實驗診療概論培訓(xùn)培訓(xùn)課件

第一章實驗診斷概論

一、實驗診斷的基本概念(一)實驗診斷（LaboratoryDiagnosis）實驗診斷——運用物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)，對人體血液、骨髓、體液、分泌物、排泄物及脫落細(xì)胞等進(jìn)行檢驗，以獲得疾病的病因、病理變化、器官功能狀態(tài)等資料（定性或定量），協(xié)助疾病診斷、治療及預(yù)后判斷的學(xué)科。(二)實驗診斷學(xué)與檢驗醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)：根據(jù)臨床檢驗所得結(jié)果或數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床相關(guān)資料和其他輔助檢查，進(jìn)行邏輯的分析和科學(xué)的思維，最后為診斷疾病、科學(xué)研究和人群保健提供客觀依據(jù)。以檢驗的臨床應(yīng)用為目的。檢驗醫(yī)學(xué)：通過試劑、儀器、技術(shù)等進(jìn)行檢測，并對檢測的過程進(jìn)行全面的質(zhì)量控制，最終得到可靠的檢測結(jié)果或數(shù)據(jù)。以方法的研究和改進(jìn)為目的。二、實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容及應(yīng)用范圍(一)實驗診斷學(xué)的主要內(nèi)容○臨床檢驗（LaboratoryTechnology）○臨床血液學(xué)檢驗（ClinicalHematology）○臨床生物化學(xué)檢驗（ClinicalBiochemistry）○臨床病原體檢查（ClinicalMicrobiology）○臨床免疫學(xué)檢驗（ClinicalImmunology）（二）實驗室檢查包括的主要內(nèi)容：（做哪些檢查）1、臨床一般檢查：（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）糞便常規(guī)（4）體液常規(guī)血細(xì)胞分析儀

㈡臨床血液學(xué)檢查：為各類血液性疾病的診斷提供依據(jù)

⒈血小板計數(shù)，血小板功能⒉骨髓細(xì)胞學(xué)檢查⒊出凝血（血栓止血）檢查⒋貧血的實驗室檢查⑴缺鐵性貧血⑵溶血性貧血⑶再生障礙性貧血

㈢臨床生化檢查：是指對人體固有的生理成分，代謝排泄產(chǎn)物和病理性化學(xué)成分的檢查。1.肝、腎功能2.血脂、血糖3.酶4.電介質(zhì)（離子）5.內(nèi)分泌激素6.血氣（酸堿平衡）7.心肌損傷的實驗室檢查8.毒品、藥物濃度分析

㈣臨床免疫學(xué)檢查：

⒈細(xì)胞免疫⒉體液免疫⒊感染免疫⒋腫瘤免疫⒌自身免疫性疾?、兑浦裁庖撷榕R床微生物學(xué)檢查致病微生物的分離，培養(yǎng)，鑒定，藥敏試驗（需氧菌、厭氧菌）病毒、支原體、衣原體,分離培養(yǎng)

分子生物學(xué)方法(PCR)進(jìn)行細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體測定

㈥臨床遺傳學(xué)檢查染色體疾病檢測：

21三體（先天愚型,Down’ssyndrome）

45XO（先天性卵巢發(fā)育不全,Tumersyndrome）

47XXX（超雌,superfemale）

47XXY（先天性睪丸發(fā)育不全綜合征,klinefeltersyndrome）

46XX(XY)5P-（貓叫綜合征,B1deletionsyndrome;catcrysyndrome）

單基因遺傳性疾?。杭s4000種

用PCR方法進(jìn)行診斷

㈦臨床寄生蟲學(xué)檢查包括各種致病性寄生蟲和條件致病性寄生蟲：瘧原蟲血吸蟲蛔蟲鉤蟲饒蟲等

㈧臨床脫落細(xì)胞學(xué)檢查：

各種組織脫落細(xì)胞穿刺細(xì)胞刮取物沖洗物手術(shù)標(biāo)本印片等

㈠為臨床診斷服務(wù)，為醫(yī)療服務(wù)

