記》為記之祖,這是三百年前的看法,現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖,這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見法,對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià),常常需要通讀全書多卷,才能得其大略??墒窃趥饔浳膶W(xué)里,一個(gè)傳主只有一本書,必須在這本書里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢?也不盡然。古代文人的這類作品,主要是對(duì)于死者的歌頌,對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品,畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外,是不是還有值得提出的呢?有的,這便是所謂別傳。別傳的名稱,可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史,因此稱為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些,也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動(dòng),沒有那些阿諛奉承之辭,而且是信筆直書,對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷,都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢?當(dāng)然可以,而且有此必要。但是不能沒有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了,但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn),而且他的那部大作,所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫,因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作,英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位,但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心,其人也并不能代表英國(guó)的一般人物,所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢?應(yīng)當(dāng)說是可以,由于作者著墨無多,處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神??墒侵袊?guó)文人相傳的做法,正是走的一樣的道路,所以無論近代人怎么推崇這部作品,總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過一些,也讀過法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論,是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢?不算,在自己沒有動(dòng)手創(chuàng)作之前,就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右,中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn),我只身獨(dú)處,住在四川樂山的郊區(qū),每周得進(jìn)城到學(xué)校上課,生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了,妻室兒女,一家八口,正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本,自己也寫出一本來。我寫誰呢?我考慮了好久,最后決定寫明代的張居正。第一,因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來,為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二,因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵,終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點(diǎn)的,但是無論他有多大的缺點(diǎn),他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人,本是性質(zhì)類似的著述,除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同,因而有必要的區(qū)別以外,原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里,常會(huì)發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?,自敘曰敘,這種分別的觀念,是一種原有的觀念,所以傳敘文學(xué),包括敘、傳在內(nèi),絲毫不感覺牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者,一身正氣,因此他所選擇的傳主對(duì)象,差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí),拯救危亡,尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳,本文有什么特點(diǎn)?請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答:________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時(shí),要在閱讀的基礎(chǔ)上,了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳,突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷,介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾,將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來,尤其是為張居正寫傳原因的解說,結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況,更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面,語言平易自然,穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開韓柳文呢?”“我寫誰呢?”等口語,語言平白如話,就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷,主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程;②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融,呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷;③行文平易自然,穿插使用口語,就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí),也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí),不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上,而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮:一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮,看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來怎樣的好處;二是從閱讀者這個(gè)方面考慮,看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案,悟技巧,不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用?請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之:城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因;②寫出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注,使傳主形象更加豐滿;③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性;④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分,2點(diǎn)給3分,3點(diǎn)給5分,4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例,為何還要例舉“委曲求全”?請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說服力,進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默,肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫,形成對(duì)比,以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí),一絲不茍。(每點(diǎn)2分,意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E:本文擷取謝希德人生的若干片斷,描寫她熱愛祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡,表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解,涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng),3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體,它的表達(dá)技巧比較接近于小說和散文,可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征,需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面??键c(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果):思路清晰,結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性,使文章產(chǎn)生懸念,更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用,這一段主要寫了……放到開頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化,避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上:①(如果是引述他人的話,或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實(shí)性,使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對(duì)比)通過對(duì)比,襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上:①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘,使行文起伏多變,使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng),補(bǔ)充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整,更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的,只表現(xiàn)其偉大的一面,而不展現(xiàn)其普通的一面,人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫好,就要寫其普通的一面,因?yàn)樽x者是普通的公民,他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺得真實(shí)親切,易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等,讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品,讀者更渴望了解一些花絮。因此,一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié),可以這樣:①思維趨向:寫人物的細(xì)節(jié)=細(xì)節(jié)內(nèi)容+獨(dú)特形象+表現(xiàn)主題+讀者心理。②答題方式:通過描寫……細(xì)節(jié),……刻畫出一個(gè)……形象,突出……(主題思想),給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié),可以這樣:①思維趨向:場(chǎng)面細(xì)節(jié)=細(xì)節(jié)內(nèi)容+讀者感受+表現(xiàn)主題。②答題方式:通過對(duì)……的描寫,傳神地寫出在場(chǎng)人……的心情,烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛,使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中,產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上:對(duì)主題表達(dá)起畫龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋,也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上:①用在開頭,起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用,并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá);②用在文章

