PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后

PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥前言據(jù)文獻資料報道，冠心病在我國的平均發(fā)病率為6.42％，每年死于冠心病者至少100萬人。近年來，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上進行經(jīng)皮的冠狀動脈成形術(shù)（PCI）及冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病的重要方法。經(jīng)PCI能夠疏通狹窄或阻塞的心臟血管(冠狀動脈)，較為徹底迅速的緩解、消除冠心病患者心絞痛的癥狀，顯著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血發(fā)生率，是血液循環(huán)重建和冠心病治療的有效方法。特別是對于急性ST段抬高性心肌梗死，盡早地開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流更是至關(guān)重要。自從1977年Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療冠心病以來，介入治療在全球范圍內(nèi)迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。近年來，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴大，療效日益提高。PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點。斑塊損害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始條件．血液中的血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血栓形成中起決定作用，有多種因素可以激活凝血系統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時?？杀磉_組織因子(TF)與血液中的凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物后啟動內(nèi)源性凝血過程．繼而形成凝血酶，凝血酶又進一步激活血小板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體又促進血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。冠狀動脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引起血小板聚積和不同程度的血栓形成。因血液的高凝狀態(tài)、血栓和(或)斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能導(dǎo)致已開通血管的相應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進而影響臨床預(yù)后。血小板血栓不僅參與手術(shù)期，而且參與和術(shù)后血管再閉塞的發(fā)生。參與PCI后再狹窄過程。基于上述機制，近年來最為引人注目的PCI圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。冠脈造影狹窄血栓ThrombusinLAD/DIAGPCI過程支架植入過程示意圖支架植入血栓形成支架植入術(shù)可引起血管內(nèi)膜損傷，促進血小板激活和聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254凝血酶生成組織因子黏附分子血小板激活血管壁炎癥反應(yīng)PCI血栓形成主要機制

血小板在動脈血栓形成中的作用血小板聚集：為血栓形成的前提和核心，凝血系統(tǒng)激活的前提和核心。

沒有血小板激活，就沒有血栓形成抗血小板治療：是ACS的首要治療措施之一?？寡“逅幬?/p>

阿司匹林

主要通過對分布于血小板中的環(huán)氧合酶一1(C0X—1)529位絲氨酸殘基的乙酰化不可逆性抑制血栓素A2(TXA2)的合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對TXA2依賴的血小板聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。阿司匹林：抗栓作用的有效性和安全性已經(jīng)從約70個隨機臨床試驗(包括>115000例有不同動脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險的患者)的分析中得到了充分的證明。多個二級預(yù)防臨床試驗結(jié)果表明，對各種缺血性心腦血管疾病患者以及其他高危人群短期或長期阿司匹林治療會在隨后的心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面獲得明確的益處。劑量：50-150mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～100mg／d作為長期治療)才是最為合理的策略——療效最大，毒性最小。不良反應(yīng)：阿司匹林的不良反應(yīng)包括胃腸黏膜糜爛、潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)(包括哮喘、鼻炎、風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)的過敏樣反應(yīng))。對于阿司匹林抵抗的確切定義尚無定論，但通過多方面報道可以發(fā)現(xiàn)目前有以下兩種：①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過血小板功能檢測仍有持續(xù)血小板活化的現(xiàn)象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗的可能機制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機制中的一種。血小板短暫表達的COX-2。血小板與外源性TXA2的合成，依從性差，劑量不足，共存的其他疾病及吸煙等。非甾體抗炎藥(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多態(tài)性。噻吩吡啶類噻吩吡啶類對血小板ADP受體P2Y12修飾的不可逆性，對抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林合用于PCI術(shù)后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為PCI術(shù)后抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜。氯吡格雷：臨床試驗發(fā)現(xiàn)氯吡格雷(75mg/d)在長期治療的過程中，減少缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險方面的臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林(325mg／d)。也正是基于上述發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確的周圍動脈疾病。由于氯吡格雷與阿司匹林在作用機制方面的互補性，使得對各種高風(fēng)險臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用的有效性與安全性成為被研究的對象。ADP受體拮抗劑－氯吡格雷首負(fù)荷300mg，以后每日75mg維持臨床評價：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強而持久,通常停藥后再持續(xù)7-10天。價格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個明確的、公認(rèn)的定義。文獻中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒有達到它的藥理學(xué)效果的患者(用血小板功能試驗界定)和“治療失敗”(接受氯吡格雷治療的患者有“再發(fā)事件”)。估計氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4％～30%。一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險。氯吡格雷的藥效學(xué)(75mg)參數(shù)起效時間2小時ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的40～60％最大抑制率出血時間基線的1－2倍恢復(fù)正常時間（作用結(jié)束）7天