㈡疾病的預(yù)防調(diào)查⒈遺傳性疾病預(yù)防：優(yōu)生優(yōu)育⒉先天性疾病篩查⒊傳染性疾病的預(yù)防⒋輸血質(zhì)量監(jiān)測三、實驗診斷的應(yīng)用范圍

㈢社會健康普查，健康咨詢：

⒈兒童體檢：兒童處于生長發(fā)育階段

⒉中老年體檢：血脂、血糖、腫瘤標(biāo)志物

⒊產(chǎn)前檢查：孕婦、胎兒的健康狀況

⒋入學(xué)體檢，兵役體檢，上崗體檢（四）健康咨詢（五）科學(xué)研究四、實驗診斷發(fā)展?fàn)顩r及進(jìn)展（一）實驗診斷現(xiàn)狀與目標(biāo)1、實驗診斷現(xiàn)狀：設(shè)備的更新技術(shù)的發(fā)展人員素質(zhì)的提高管理的逐步完善地位的改善

2、現(xiàn)代實驗室的三大目標(biāo)：提供可靠數(shù)據(jù)提供充分的檢測項目提供臨床咨詢（二）實驗診斷學(xué)發(fā)展

1實驗設(shè)施等最優(yōu)化如全實驗室自動（TLA)展望：五大技術(shù)、試劑盒、干化學(xué)分析、自動化、實驗室組合——中心實驗室、規(guī)范化2方法和儀器的改善服務(wù)的人性化：個體化診斷、床旁檢測（Pointofcaretesting，POCT)3診斷實驗的改進(jìn)如提供更多更靈敏更實用的實驗4實驗室管理的完善實驗室的認(rèn)可（Lab.Accreditation）循證實驗醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedLab.Med.）質(zhì)量管理和質(zhì)量改進(jìn)（TotalIQCSystem＆EQASystem）五、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系（一）影響檢測結(jié)果因素概述分析前影響因素分析中影響因素分析后影響因素

圖全面質(zhì)量控制實驗保證體系分析后質(zhì)量評估分析中質(zhì)量控制

病人準(zhǔn)備檢查病人申請檢驗標(biāo)本采集標(biāo)本運送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實驗用水實驗室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評價試劑選擇與評價建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時復(fù)查運送報告病人投訴室間質(zhì)評登記填發(fā)報告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制分析前階段質(zhì)量保證的三個特點影響要素的非可控性質(zhì)量缺陷的隱蔽性責(zé)任的難確定性（二）標(biāo)本收集和保存⒈標(biāo)本采集的時間⑴空腹采血標(biāo)本：是進(jìn)食后8-12小時所采取的血標(biāo)本，一般晨起以后，早餐前采血。⑵指定時間采血標(biāo)本：腎上腺皮質(zhì)功能試驗糖耐量試驗?zāi)I小管排泌試驗藥物濃度監(jiān)測⑶急診采血標(biāo)本（POCT）⑷24小時尿液收集項目時間防腐試劑用量兒茶酚胺香草扁桃酸24h濃鹽酸10ml17羥，17酮（類固醇）