的結(jié)尾,一般是為了加深對(duì)所寫人物的認(rèn)識(shí),深化文章的主

題思想,凸顯所寫人物的品格意義,起畫龍點(diǎn)睛的作用;③用在文章的中間,起承上啟下的作用,使事與事之間緊密

地連接起來,使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物,從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等。可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量,可以塑造豐滿的傳主形象,突出傳主的精神面貌,起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用,增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物,內(nèi)容情節(jié)就不完整,就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中,他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖,豐富文章內(nèi)容,增強(qiáng)文章內(nèi)涵,增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面,深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體,比如整個(gè)民族的某種品質(zhì),光憑傳主一個(gè)人無法全面地展現(xiàn),就必須拓展,傳主再加上其他的人、事、物,點(diǎn)面結(jié)合,就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩;讓人產(chǎn)生豐富的想象,發(fā)人深省,耐人尋味;等等。直接引用大量原始材料,可以更好地突出人物的特點(diǎn),揭示人物的精神面貌,對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中,引用主要包括以下幾個(gè)方面:引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性,更好地突出人物的特點(diǎn),揭示人物的精神面貌,對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神,使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性,使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn),也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信,也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字,完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐:“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午,一場(chǎng)大雨過后,正陽(yáng)門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑,正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門箭樓北望,長(zhǎng)安街車水馬龍,它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街,一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個(gè)記者:“你知道改造北京舊城,使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰?”“梁思成?”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的,卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野,梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是,從1915年起,北京已開始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè),正陽(yáng)門箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街,都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是,1925年,25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成,收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營(yíng)造法式》一書,興趣大增,由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年,梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社,在那里撰寫了《中國(guó)建筑史》,成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人,正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開拓者與奠基人,沒有他,就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物,我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份,還不知要推遲多少年?!敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是,“由于歷史原因,他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社,將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英:東北大學(xué)建筑系主任梁思成,中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨,著名建筑師楊廷寶、趙深,史學(xué)家陳垣,地質(zhì)學(xué)家李四光,考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈,動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社,直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐:“人力、物力、財(cái)力,這些都是研究工作所必不可少的條件,能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來,是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力,做了今天需要整個(gè)研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示,截至1937年,營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組,因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法,為撰寫中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐,中國(guó)的古建筑研究,又會(huì)是怎樣的圖景?如今,斯人已逝,營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨,將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織,屋宇間卻依舊透著落寞,此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居,住著數(shù)十戶人家,雜亂之中,依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》,有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962),曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?!?.文章多處提到梁思成,這對(duì)寫朱啟鈐有什么作用?請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答:______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析,寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐,讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述,或直接或間接地寫出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析:第③段,文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成,間接說明朱啟鈐不為人所熟知,點(diǎn)明題意,引出下文。第⑤段,梁思成因《營(yíng)造法式》一書而走上中國(guó)古代建筑研究之路,加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社,在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位;而《營(yíng)造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐,這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn),照應(yīng)題目。第⑥段,點(diǎn)明如果沒有朱啟鈐,就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物,直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?!?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨?請(qǐng)談?wù)勀愕目捶?。答:________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開篇寫雨是為了引出人物,結(jié)尾寫雨是為了營(yíng)造落寞氛圍,首尾照應(yīng),使文章渾然一體,有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽(yáng)門箭樓的修繕,引出朱啟鈐1915年就開始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或:現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況,照應(yīng)文題,引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng),結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽(yáng)門箭樓的修繕,結(jié)尾寫營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂,兩者通過“雨”聯(lián)系在一起,撫今追昔,深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度:使人物形象更豐滿,突出傳主的精神面貌,增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度:豐富文章內(nèi)容,增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度:照應(yīng)標(biāo)題,設(shè)置懸念,埋下伏筆,對(duì)比映襯,總結(jié)上文,深化主旨,彰顯品格。4.讀者角度:有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響,提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板:特點(diǎn)+作用①+作用②+作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案,悟技巧,不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng):文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景,營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍,表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化,并非“肅殺悲涼”,表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng),2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法,并具體說明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他,辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù),手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路,有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論,辯論的技巧出眾,辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩,請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字:“排版,校對(duì)同志請(qǐng)注意,文內(nèi)所有‘你’字,一律不準(zhǔn)改為‘妳’,否則要負(fù)法律責(zé)任。”趙樹理在一個(gè)尋常字眼的使用上,不盲從,并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào),凸顯趙樹理較真、堅(jiān)持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同,兩只手出拳,左右開弓,一會(huì)兒用左手,一會(huì)兒用右手。