第七章-重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇課件

第七章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測(cè)治療

一、概述IntensiveCareUnit加強(qiáng)護(hù)理單位編輯版ppt

何謂ICU？

集中具有各相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員、先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，專門(mén)對(duì)危重病例進(jìn)行生理功能監(jiān)測(cè)和救治的專業(yè)科室。

ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平直接反應(yīng)醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志.編輯版pptICU的由來(lái)雛形見(jiàn)于二十世紀(jì)40年代隨著新型監(jiān)測(cè)和治療儀器的開(kāi)發(fā)和使用，危重病搶救效率大為提高逐漸形成ICU這樣一種治療和管理模式編輯版pptICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

麻醉醫(yī)生常參與各種搶救在先前麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)上，發(fā)展成專門(mén)搶救危重病例的場(chǎng)所編輯版pptICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

如1942年，波士頓大火麻省總醫(yī)院同時(shí)涌入39名重傷員不得不組織專班搶救獲得成功經(jīng)驗(yàn)編輯版pptICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)1940~1950年代，美國(guó)洛杉基和丹麥等地脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行鐵肺(ironlung)應(yīng)運(yùn)而生編輯版pptICU的由來(lái)麻醉后恢復(fù)室重大災(zāi)害脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)性流行戰(zhàn)爭(zhēng)

兩次世界大戰(zhàn)、朝戰(zhàn)和越戰(zhàn)戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的積累，促進(jìn)了危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如休克及MOF的研究編輯版pptICU的分類綜合性ICU（generalICU）?？艻CUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病監(jiān)測(cè)治療ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)編輯版pptICU的床位設(shè)置

綜合醫(yī)院一般設(shè)ICU床位數(shù)為總床位數(shù)的2%-8%，每個(gè)ICU管理單位床位數(shù)8~12張，床位使用率65！75%為宜。ICU護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比例為3~4:1，護(hù)士長(zhǎng)1~2名。ICU的儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)設(shè)備輔助檢查設(shè)備搶救設(shè)備其他設(shè)備編輯版pptICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備特點(diǎn)實(shí)時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、全方位方便快捷警報(bào)系統(tǒng)完備敏感基本監(jiān)測(cè)設(shè)備床旁生命體征監(jiān)測(cè)儀中央監(jiān)視器(護(hù)士工作站)編輯版pptICU的監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基本生命體征心電圖、間接動(dòng)脈血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中心靜脈壓、直接BP壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心輸出量呼吸功能指標(biāo)潮氣量、氣道壓、吸入氧濃度、呼氣末CO2濃度(ETCO2)其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顱內(nèi)壓等編輯版pptICU的輔助檢查設(shè)備血?dú)夥治鰞x電解質(zhì)測(cè)定儀血糖測(cè)定儀血、尿及大便常規(guī)檢查儀器肝腎功能檢查儀器床邊B型超聲檢查儀床邊X線機(jī)編輯版pptICU的搶救治療設(shè)備呼吸機(jī)心電起搏除顫器小型血液透析儀顱腦降溫儀或冰毯微量輸液泵(推注泵和滴注泵)氣管插管物品動(dòng)靜脈穿刺物品簡(jiǎn)易手術(shù)照明燈編輯版pptICU的其他設(shè)備中心供氧設(shè)備中心負(fù)壓吸引設(shè)備活動(dòng)可升降病床應(yīng)急照明燈空氣消毒器備用電源編輯版pptICU的收治對(duì)象ICU的收治范圍經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療，有可能恢復(fù)的危重患者

編輯版pptICU的收治對(duì)象嚴(yán)重創(chuàng)傷，或大手術(shù)后需監(jiān)測(cè)治療者各類休克患者急性循環(huán)功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需機(jī)械通氣者(如ARDS)嚴(yán)重的全身性感染(如敗血癥)患者多器官系統(tǒng)功能障礙者嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡,或其他代謝紊亂者心肺腦復(fù)蘇患者腦血管意外患者各類意外傷害者(服毒、溺水、電擊傷或自縊等)