氯吡格雷抵抗的可能機制：依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的相互作用；血小板P2Y12受體等的基因多態(tài)性、ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)?？寡“逅幬锛捌渥饔脵C制GPIIb/IIIa受體拮抗劑凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素ADPTXA2活化的血小板

COX抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa受體血小板活化磷酸二酯酶抑制劑P2Y12受體拮抗劑普拉格雷阿昔單抗替羅非班依替巴肽GPⅡb／IIIa受體拮抗劑血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa結(jié)合成Ⅱb／Ⅲa受體，并在細(xì)胞膜上表達。纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和Vitroneetin通過精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體上。所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個整體。血小板表面的整合素GPIIb／Ⅲa是血小板聚集的最后共同通路(不論初始的激活途徑)GPIIb／Ⅲa受體的拮抗劑通過搶占GPIIb／IIIa從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配體，從而達到對血小板聚集的抑制作用。

在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中的一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原等與該受體的結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受體拮抗劑

優(yōu)點最強、最直接的可逆性血小板抑制劑早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益單抗類、非肽類和小分子肽類三種目前沒有發(fā)現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象缺點單抗類（阿昔單抗）價格昂貴GPIIb/IIIa受體拮抗劑靜脈制劑：目前主要有3種包括：單克隆抗體阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。GPIIb／IIIa受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小板減少癥，沒有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險，而這在理論上可以引起變態(tài)反應(yīng)、對阿昔單抗的中和及血小板減少癥?？诜苿褐辽僖延?個關(guān)于口服劑型的試驗，一項關(guān)于其中4個試驗的薈萃分析表明，口服GPIIb／IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時不比安慰劑有效。還增加病死率。

血小板GPIIb／IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，最常見的不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。另外尚有藥物相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)，惡心(1.7％)、發(fā)熱(1.5％)、頭痛(1.1％)；替羅非班在PCI中的作用機制：

①通過抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成；②可以抑制血小板激活過程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善AMI患者行急診PCI術(shù)后血流和心肌灌注，減少PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)；

③改善支架后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流；④能減少PCI過程中微血栓脫落引起的血管遠端栓死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域的再灌注。替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點

血漿清除率無性別差異年齡：＞65歲者比≤65歲者低19~26%種族：不同種族之間無差異肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無明顯區(qū)別腎功能不良：肌酐清除率＜30ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞50%）；替羅非班可被透析清除

半衰期：約為2h～3h達峰時間：靜脈注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停藥1.5～4h，血小板功能迅速恢復(fù)替羅非班的不良反應(yīng)

出血和血小板減少多項研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似，嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見。其它不良反應(yīng)骨盆痛疼（6%）冠狀動脈破裂（5%）心動過緩（4%）頭昏（3%）下肢痛（3%）迷走神經(jīng)反應(yīng)（2%）出汗（2%）惡心（＞1%)頭痛（＞1%)可逆性血小板減少（1.5%）使用替羅非班的監(jiān)測問題

血小板計數(shù)負(fù)荷劑量6h后及用藥期間，至少每日1次當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時，應(yīng)加強監(jiān)測替羅非班的應(yīng)用范圍ACS（PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者）PCI術(shù)中血栓負(fù)荷較重者慢血流、無血流者斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴后遠端栓塞風(fēng)險高者靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴張者PCI術(shù)后血栓形成風(fēng)險高者血小板增高癥或血小板功能亢進者等待外科手術(shù)者術(shù)前10天停ASA、術(shù)前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停替羅非班

根據(jù)不同的心血管風(fēng)險的評估，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防?！鞍⑺酒チ峙c氯吡格雷抵抗”正在成為研究的焦點，通過開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測血小板功能的試驗，研究及確定“生化性抵抗”與“臨床抵抗”的關(guān)系。從而達到通過檢測血小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測抗血小板藥物，一個嶄新的個體化抗血小板治療的時代即將到來。越來越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。但在沒有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用。現(xiàn)有的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于不常規(guī)行早期冠狀動脈血運重建的ACS患者的獲益與風(fēng)險比尚不明確。相反，對于行PCI的患者，通過加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑強化抗血小板治療來減少與操作有關(guān)的血栓并發(fā)癥是合理的?？鼓?/p>

肝素（UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(2000-40000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。其抗凝作用機理包括以下幾個步驟：①肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游離狀態(tài)。②肝素與AT-III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素．AT-III復(fù)合物，使AT-III分子中的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。③AT-III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了AT-III與因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa的結(jié)合，可使其作用增強1000倍，形成肝素、AT-III、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中IIa和Xa最易受抑制，滅活I(lǐng)Ia不僅可以阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制IIa引起的因子V和Ⅷ的活化。④與此同時，肝素從肝素、AT-III、凝血因子的復(fù)合物中解離出來。游離后的肝素可再與AT-III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大應(yīng)用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一通常應(yīng)用3-7日，日前尚未確定最佳的治療時程肝素（Heparin）低分子肝素（LMWH）