趙樹理不循常規(guī),以出其不意的方式劃拳,別具一格,意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情,以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文:《貝多芬:握住命運(yùn)的咽喉》以本為本,知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性,為寫命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感,直接體現(xiàn)人物精神,使文章具有真實(shí)感。引用傳主書信直接展示傳主精神,增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格,使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度,深化作品的主題,使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫:陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無比崇敬,表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳,文章的語言有什么特點(diǎn)?請(qǐng)舉例說明?!睹珴蓶|:憶往昔,崢嶸歲月稠》答:_______________________________________________【提示】本文語言樸實(shí),用詞巧妙,富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家,毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中,把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中,使文章語言形象、生動(dòng)而幽默。如:①“我的不滿增加起來了,辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?!狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神,而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下,雙方互相提出要求,以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開始采取一定的策略,與父親交換條件,來達(dá)到自己的目的,從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處?《毛澤東:憶往昔,崢嶸歲月稠》答:______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信;自傳貼近人物心靈,字里行間流露著自然、親切與真實(shí),傳主在回憶中敘述飽含情感,易打動(dòng)人,拉近了讀者與文章的距離;語言個(gè)性色彩更濃厚,所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多,試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫,并說說它們的作用?!渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答:______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié):①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié);②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié);③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié);④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié);⑤關(guān)于趕場(chǎng)集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫,把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動(dòng)形象地展示出來,使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時(shí),可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會(huì)生活對(duì)作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響,體會(huì)到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎(jiǎng)及其在頒獎(jiǎng)儀式上的演講寫起?《楊振寧:合璧中西科學(xué)文化的驕子》答:______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會(huì)獲此大獎(jiǎng)的心理;②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪,點(diǎn)出了楊振寧獲獎(jiǎng)的原因;③緊緊扣住題目“楊振寧:合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字,完成1~2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中,大風(fēng)雪中,一聲響雷中,1827年3月26日,貝多芬咽了最后一口氣,一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬!多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但,貝多芬遠(yuǎn)不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對(duì)于一般受苦而奮斗的人,他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對(duì)世界的劫難感到憂傷時(shí),他會(huì)到我們身旁來,好似坐在一個(gè)穿著喪服的母親旁邊,一言不發(fā),在琴上唱著他隱忍的悲歌,安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭(zhēng)到疲憊的辰光,到這意志與信仰的海洋中浸潤(rùn)一下,將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈(zèng)我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言:“當(dāng)我有所克服的時(shí)候,我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說:“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?!彼€分贈(zèng)我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下,竟感染了自然的深邃的力。申德勒說:“貝多芬教了我大自然的學(xué)問,在這方面的研究,他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令,而是自然的基本威力。”格里爾巴策對(duì)貝多芬欽佩之中含有懼意,在提及他時(shí)說:“他所到達(dá)的那種境界,藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時(shí)也說:“盡管你時(shí)常聽到它,它對(duì)你始終有一股不變的威力,有如自然界的現(xiàn)象,雖然時(shí)時(shí)發(fā)生,總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆:“他抓住了大自然的精神?!薄@是不錯(cuò)的:貝多芬是自然界的一股力;一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下,便產(chǎn)生了荷馬史詩(shī)般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個(gè)明凈如水的早晨,僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng),但在靜止的空氣中,已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后,突然之間巨大的陰影卷過,悲壯的雷吼,充滿著聲響的、可怖的靜默,一陣復(fù)一陣的狂風(fēng),有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂,悲哀永遠(yuǎn)保存著一縷希望。但自1810年后,心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想,也看來似水氣一般在升華:忽而四散,忽而凝聚,它們的又凄涼又古怪的騷動(dòng),罩住了心;往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后,完全消失了,淹沒了,直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn),即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言:“噢,人生多美,但我是永遠(yuǎn)受著毒害……”黃昏來臨,雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云,飽蓄著閃電,把黑夜染成烏黑,夾帶著大風(fēng)雨,那是《第九交響樂》的開始?!蝗?,當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際,黑暗裂了縫,夜在天空被趕走,由于意志之力,白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場(chǎng)勝利相比,波拿巴的哪一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng),奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽(yáng)光?曾經(jīng)達(dá)到這種超人的努力的光榮?曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋?一個(gè)不幸的人,貧窮,殘廢,孤獨(dú),由痛苦造成的人,世界不給他歡樂,他用他的苦難來鑄成歡樂,好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》,傅雷譯,譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時(shí)天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié),有何作用?請(qǐng)分別說明。答:_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時(shí)天氣惡劣,象征貝多芬一生遭受的苦難(或:渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識(shí)的人也對(duì)他無比崇敬,表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評(píng)傳中,作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評(píng)語,簡(jiǎn)要分析這樣引用的作用。答:______________________________________________答案①引用傳主的原話,直接展示傳主的精神,增強(qiáng)了感染力,也為作者的評(píng)述提供了依據(jù)。②引用他人的話,使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面、客觀、真實(shí)可信,也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評(píng)述相結(jié)合,有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價(jià)值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動(dòng)藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動(dòng)藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺,-苯乙胺由三部分組成:苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有:腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有:間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林)。1152023/7/243.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強(qiáng)、弱及時(shí)間長(zhǎng)、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強(qiáng),維持時(shí)間短,易被COMT滅活;非兒茶酚胺藥物作用弱,維持時(shí)間長(zhǎng),不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后,不被MAO滅活,作用時(shí)間長(zhǎng),易被神經(jīng)末梢攝取,并促進(jìn)遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO:?jiǎn)伟费趸?162023/7/245.胺基上的氫被不同基團(tuán)取代后,藥物對(duì)、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后,為腎上腺素,對(duì)1受體有活性。H原子被異丙基取代后,為異丙腎上腺素,對(duì)1、2受體有活性,對(duì)受體無活性。117受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥,受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥2023/7/24二、分類1182023/7/24