編輯版pptICU的收治對(duì)象不屬于ICU收治的范圍腦死亡患者晚期腫瘤，或其它疾病終末期無(wú)治愈可能者特殊傳染性疾病者編輯版ppt二、ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)與生命支持技術(shù)，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的定性和定量監(jiān)測(cè)，對(duì)重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評(píng)估，提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后。編輯版ppt（一）監(jiān)測(cè)的目的1、早期發(fā)現(xiàn)高危因素2、連續(xù)評(píng)價(jià)器官功能狀態(tài)3、評(píng)估原發(fā)疾病嚴(yán)重程度4、指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5、實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）編輯版ppt（二）重癥監(jiān)測(cè)治療的內(nèi)容1、循環(huán)系統(tǒng)（1）心電圖監(jiān)測(cè)（2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（3）組織灌注的監(jiān)測(cè)2、呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測(cè)（2）呼吸治療編輯版ppt循環(huán)系統(tǒng)（1）心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目意義：心率快慢、心律失常類型的診斷（2）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)編輯版ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)(hemodynamics)循環(huán)系統(tǒng)的流體力學(xué)，研究循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的分類：無(wú)創(chuàng)性技術(shù)脈搏、心率、袖帶測(cè)血壓有創(chuàng)性技術(shù)經(jīng)動(dòng)脈或靜脈穿刺，置入導(dǎo)管獲得數(shù)據(jù)編輯版ppt體循環(huán)

心臟

肺循環(huán)左心室右心室編輯版ppt

心輸出量(CO,cardiacoutput)循環(huán)系統(tǒng)的核心：心臟的泵功能心輸出量(心排血量)：考察心臟的泵功能的根本指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的：了解心輸出量，及對(duì)其影響的因素編輯版ppt

心輸出量(CO,cardiacoutput)每搏輸出量(每搏量)每次搏動(dòng)一側(cè)心室射出的血量心輸出量每分鐘一側(cè)心室射出的血量每搏量×心率編輯版ppt

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率編輯版ppt

心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率心室收縮前承受的負(fù)荷即心室舒張末期容積，或心室舒張末期壓(充盈壓)編輯版ppt

前負(fù)荷對(duì)CO的影響前負(fù)荷過(guò)低提示：心室舒張末期壓(充盈壓)低靜脈回心血量不足結(jié)果：從而每搏量減少，最終CO降低例如，嚴(yán)重脫水、大出血等嚴(yán)重時(shí)發(fā)生低血容量性休克處理：此時(shí)當(dāng)補(bǔ)充血容量增加前負(fù)荷編輯版ppt

前負(fù)荷對(duì)CO的影響前負(fù)荷過(guò)高心室舒張末期壓(心室充盈壓)高提示血容量過(guò)多，心臟負(fù)荷重結(jié)果：搏血量減少，CO降低發(fā)生于輸液過(guò)量，或心力衰竭時(shí)處理：限制液體攝入、利尿、強(qiáng)心

(若繼續(xù)擴(kuò)容，則加重心衰，CO進(jìn)一步降低)編輯版ppt心輸出量

(CO,cardiacoutput)心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率

心室肌收縮時(shí)承受的負(fù)荷，或心肌射血時(shí)需克服的阻力編輯版ppt

后負(fù)荷對(duì)CO的影響后負(fù)荷過(guò)高心肌射血的阻力大，射血速度下降結(jié)果是心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，舒張期相應(yīng)縮短心室充盈時(shí)間短，CO減少長(zhǎng)時(shí)間高后負(fù)荷，心肌肥厚，心力衰竭見(jiàn)于高血壓、肺動(dòng)脈高壓等編輯版ppt

心室前后負(fù)荷右室后負(fù)荷：肺動(dòng)脈壓左室后負(fù)荷：主動(dòng)脈壓右室前負(fù)荷：右心房壓中心靜脈壓左室前負(fù)荷：左心房壓肺靜脈壓編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法心輸出量心肌收縮性后負(fù)荷每搏量前負(fù)荷心率編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率心輸出量=每搏量×心率正常心率為60~100bpm

