有機(jī)磷中毒護(hù)理查房

有機(jī)磷中毒護(hù)理查房第1頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹患者***，男73歲,農(nóng)民，已婚，以“阿維-三唑磷、滅鼠藥中毒半小時(shí)”收入我科。2月9日于10點(diǎn)被家人發(fā)現(xiàn)自服“阿維-三唑磷、滅鼠藥中毒半小時(shí)”。10:26由“120”轉(zhuǎn)入，昏迷、流涎，全身大汗，四肢濕冷，測(cè)脈搏90次/分，脈搏氧82%，雙側(cè)瞳孔1.5mm，對(duì)光反應(yīng)均靈敏。入院后立即清水洗胃，予遵醫(yī)囑予禁食、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道，予解毒(阿托品,解磷定）,護(hù)胃、保肝、利尿、能量等治療，予溫水擦拭全身，更換干凈衣褲。7/24/2023第2頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病史介紹2月9日10:30遵醫(yī)囑予清水洗胃，洗至無(wú)色無(wú)味，澄清為止，脈搏氧75%，輔助呼吸，胃腸減壓。2月10日病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，撤機(jī)保留氣管插管，給予氣管插管內(nèi)吸氧，次日拔除氣管插管。2月13日11：00患者再次出現(xiàn)呼吸困難，脈搏氧75%，再次給予氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。2月14日病情危重轉(zhuǎn)ICU，2月15日08時(shí)呼吸恢復(fù)良好，上午停用呼吸機(jī)，給予氣管插管內(nèi)吸氧。2月16日上午10點(diǎn)轉(zhuǎn)急診科。12點(diǎn)拔除氣管插管，患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，流質(zhì)飲食，保留導(dǎo)尿。2月18日患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停病危、心電監(jiān)護(hù)、停胃腸減壓并拔出胃管，停禁食改流質(zhì)?；颊咿D(zhuǎn)急診病區(qū)治療。2月23日患者出院。7/24/2023第3頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查02-09急查膽堿酯酶1068.9u/L，02-10膽堿酯酶73u/L02-12膽堿酯酶215.9u/L02-14膽堿酯酶357.3u/L02-16：膽堿酯酶724.9u/L，血?dú)夥治鯬H值7.560，二氧化碳分壓37.0mmHg,02-18復(fù)查膽堿酯酶1408u/L.

7/24/2023第4頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情介紹患者***，男，73歲，因自服“阿維-三唑磷滅鼠藥中毒半小時(shí)”，入院于10:26，入院時(shí)神志不清，喚之無(wú)反應(yīng)，口吐白沫，全身出汗，雙瞳孔2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇紫紺，流涎，兩肺大量濕羅音，四肢濕冷，測(cè)T:36.0℃P：90次/分R：27次/分，BP：125/92mmHg脈搏氧75%，立即予“清水洗胃，洗至澄清無(wú)味，拔管，保持頭偏向一側(cè)。給予清水擦洗全身皮膚及毛發(fā)，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、阿托品、碘解磷定”等搶救治療,予胃腸減壓，呼吸機(jī)輔助呼吸。7/24/2023第5頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問(wèn)題02.09

11:00意識(shí)障礙與有機(jī)磷中毒、缺氧導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。02.09

11:00清理呼吸道無(wú)效與有機(jī)磷中毒、分泌物增多、意識(shí)障礙有關(guān)02.1008:00體液不足：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致嚴(yán)重嘔吐、腹瀉有關(guān)02.09

11:00通氣功能障礙與有機(jī)磷中毒、使用呼吸機(jī)有關(guān)02.09

11:00有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙，應(yīng)用阿托品有關(guān)。02.1008:00便秘與禁食、臥床有關(guān)02.0914:00引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)02.09

11:00潛在并發(fā)癥：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)02.09

11:00焦慮、恐懼7/24/2023第6頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.09

11:00清理呼吸道無(wú)效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物增多有關(guān)

目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢措施：(1)將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物及痰液，避免誤吸，如吸痰等護(hù)理操作。(2)保持室內(nèi)舒適潔凈的環(huán)境，室溫維持在18-20℃濕度維持60-80%

(3)反復(fù)予阿托品靜脈推注，抑制腺體分泌。

(4)定時(shí)協(xié)助翻身、拍背。

(5)遵醫(yī)囑予抗感染治療。02.1008:00評(píng)價(jià)：能夠有效的幫助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

7/24/2023第7頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.0911:00體液不足：與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重嘔吐

禁食有關(guān)目標(biāo)：能夠維持水電解質(zhì)平衡。措施：⑴監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。⑵遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液,每日2000ml以上。⑶準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，觀察皮膚彈性。根據(jù)病人病情可先予溫冷流質(zhì)飲食，如無(wú)惡心、嘔吐，再予半流，直至普食。鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入。（4）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無(wú)異味，減少惡心刺激02.1608:00評(píng)價(jià):患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。7/24/2023第8頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.09

11:00通氣功能障礙與有機(jī)磷中毒、使用呼吸機(jī)有關(guān)