醛固酮24h冰醋酸10mlAddis計數(shù)12h福爾馬林2ml內(nèi)生肌酐清除率24h甲苯10ml⒉抗凝劑的使用：

⑴肝素抗凝：肝素抑制凝血酶原變成凝血酶，是一種生理性抗凝劑，適用于絕大多數(shù)生化檢查。

⑵EDTA-Na(K)：鈣離子絡(luò)合劑，適用于血液細(xì)胞計數(shù)。

⑶枸椽酸鈉：與鈣離子結(jié)合成不解離化合物。適用于血沉、凝血機制檢查。

⑷氟化鈉－草酸鹽抗凝：適用于血糖檢查。

⒊標(biāo)本采集量：

一般采血2-3ml即可。

血培養(yǎng)采血為3-5ml（血液和培養(yǎng)液之比為1:10）

五、實驗診斷的影響因素和質(zhì)量體系（三）影響檢驗結(jié)果的因素：

⒈生理影響因素

⑴遺傳因素：人種，民族，家族⑵生活習(xí)慣：居住條件，嗜好，飲食，激烈運動，精神狀態(tài)⑶環(huán)境因素：地區(qū)，海拔⑷時間：年齡因素日內(nèi)差異季節(jié)差異⑸性別：男女差別月經(jīng)周期變化年齡對生化指標(biāo)的影響男性比女性高的生化指標(biāo)男性比女性高的常見指標(biāo)有：TG、ATP肌酸磷酸轉(zhuǎn)移酶、膽紅素、ALT、AST、肌酐、肌紅蛋白、UA、BUN、NH3、AST、Hb、ALP、CH-E、Glu、LDL-C、ALB、TC、TP等；女性比男性高的有HDL-C、Cu、RET等。飲酒后常見生化指標(biāo)的急性及慢性改變血漿皮質(zhì)醇的晝夜變化⒉藥物干擾：

⑴藥物中含有待測物質(zhì)輸入葡萄糖液：測血糖輸液補鉀：測血鉀⑵藥物中含有直接干擾化驗測定過程中的酶，影響氧化還原反應(yīng)VitC是很強的還原劑，口服避孕藥和雌激素藥物

⑶藥物含有色素：在化學(xué)顯色反應(yīng)測定中可使結(jié)果偏高。VitB2，利福平

⒊采集標(biāo)本的體位和方法對測定結(jié)果的影響：⑴體位：從站位臥位血液中化學(xué)成分測定值有下降趨勢

鈣下降4%(2-7%)鉀下降1%(0-3%)TP下降9%(7-10%)Alb下降9%(6.2-14%)Chol下降9%(5-15%)TG下降10%(2-20%)ALP下降9%(5-11%)ALT下降7%(4-14%)

采血時應(yīng)保持體位的一致性體位改變對一些生化指標(biāo)的影響

⑵止血帶的使用：

系止血帶三分鐘后

Alb，ALP，鈣，AST，Chol，鐵等濃度升高5-10%。

⒋標(biāo)本處理和保存：

⑴標(biāo)本溶血：

使紅細(xì)胞內(nèi)含量高的物質(zhì)進(jìn)入血清，如：血鉀升高。溶血可干擾測定反應(yīng)中的反應(yīng)過程和比色。血紅蛋白在431nm和555nm處有吸收峰，因此測定項目用這二個波長的，可使結(jié)果假性升高，如：膽紅素測定。⑵標(biāo)本存放：

測血糖若不用含氟化鈉的抗凝劑保存，血糖以每小時7%速度下降。測血鉀，血氯濃度隨標(biāo)本放置時間的延長而增高。測淀粉酶，存放在25℃可穩(wěn)定１周。

CK在室溫中存放4小時即可出現(xiàn)明顯下降。

因此各項測定，應(yīng)及時送檢，及時測定。溶血標(biāo)本對若干常用檢測結(jié)果的影響

項

目

紅細(xì)胞/血漿

溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本Cl

0.5

1.05Na

0.11

0.81K

22.70

1.91P

0.78

—2.64Ca

0.10

0.96ALT

6.70

2.20AST

40.0

3.59LDH

180.0

8.04CK

40

14.08Cre

1.63

1.94UA

0.55

0.50GLU

0.82

0.91BUN

0.82

1.14溶血干擾的機理有三種：（1）血細(xì)胞內(nèi)高濃度物質(zhì)逸出，使血清（漿）分析物濃度增加。不難理解如果血細(xì)胞中某一分析物濃度大大高于血清，則溶血無疑會導(dǎo)致血清中該成分濃度的增高。例如：RBC內(nèi)與血清某一成分的比值：精氨酸1569·2/1、LDH139·9/1、醛縮酶135/1、AST38·3/1、丙酮酸激酶205/1、K+20/1、Cr18/1、葉酸16.7/1、CK15·5/1、Zn2+10·7/1、等。（2）Hb對分光光度法測定中吸光度的干擾。溶血能引起可見光譜的短波長段（300-500nm）的吸光度明顯增加，而影響測定結(jié)果。(3)影響膽紅素等的測定（四）舉例：檢驗結(jié)果與臨床不符??