超出此范圍分別為心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速在一定范圍內(nèi)，CO與心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加若心率加快，則心動(dòng)周期縮短只能縮短舒張期，即心室充盈時(shí)間縮短導(dǎo)致心室充盈減少，每搏量減少，CO降低編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽(tīng)診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽(tīng)診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--心率監(jiān)測(cè)方法觸脈搏心臟聽(tīng)診心電圖有創(chuàng)性動(dòng)脈置管測(cè)壓編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓血壓高低取決于CO和外周血管阻力CO嚴(yán)重減少，必然導(dǎo)致血壓過(guò)低，組織灌注不足如各種原因引起的休克(心源性、低血容量性)外周血管痙攣，阻力增加，則血壓升高如高血壓病時(shí)反映左心室后負(fù)荷嚴(yán)重高血壓加重左心室射血阻力，使CO降低長(zhǎng)期高血壓使左室心肌肥厚，最終導(dǎo)致高血壓性心臟病甚至心衰編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方法：袖帶式水銀測(cè)壓自動(dòng)袖帶測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)置管直接測(cè)壓編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓袖帶式水銀測(cè)壓計(jì)自動(dòng)袖帶測(cè)壓床旁監(jiān)護(hù)儀必備自動(dòng)充氣放氣顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓值測(cè)壓間隔時(shí)間可以任意設(shè)定能夠自動(dòng)報(bào)警編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓袖帶式測(cè)壓的共同優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)方便袖帶式測(cè)壓的共同缺點(diǎn)：血壓過(guò)低時(shí)測(cè)不出“血壓為零”？動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓則更精確靈敏編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓動(dòng)脈內(nèi)留置導(dǎo)管，連接換能器，壓力信號(hào)被轉(zhuǎn)換為電信號(hào)顯示屏報(bào)告血壓和脈率同時(shí)顯示動(dòng)脈搏動(dòng)波形連續(xù)、動(dòng)態(tài)、精確缺點(diǎn)：有創(chuàng)，技術(shù)及設(shè)備高編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓常用穿刺部位：橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--動(dòng)脈血壓收縮壓＝心室收縮產(chǎn)生的最高壓力舒張壓＝心室舒張時(shí)的最低壓力脈壓＝收縮壓－舒張壓＝40mmHg平均動(dòng)脈壓(MAP)＝[收縮壓+(舒張壓×2)]/3

＝93mmHg編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓CVP,centralvenouspressure中心靜脈接近右心房的上下腔靜脈中心靜脈壓接近右心房的上下腔靜脈，或右心房的壓力意義代表右心前負(fù)荷反映靜脈回心血量及右心射血功能粗略估計(jì)血容量編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--中心靜脈壓(CVP)正常值：6~12cmH2O編輯版ppt

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

置管途徑：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈編輯版ppt

中心靜脈置管的用途監(jiān)測(cè)中心靜脈壓輸液途徑：快速輸血輸液實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注其他對(duì)血管有刺激的藥物(化療藥等)放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管安裝臨時(shí)心電起搏器進(jìn)行心內(nèi)超聲檢查編輯版ppt

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)的局限性：僅反映右心前負(fù)荷，粗略估計(jì)血容量對(duì)左心負(fù)荷加重的反應(yīng)滯后受肺動(dòng)脈高壓、右心瓣膜病變的影響編輯版ppt

中心靜脈壓和血壓的臨床意義CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全,容量相對(duì)過(guò)多高正常容量血管收縮,肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低,容量血管過(guò)度收縮編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管若繼續(xù)推進(jìn)，進(jìn)入右心室和肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓反映右心室后負(fù)荷肺動(dòng)脈高壓癥時(shí)，右心輸出量減少如何方便的進(jìn)入肺動(dòng)脈？編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(Swan-Ganz導(dǎo)管)1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導(dǎo)管即Swan-Ganz導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管編輯版ppt

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺小動(dòng)脈楔壓漂浮導(dǎo)管充氣后推進(jìn)，最終嵌頓于肺小動(dòng)脈此時(shí)所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)即肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)編輯版ppt