受體激動(dòng)藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收,在堿性腸液中易破壞;不宜皮下及肌肉注射;也不宜靜脈注射,一般采用靜脈滴注給藥。1192023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制:對(duì)受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用對(duì)1受體激動(dòng)作用較弱對(duì)2受體無作用激動(dòng)突觸前膜2受體,負(fù)反饋抑制NA的釋放。1202023/7/241.血管激動(dòng)血管1受體,使血管收縮,主要是小動(dòng)脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強(qiáng)度順序:皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1212023/7/24冠狀血管舒張,血流量增加:(1)心臟興奮,心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加,腺苷具有很強(qiáng)的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后,代謝加速,局部組織O2分壓降低,心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高,提高了冠脈灌注壓力。(3)激動(dòng)突觸前膜2受體。1222023/7/242.心臟激動(dòng)心臟1受體,心肌收縮力加強(qiáng),心率加快,傳導(dǎo)加快,心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟,收縮壓升高,血管收縮不明顯,舒張壓不變,脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高,脈壓差變小。1232023/7/24[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓,如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1242023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機(jī)制:1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取,進(jìn)入囊泡,置換囊泡中的NA,促進(jìn)NA釋放。1252023/7/24作用特點(diǎn):1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱,因不被MAO滅活,故升壓作用持久。為NA的代用品,用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱,不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,因收縮血管作用較弱,可肌注,不引起局部組織缺血壞死。1262023/7/244.對(duì)腎血管無明顯收縮作用,不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性,因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少,效應(yīng)也逐漸減弱。1272023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素,新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機(jī)制與間羥胺相似,不易被MAO滅活,與NA比較,升血壓作用弱而持久,可用于抗休克治療。靜脈點(diǎn)滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1282023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,升壓時(shí)通過迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴(kuò)瞳,為快速短效擴(kuò)瞳藥,常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體,使瞳孔擴(kuò)大。比阿托品作用弱,不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。129

腎上腺素

(adrenaline,AD;epinephrine)腎上腺髓質(zhì):Ad85%,NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動(dòng)藥1302023/7/24[體內(nèi)過程]AD口服吸收很少,口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢,維持1h;肌肉注射吸收較快,維持10~30min。0.25~0.5mg/次,皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射:0.25~0.5mg/次,生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注:0.5~1mg/次1312023/7/24[藥理作用]作用機(jī)制:激動(dòng)1受體和1、2受體,對(duì)受體激動(dòng)作用強(qiáng)度相等。1.心臟激動(dòng)1受體,心臟興奮性增加,心收縮力加強(qiáng),傳導(dǎo)加快,心率加快,心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時(shí),可出現(xiàn)心律失常,甚至心室顫動(dòng)。1322023/7/242.血管激動(dòng)1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動(dòng)2受體:骨骼肌和肝血管擴(kuò)張。激動(dòng)2受體冠狀血管擴(kuò)張腺苷作用血壓升高,提高灌注壓1332023/7/243.血壓小劑量AD:收縮壓升高:心臟興奮,心輸出量增加。舒張壓不變或下降,脈壓差變大:這是因?yàn)楣趋兰⊙軘U(kuò)張,抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD:收縮壓、舒張壓升高,脈壓差變小,這是因?yàn)槠つw粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴(kuò)張。