檢驗與臨床的關(guān)系也越來越密切，兩者之間不和諧的因素也越來越多，時常會出現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符的情況，下面舉幾個簡單的例子：案例一：患者，男，67歲，因“急性心肌梗死半小時”入院，醫(yī)生急查CK-MB，cTnT，cTnI，結(jié)果全部正常，于是醫(yī)生埋怨檢驗結(jié)果不準(zhǔn)。案例二：患者,女,32歲,因“發(fā)熱查因”入院，入院后查尿常規(guī)WBC253/μl，RBC115/μl，第二天復(fù)查尿常規(guī)正常。案例三：患者，女，16歲，因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后查血生化血糖16mmol/L.案例四：患者，男，27歲，因“肺結(jié)核”入院，查電解質(zhì)血鉀7.5mmol/L。在以上四個例子中均出現(xiàn)了檢驗結(jié)果與臨床的不符，后經(jīng)調(diào)查原因如下：案例一：醫(yī)生對CK-MB，cTnT，cTnI的臨床意義不了解，不知道這三個指標(biāo)要在心梗發(fā)生后2-3個小時才會升高。案例二：患者將尿杯掉進(jìn)便池，然后揀出來重新用，結(jié)果導(dǎo)致尿常規(guī)檢查的異常。案例三：患者在抽血前喝了一杯可樂，導(dǎo)致血糖結(jié)果異常升高，復(fù)查正常。案例四：由于血管不容易找到，于是護(hù)士直接從正在輸液的留置針中抽血，結(jié)果導(dǎo)致血鉀異常升高，復(fù)查正常。（五）完善質(zhì)量保證體系1、室內(nèi)質(zhì)量控制2、室間質(zhì)量控制3、全面質(zhì)量管理室內(nèi)質(zhì)控的實際操作控制限由第一、二、三、四月的累計均數(shù)與累計標(biāo)準(zhǔn)差確定d均數(shù)+2S-2S+3S-3S正常分布室內(nèi)質(zhì)控的實際操作13S失控22SR4S41S12SNNNN在控YYYYYYN六、實驗診斷的臨床應(yīng)用與評價（一）實驗選擇和結(jié)果分析應(yīng)考慮的問題：（1）檢查的目的是什么？哪些項目最適合？（2）實驗的特性（敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等）和參考范圍？（3）各種疾病中實驗結(jié)果的頻率分布？（4）陽性結(jié)果確定診斷和陰性結(jié)果排除診斷的概率是多少？（5）檢查對患者的利弊及安全性如何？（6）成本效應(yīng)分析？（二）、常用診斷性實驗的評價指標(biāo)診斷靈敏度診斷的特異性七、實驗診斷的參考值范圍與醫(yī)學(xué)決定水平（一）參考值概念與應(yīng)用1、參考值的概念是指從某一參考個體或參考人群中獲得的測定數(shù)值。其范圍一般以95%可信限為界（正態(tài)分布以X+2SD表示，非正態(tài)分布用百分位數(shù)表示）。按來源分：個體基礎(chǔ)參考值——同一機體以往健康狀態(tài)下獲得的檢測值；群體基礎(chǔ)參考值——從一組參考個體中獲得的測定值。2、建立參考值：95％的分布區(qū)間（X士2S）即為參考范圍。這種概念目前已被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。一般應(yīng)有100例以上，若指標(biāo)分布呈偏態(tài)時應(yīng)在120例以上，特殊情況至少也應(yīng)30例以上。參考值建立正態(tài)分布3、參考值的應(yīng)用（1）、參考值的應(yīng)用有一定的范圍（2）、參考值不能盲目作為正常與疾病的分界點（3）、綜合評價（二）醫(yī)學(xué)決定水平（Medicinedecidelevel,MDL）1、醫(yī)學(xué)決定水平是指不同于參考值的另一些限值，通過觀察測定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等等。2、應(yīng)用以參考值及其范圍為依據(jù)來解釋某一診斷試驗的結(jié)果時，雖能區(qū)分被檢者結(jié)果正常與否，但不能完全排除或判斷受檢者是否有病，臨床上還需要確定該診斷試驗在不同病情時存在對指標(biāo)具有影響的因素。例如ALT，它的升高通常都為肝細(xì)胞損傷所致，其中又可分為兩類，一類是ALT的極度升高，一般由病毒性肝炎、藥物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝損傷所造成，它的ALT的測定范圍一般在100～4000IU/L之間。另一類則反映中度的肝細(xì)胞損傷，通常由酒精性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥和多肌炎所引起，它的ALT測定范圍一般為30～300IU/L。ALT的參考范圍為5～40IU/L，它們含意僅指有95.5%的健康人其ALT測定值是在這一區(qū)間之內(nèi)，但其醫(yī)學(xué)決定水平則有三個，第一個決定水平是300IU/L，它可區(qū)別上述肝細(xì)胞損傷的二個臨床類型，300IU/L以上的值表示極度的肝細(xì)胞損傷。第二個決定水平是60IU/L，此值比參考值上限高50%左右，因為一般當(dāng)ALT測定值在40～60IU/L之間時，并不能確定ALT的升高是否屬于病理性改變，許多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮動在這范圍之內(nèi)，只有當(dāng)ALT值大于60IU/L時，才可明確診斷為肝細(xì)胞損傷，所以它是一個確認(rèn)值。ALT的第三個醫(yī)學(xué)決定水平是20IU/L—比參考值限還低，這是一個排除值，低于此值則可排除許多與ALT升高有關(guān)的疾病。（三）醫(yī)學(xué)決定水平與參考值的根本區(qū)別