低分子肝素（LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在4000--6000之間，實際上，UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于LMWH的結(jié)合力較低。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有1／3具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，但含有18個以上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶(Ⅱa因子)活性較普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了滅活Xa因子的活性，其抗Xa與抗Ⅱa因子之比為2.4：1。低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因為低分子肝素能夠引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物(TFPI)，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子Xa并抑制組織因子TF-因子Ⅶa的復(fù)合物，這就從起點水平阻斷凝血過程，另外。低分子肝素-抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子Xa，這就進一步增強了抗凝效果。與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點：①抗栓作用較強，而抗凝作用較弱。②它與血小板和PF4結(jié)合力下降則可以解釋肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。③LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素的2-4倍。生物利用度較高(>80％)，用法較簡單。LMWH主要通過腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭(肌酐清除率30-80ml／分鐘)時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。

④比較安全，不必經(jīng)常進行劑量監(jiān)控。⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測。

其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物

克賽、速碧林、法安明低分子肝素(LMWH)新型抗凝藥物比伐盧定(bivalirudin)比伐盧定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點和陰離子結(jié)合位點發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其清除依賴于腎功能，和劑量及性別無關(guān)，腎功能正常時的半衰期為25min，輕度腎功能不全時不影響本品的清除，中度至重度腎功能不全會使本品的清除率下降約20％，而透析患者則可下降80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間(activatedclottingtime，ACT)。相關(guān)試驗證明比伐盧定用于行PCI的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者是安全而有效的。新型抗凝藥物磺達肝癸鈉(商品名安卓)

是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。通過結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對抗凝血酶(AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學(xué)特性。藥理特點為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于Xa，對因子Xa的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用。磺達肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度100％。血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達血漿峰濃度的時間不到2h，半衰期大約17h，因此抗栓活性可維持24h。

磺達肝癸鈉的藥物臨床試驗確定的最佳劑量為2.5mg/d。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥3-4d后達到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測的反應(yīng)，用藥過程中無需監(jiān)測。由于個體內(nèi)和個體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無需調(diào)整?；沁_肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡>75歲患者半衰期增加到21h。當(dāng)肌酐清除率<20ml／min時，禁忌使用。PCI指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)，結(jié)合我國的臨床實踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級預(yù)防等問題進行了全面討論。在2009年中國PCI指南基礎(chǔ)上，參考2010年和2011年新近發(fā)布的國際相關(guān)指南。達成共識，編寫了中國PCI指南2012簡本。

為了便于讀者了解PCI對某一適應(yīng)證的價值或意義，指南對推薦類別的表述沿用圍際通用的方式：l類：指已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達如下：

證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療具有下列特征的患者進行血運重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50％(IA)；前降支近段狹窄≥70％(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實缺血面積大于左心室面積的10％，IB)。非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積10％者，則對預(yù)后改善無助(IlIA)。穩(wěn)定性冠心病的血運重建治療具有下列特征的患者進行血運重建可以改善癥狀：任何血管狹窄>70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者(IA)；有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積大于左心室的10％，或存活心肌的供血由狹窄≥70％的罪犯血管提供者(IlaB)。優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助(IlIC)。急性冠脈綜合征（ACS）分型ST段抬高的ACS（STE-ACS）：ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS）：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同，其主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害的標(biāo)記物：TnI，TnT或CK-MB。非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血運重建治療

需要行緊急冠狀動脈造影的情況：(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。(2)自發(fā)的ST段動態(tài)演變(壓低>0.1mV或短暫抬高)。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2一V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液動力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。

對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進行危險分層，根據(jù)危險分層定是否行早期血運重建治療。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。冠狀動脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈影像特點和心電圖來識別罪犯血管并實施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲(72h內(nèi))有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運重建治療

對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生(事先已建立好固定聯(lián)系者)迅速到該醫(yī)療機構(gòu)進行直接PCI(ⅡbC)；急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI(IB)；如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑(IIaA)；除心源性休克外，PCI(直接、補救或溶栓后)應(yīng)僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護病房進行不必要的轉(zhuǎn)運(IIIA)；對無血液動力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏(IIIB)。擇期PCI藥物治療

阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100～300mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給了．氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后給予75mg／d維持。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進行介入治療可停用氯吡格雷。肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70U/kg；如未與GPIIb／IIIa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100U／kg。NSTE-ACS的PCI藥物治療

阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100～300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給了600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血。已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次／d；或口服普拉格雷負(fù)劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPIIb／IIIa受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險的患者實施PCI時使用替羅非班。肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用?；沁_肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR<20ml/min/1.73m

2的患者；對eGFR≥eGFR<20ml/min/1.73m

2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對eGFR<30ml/min/1.73m

2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR30-60ml/min/1.73m

2的腎功能不全患者建議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。對高危缺血風(fēng)險人群(持續(xù)性心絞痛、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時，一次性靜脈注射普通肝素，其后實施PCI，術(shù)中必要時追加肝素。對有高危出血風(fēng)險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。