目標(biāo)：密切觀察患者呼吸情況，保證安全措施：通氣功能障礙的護(hù)理措施：1.呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)病情和血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)有關(guān)參數(shù)，2.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量及Spo2監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)：02.1608:00患者呼吸機(jī)期間未發(fā)生異常7/24/2023第9頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

02.0911:00有受傷的可能：與患者煩躁有關(guān)

目標(biāo)：密切觀察患者煩躁情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)，保證安全措施：(1)評(píng)估患者煩躁的程度與相關(guān)因素，做好安全護(hù)理(2)使用保護(hù)床檔，床尾掛“防墜床”標(biāo)識(shí)。(3)遵醫(yī)囑予以約束帶保護(hù)約束四肢，并注意約束帶的使用事項(xiàng)，松緊適宜，每?jī)尚r(shí)放松一次，并向家屬解釋說(shuō)明，以取得理解與配合。(4)必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。02.2208:00評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生墜床、受傷等現(xiàn)象7/24/2023第10頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.09

11:00有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、臥床有關(guān)目標(biāo)：保持患者皮膚完整措施：1、每2h翻身扣背;

2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑，大小便后及時(shí)清理墊單，清洗會(huì)陰部，必要時(shí)涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;

3、正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。2月18日評(píng)價(jià)：病人皮膚完整無(wú)破損7/24/2023第11頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.0911:00引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)

目標(biāo)：病人胃腸減壓期間能維持有效引流。措施：(1)向病人及家屬解釋胃腸減壓的意義及注意事項(xiàng)，取得配合，

煩躁時(shí)適當(dāng)約束，以防躁動(dòng)拔出胃腸減壓管。(2)檢查負(fù)壓引流袋是否通暢，有無(wú)漏氣。(3)妥善固定引流管，防止滑脫扭曲受壓。(4)每日更換負(fù)壓引流袋，更換引流袋注意防止引流液逆流。

(5)保持引流管通暢,觀察引流液色量性狀。(6)每日口腔護(hù)理1-2次，注意有無(wú)口腔炎癥及感染現(xiàn)象。,

02.1409:30評(píng)價(jià):患者胃腸減壓期間能維持有效引流。

7/24/2023第12頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.09

11:10潛在并發(fā)癥：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)目標(biāo)：住院期間，嚴(yán)密觀察病情，防止中毒后反跳、遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病病、中間綜合癥等潛在并發(fā)癥發(fā)生。措施：嚴(yán)密觀察病人的生命體征，觀察神志瞳孔的變化，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。發(fā)現(xiàn)以下情況及時(shí)做好配合搶救的工作。（1）若病人感覺(jué)趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，提示發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。（2）若病人抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕中間綜合征。（3）若病人在數(shù)日至一周內(nèi)突然發(fā)生昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，應(yīng)考慮是否發(fā)生中毒后反跳。及時(shí)了解全血膽堿脂酶化驗(yàn)結(jié)果，及動(dòng)脈血氧分壓變化，記出入量及做好病情記錄。02.2308:00評(píng)價(jià)：患者住院期間為發(fā)生潛在并發(fā)癥。7/24/2023第13頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月02.1108:30恐懼、焦慮目標(biāo)：消除患者心理障礙，積極配合治療。措施(1)了解中毒的具體原因，認(rèn)真做好患者和家屬的思想工作，做好心理疏導(dǎo)，耐心開(kāi)導(dǎo)啟發(fā)，使患者消除自殺念頭，樹(shù)立生活信心積極配合治療。

(2)向患者家屬說(shuō)明藥物治療同時(shí)可能引起的副作用，使其配合。

(3)患者治療期間，病房?jī)?nèi)各種機(jī)器及自身病情危重而使氛圍緊張使其產(chǎn)生烈的復(fù)雜恐懼心理，解釋治療的重要性，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡可能創(chuàng)造舒適環(huán)境，保證其充分休息。

(4)講解治療成功的案例，樹(shù)立信心，從而增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴感，穩(wěn)定情緒，配合治療。