1342023/7/244.支氣管激動(dòng)支氣管平滑肌2受體,使支氣管擴(kuò)張,并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)。激動(dòng)支氣管平滑肌1受體,粘膜血管收縮,通透性降低,消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高:激動(dòng)、

受體,促進(jìn)糖原分解;降低外周組織對(duì)葡萄糖的攝??;抑制胰島釋放。1352023/7/24[臨床應(yīng)用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射(三聯(lián)針:NA+AD+ISO)2.過敏性休克:AD首選過敏性休克:血壓下降,支氣管收縮,粘膜水腫,過敏介質(zhì)釋放,呼吸困難。AD:激動(dòng)激動(dòng)1、1受體,血壓升高。激動(dòng)激動(dòng)2受體,支氣管擴(kuò)張,抑制過敏介質(zhì)釋放,呼吸困難改善。1362023/7/243.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的:收縮血管,減少局麻藥吸收,延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間,減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1372023/7/24[不良反應(yīng)]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常,心室顫動(dòng)。禁用于心、腦血管疾病患者,糖尿病及甲亢患者。1382023/7/24

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿,現(xiàn)已人工合成。作用機(jī)制:1.直接作用:激動(dòng)1、2、1、2受體。2.間接作用:促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放NA。1392023/7/24作用特點(diǎn)(與Ad比較):1.化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,口服有效。2.對(duì)心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久(維持3~6h)。3.易通過血腦屏障,中樞興奮作用明顯,表現(xiàn)為精神興奮,不安和失眠。4.快速耐受性,與受體飽和及遞質(zhì)耗竭有關(guān)。1402023/7/24[臨床應(yīng)用]1.防治輕度支氣管哮喘,對(duì)重癥急性發(fā)作明顯無效。2.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞,0.5~1%溶液滴鼻。3.防治低血壓狀態(tài)4.緩解蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫的皮膚粘膜癥狀。1412023/7/24

多巴胺(dopamine,DA)DA為NA的前體物,藥用為人工合成品。[體內(nèi)過程]1.DA口服易在腸和肝中破壞,口服無效。2.靜脈滴注給藥,在體內(nèi)易被MAO和COMT所滅活,作用時(shí)間短。3.DA不易通過血腦屏障,外周給藥無中樞作用。1422023/7/24[藥理作用]:與計(jì)量有關(guān)作用機(jī)制:激動(dòng)1、1及DA受體1.激動(dòng)1受體,皮膚、粘膜血管收縮,血壓升高,其作用比NA弱,也不引起局部組織缺血壞死。2.激動(dòng)1受體,心收縮力增強(qiáng),心輸出量增加,對(duì)心率影響較小,與AD、ISO比不引起心率失常。1432023/7/243.激動(dòng)DA受體(1)腎、腸系膜及冠狀血管擴(kuò)張,由于DA激動(dòng)D1受體而激活腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加而引起血管擴(kuò)張。腎血管擴(kuò)張,血流量增加,腎小球?yàn)V過增加,尿量增加,腎功能改善。(2)激動(dòng)腎小管D1受體,排Na+利尿。1442023/7/24[臨床應(yīng)用]1.治療各種休克,是理想的抗休克藥。因作用時(shí)間短,需靜脈連續(xù)滴注給藥,開始滴注速度為2~5ug/kg/min。用藥前必需補(bǔ)足血容量。2.可用于急性腎功能衰竭及心功能不全。145

異丙腎上腺素(isoprenaline,ISO)藥用為人工合成品[體內(nèi)過程]1.口服吸收無效,口服后在腸粘膜與硫酸基結(jié)合而失活。2.氣霧劑吸入給藥,吸收較快。3.舌下給藥,舌下靜脈叢吸收。2023/7/24受體受體激動(dòng)藥1462023/7/244.靜脈滴注給藥,因不被MAO所代謝,作用時(shí)間較長(zhǎng)。[藥理作用]作用機(jī)制:激動(dòng)激動(dòng)受體,對(duì)1、2受體無選擇性,強(qiáng)度相等;對(duì)受體無作用。1.心臟激動(dòng)1受體,其作用比NA、AD強(qiáng)。1472023/7/242.血管激動(dòng)骨骼肌血管2受體,血管擴(kuò)張;冠狀血管擴(kuò)張,血流量增加。3.血壓興奮心臟,收縮壓升高;骨骼肌血管,舒張壓下降,總體反應(yīng)為血壓下降。4.激動(dòng)支氣管平滑肌2受體,支氣管舒張;抑制過敏介質(zhì)釋放。1482023/7/24[臨床應(yīng)用]1.支氣管哮喘,用于控制

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