對中高度缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST段動態(tài)變化)，并計劃在24～48h內(nèi)實施PCI的患者，可在術(shù)前開始使用肝素60U／kg，或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)，或磺達肝癸鈉2.5mg／d皮下注射，或比伐盧定0.1mg/kg靜脈注射(其后0.25mg/kg/h。維持)。對低缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陰性，無ST段改變)的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達肝癸鈉2.5mg/d皮下注射．或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)皮下注射。PCI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／IIIa受體拮抗劑合用者，活化凝血時間(ACT)應(yīng)維持在200～250s；如未合用GPⅡb／IIIa受體拈抗劑，ACT應(yīng)維持于250-350s。ACT降至150-180s以下時可拔除股動脈鞘管。如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1mg／kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時間<8h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時間8-12h，則追加依諾肝素．劑量0.30mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時間超過12h，則按照0.75mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg/h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達肝癸鈉，則必須在PCI實施時追加肝素50-100U／kg。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存ACT水平監(jiān)測下實施PCI。STEMI的直接PCI阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林的患者給予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPlIb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭議。關(guān)于GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中的應(yīng)用，無論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑。根據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗，對于富含血栓病變的患者行PCI時，可以考慮冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500～750ug/次，每次間隔3～5min，總量1500～2250ug。

術(shù)中抗凝藥物：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100U/kg。也可使用比伐盧定0.75mg/kg，其后1.75mg/kg/h維持。雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時間術(shù)后阿司匹林100mg/d長期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療軍少12個月(IB)。但對ACS患者，無論詈人BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月(IB)。雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。PCI術(shù)中其他用藥冠狀動脈血流緩慢現(xiàn)象(coronaryslowflowphenomenon，CSFP)，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠端血管造影劑充盈延遲。冠脈血流緩慢常繼發(fā)于急性冠脈綜合征、冠脈痙攣、冠脈瘤等原發(fā)冠脈病變，但在冠脈無狹窄的患者中并不罕見，國外報道冠脈造影中的檢出率在7％～23．7％之間。硝酸甘油和維拉帕米對CSFP有一定的治療作用。硝酸甘油基本作用：(1)松弛平滑肌，以對血管平滑肌的作用最為明顯。(2)擴張動靜脈，尤以擴張容量血管作用顯著。(3)降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。(4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯“習(xí)。(5)使冠狀動脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。

經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油100-400ug，可重復(fù)給藥，復(fù)查造影，至血流改善。維拉帕米維拉帕米是L型鈣通道阻滯藥，通過調(diào)節(jié)動脈血管平滑肌細(xì)胞胞膜上的鈣離子內(nèi)流，擴張心臟正常部位和缺血部位的冠脈主干和小動脈，但至今文獻對維拉帕米是否能改善冠脈血流無明確的結(jié)論。經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米100—400ug復(fù)查造影，至血流改善。

應(yīng)當(dāng)對患者進行健康教育，囑其堅持每周5次，至少每天1次30～60min適當(dāng)強度的有氧運動。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。將LDL-C控制于<2.6mmol／L(100mg／dl)。在極高危人群中，控制LDL-C<2.0mmol／L(80mg／dl)。推薦更多攝入富含不飽和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的魚類等。

通過藥物治療和生活方式的改變使血壓控制<130／80mmHg。無論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應(yīng)使用他汀類藥物。B受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥。對糖尿病患者要著重強調(diào)通過改變生活方式和堅持藥物治療達到HbAlc<6.5％一7.0％的標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制其危險因素。由專業(yè)的內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)糖尿病治療。他汀類他汀類藥物可明顯降低由高膽固醇血癥引起的動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率和死亡率。他汀類又稱3一羥基3一甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG—CoA)抑制劑，該類藥物選擇性抑制HMG—CoA使肝臟膽固醇合成受阻，引起細(xì)胞內(nèi)膽固醇減少，反饋性調(diào)節(jié)細(xì)胞表面低密度脂蛋白(LDL—c)的活性，促進血漿中LDL—c的清除，降低血漿LDL的濃度。他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應(yīng)、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細(xì)致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇?，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細(xì)節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細(xì)節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細(xì)節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細(xì)節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細(xì)節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細(xì)節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細(xì)節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細(xì)節(jié)；③關(guān)于劃船的細(xì)節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細(xì)節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細(xì)節(jié)。(2)這些細(xì)節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始。——突然，當(dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細(xì)節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/231.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1352023/7/233.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強、弱及時間長、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1362023/7/235.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。137受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/23二、分類1382023/7/23

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1392023/7/23[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負(fù)反饋抑制NA的釋放。140