1、醫(yī)學(xué)決定水平不僅對健康人的數(shù)值進(jìn)行研究，以決定健康人的數(shù)值區(qū)間，同時還對有關(guān)疾病的不同病情的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，以定出不同的決定性限值。2、可提示及引導(dǎo)醫(yī)師采取不同的臨床措施。所醫(yī)學(xué)決定水平看來更合理、更客觀、更有助于臨床的應(yīng)用。當(dāng)然，真正建立起每一項試驗的醫(yī)學(xué)決定水平是一個十分復(fù)雜的問題，存在著許多的實際困難。K+：參考值3.5～5.3mmol/L3.0mmol/L此值低于參考范圍下限，若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療5.8mmol/L此值高于參考范圍上限。首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病7.5mmol/L高于此值的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）葡萄糖參考值3.61～6.11mmol/L決定水平臨床意義及措施2.8mmol/L禁食后12小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因。7mmol/L空腹血糖達(dá)到或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗。10mmol/L飯后1小時測得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。血尿素參考值3.6～7.1mmol/L決定水平臨床意義及措施3.0mmol/L低于此值常見于血液釋放過多或肝功能不全7.1mmol/L此值為正常上限，高于此值應(yīng)考慮能引起尿素升高的多種可能原因，如腎功能不全、高蛋白飲食及上消化道出血等，此時測定血清肌酐有助于正確評價腎臟功能。14.2mmol/L高于此值常見于嚴(yán)重的腎功能不全，應(yīng)選擇其他有力的診斷方法及治療措施。（三）、危急值有些檢驗結(jié)果如果出現(xiàn)對生命有嚴(yán)重影響的結(jié)果，必須認(rèn)真對待，快速反應(yīng)。例：（鉀測定）危急值范圍：＜2.6mmol/L＞5.5mmol/L＞7.7mmol/L醫(yī)院檢驗科“危急值”項目一覽表檢查項目危急值項危急值范圍正常參考值范圍全血細(xì)胞分析白細(xì)胞＜2.5或＞30