(5)主動(dòng)關(guān)心病人，耐心回答病人及家屬的問(wèn)題。

(7)留一家屬24小時(shí)陪伴身邊，提供情感支持。02.1708:16評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，積極配合治療。患者心理狀況可，無(wú)焦慮及恐懼。7/24/2023第14頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者2月16日由ICU轉(zhuǎn)入我科室，下邊請(qǐng)責(zé)任護(hù)士***對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查體及病情交接7/24/2023第15頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者***，男，73歲,于2月16日上午10點(diǎn)從ICU轉(zhuǎn)入急診治療，腕帶核對(duì)無(wú)誤。查體：T:36.9℃P：72次/分R：18次/分，BP：130/72mmHg，神志清，精神一般，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，氣管插管在位暢，導(dǎo)管尖端至門齒距離22cm。靜脈輸液暢，穿刺處皮膚無(wú)紅腫無(wú)滲液。保留導(dǎo)尿在位通暢，皮膚干燥完整。16日12：30給予氣管插管拔除，給面罩氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呱资竟缺D(zhuǎn)氨酶394U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶401U/L，總蛋白40.9g/L，白蛋白26.6g/L?？容^多白粘痰，聲音嘶啞，咽部不適，咽后壁見(jiàn)出血斑，輕度紅腫。哌拉西林他唑巴坦納、維可萊等藥物對(duì)癥治療，給予人血白蛋白靜脈輸入。7/24/2023第16頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理問(wèn)題根據(jù)患者目前病情，提出以下護(hù)理診斷：1）焦慮與恐懼：與害怕病情再次惡化，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。2）肺部感染：與誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有關(guān)。3）聲音嘶啞：與氣管插管，洗胃插管刺激有關(guān)。4）便秘：與胃腸道功能紊亂，長(zhǎng)期臥床有關(guān)7/24/2023第17頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施1）焦慮與恐懼的護(hù)理措施：了解患者喝藥的動(dòng)機(jī)，根據(jù)其文化層次給相應(yīng)的心理疏導(dǎo)及心理安慰，多與病人溝通，讓其說(shuō)出心理的想法，有困難給予解決。幫助病人增強(qiáng)自信心，戰(zhàn)勝疾病和對(duì)未來(lái)生活的美好憧憬。2）肺部感染的護(hù)理措施：給予患者半臥位，每天給予扣背3-4次，多飲水，指導(dǎo)有效咳嗽，促進(jìn)痰液的排出。調(diào)節(jié)室溫18-20℃濕度50%-60%,室內(nèi)保持整潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次。3）聲音嘶啞的護(hù)理措施：多飲水，盡量少說(shuō)話。4）便秘護(hù)理措施：指導(dǎo)予環(huán)形腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，適當(dāng)粗纖維飲食保持大便通暢。7/24/2023第18頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提問(wèn)：?jiǎn)栴}（一）該患者目前存在首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題是什么？應(yīng)采取相應(yīng)護(hù)理措施？7/24/2023第19頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者首優(yōu)的護(hù)理問(wèn)題：心理問(wèn)題，患者自殺動(dòng)機(jī)未消除

護(hù)理措施：1）全面評(píng)估患者，對(duì)存在自殺傾向，有心理障礙，給予心理疏導(dǎo)，做好家屬與患者的溝通，24小時(shí)陪護(hù)2）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量作好患者不良情緒的疏導(dǎo)和自殺的不良事件的防范工作，加強(qiáng)患者看護(hù)和重點(diǎn)交接班，加強(qiáng)藥物、門、窗、病床等的安全管理，不讓患者留有銳器、繩索等可能致傷的物品3）嚴(yán)格做好交接班，掌握患者心理狀態(tài)4）巡視病房護(hù)士要認(rèn)真，對(duì)特殊患者發(fā)現(xiàn)心理和行為異常要及時(shí)與家屬溝通，必要時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)7/24/2023第20頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提問(wèn)：?jiǎn)栴}（二）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24小時(shí)后患者神志清，應(yīng)該有哪些護(hù)理觀察要點(diǎn)？

7/24/2023第21頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24小時(shí)后患者神志清，應(yīng)該有哪些護(hù)理觀察要點(diǎn)

中毒后反跳的觀察：嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及面色、皮膚等情況。當(dāng)患者再次出現(xiàn)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為模糊、瞳孔由大變小、皮膚潮濕、呼吸困難、肺部啰音等有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施。中間綜合征的觀察：當(dāng)患者出現(xiàn)乏力、持物困難、睜眼困難、吞咽及發(fā)音障礙、胸悶、呼吸頻率及形態(tài)改變?？诖桨l(fā)紺、血氧飽和度下降等臨床癥狀時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備氣管插管、呼吸機(jī)、吸引器等急救器械，當(dāng)出現(xiàn)呼吸淺表或停止時(shí)，立即予氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，嚴(yán)密觀察有無(wú)嘔吐、黑便等消化道出血癥狀并發(fā)癥的觀察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎遵醫(yī)囑合理用藥，觀察藥物療效。

7/24/2023第22頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提問(wèn)：?jiǎn)栴}（三）有機(jī)磷中毒的分級(jí)

7/24/2023第23頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有機(jī)磷中毒的分級(jí)

輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小等，血膽堿酯酶活性為70％-50％中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難呢、流延、腹痛腹瀉意識(shí)清楚或模糊，血膽堿酯酶活性為50％-30％重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫、大小便失禁血膽堿酯酶活性為為30％以下7/24/2023第24頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提問(wèn)：?jiǎn)栴}（四）該患者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)士應(yīng)該采取哪些的護(hù)理措施？7/24/2023第25頁(yè)，課件共29頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)士應(yīng)該采取的護(hù)理措施1、床邊備用簡(jiǎn)易呼吸器，吸氧器、吸痰裝置2、氣管插管護(hù)理：雙重固定，每日更換固定膠布和寸帶，防止意外托管，班班交接插管深度，班班檢測(cè)氣囊壓力，準(zhǔn)確記錄插管深度。3、檢測(cè)并記錄呼吸機(jī)各參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警限，及時(shí)正確處理