肺小動(dòng)脈楔壓PAWP的意義：近似于肺靜脈壓和左房壓，代表左心前負(fù)荷原理：自肺小動(dòng)脈至肺靜脈間壓力低，壓差小無(wú)瓣膜編輯版ppt血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--肺小動(dòng)脈楔壓編輯版ppt組織灌注的監(jiān)測(cè)（1）傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)評(píng)估休克和體液復(fù)蘇有一點(diǎn)的臨床意義，但因無(wú)法量化評(píng)估組織灌注，臨床應(yīng)用存在局限性（2）血乳酸：血乳酸濃度升高（>4mmol/L）并持續(xù)48小時(shí)以上者，預(yù)示其預(yù)后不佳，病死率達(dá)80%以上，乳酸清除率比單純?nèi)樗嶂蹈芊从辰M織灌注和病人預(yù)后。（3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）特指肺動(dòng)脈血氧飽和度，反映組織氧平衡的重要參數(shù)，其正常值70~75%。（4）胃粘膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）正常值<45%，動(dòng)脈血CO2與胃粘膜CO2分壓差正常值<9mmHg，值越大表示胃腸道組織缺血越嚴(yán)重。胃腸道是全身低灌注最早受累、最遲恢復(fù)的器官，對(duì)其缺血狀態(tài)評(píng)估對(duì)全身組織灌注狀態(tài)的評(píng)估意義重大。編輯版ppt呼吸系統(tǒng)（1）呼吸功能監(jiān)測(cè)急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一。術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常3%，異常70%。正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義。主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。編輯版ppt參數(shù)正常值參數(shù)正常值潮氣量（VT,ml/kg）5~7呼吸頻率(RR,BPM)12~20死腔量/潮氣量(VD/VT)0.25~0.40二氧化碳分壓(PaCO2,mmHg)35~45氧分壓(PaO2,mmHg)80~100血氧飽和度(SaO2,%)96~100肺內(nèi)分流量(QS/QT,%)3~5肺活量(VC,ml/kg)65~75最大吸氣力(MIF,cmH2O)75~100表7-2常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)63編輯版ppt（2）呼吸治療1）氧療（oxygentherapy）氧療：是通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。氧療可使FiO2升高，當(dāng)肺通氣功能無(wú)障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，升高PaO2。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差，必須治療病因。呼吸系統(tǒng)編輯版ppt供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)：病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn)iO2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里（Venturi）面罩。低流量系統(tǒng)：提供氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定量的空氣。FiO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人。常用方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。呼吸系統(tǒng)編輯版ppt（2）呼吸治療2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法。目的：保障通氣功能以適應(yīng)機(jī)體需要，改善并維持肺的換氣功能，減少呼吸肌做功，特殊治療的需要，如連枷胸等。機(jī)械通氣本身也可加重肺損傷，稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，包括氣壓傷、容積傷及生物傷等。常用的模式有：控制通氣（CMV）、輔助控制通氣（CMV）、同步間歇指令通氣（SIMV），壓力支持通氣（PSV），呼氣末正壓（PEEP）等。呼吸系統(tǒng)編輯版ppt機(jī)械通氣模式控制通氣（CMV）：由預(yù)設(shè)定參數(shù)給病人進(jìn)行機(jī)械通氣，用于無(wú)自主呼吸患者。輔助控制通氣（AC）：有病人吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)，設(shè)置備用頻率，當(dāng)病人兩此呼吸間歇長(zhǎng)于備用頻率的間歇時(shí)呼吸機(jī)啟動(dòng)控制呼吸。同步間歇指令通氣（SIMV）：送氣由病人吸氣力觸發(fā)。壓力支持通氣（PSV):用于有自主呼吸的病人。以一定的壓力送氣。呼吸末正壓通氣（PEEP）：呼吸末期氣道壓力高于大氣壓。防止肺不張。增加右心后負(fù)荷，可減少肺內(nèi)血液分流量。編輯版ppt三、病情評(píng)估

使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU病人病情進(jìn)行評(píng)估具有以下意義：可正確評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后；選用合理治療用藥和措施，并評(píng)估其療效；為病人轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出ICU提供客觀標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)干預(yù)措施的效果評(píng)估醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。編輯版pptICU常用病情評(píng)分系統(tǒng)1、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE）2、治療干預(yù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)（TISS）3、多器官功能障礙評(píng)分（MODS）4、全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）編輯版ppt第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇編輯版ppt71復(fù)蘇概念

早年的“復(fù)蘇”主要指“心肺復(fù)蘇”，即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動(dòng)。后擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇”。復(fù)蘇分為三個(gè)階段：基本生命支持、高級(jí)生命支持和復(fù)蘇后治療。

編輯版ppt心臟驟停后機(jī)體變化3秒--黑朦5-10秒—意識(shí)喪失，倒地暈厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘—腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài)”心搏驟停的嚴(yán)重后果以“秒”計(jì)算編輯版ppt時(shí)間就是生命CPR開(kāi)始的時(shí)間CPR成功率

1分鐘內(nèi)＞90%4分鐘內(nèi)60%6分鐘內(nèi)40%8分鐘內(nèi)20%10分鐘內(nèi)0%“4-6分鐘”黃金救命時(shí)間

編輯版ppt74一、基本生命支持（一）盡早識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（二）盡早CPR（三）盡早電除顫編輯版ppt基礎(chǔ)生命支持程序2、呼救1、評(píng)估3、放平患者，心臟按壓4、開(kāi)放氣道5、口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸編輯版ppt76（一）盡早識(shí)別心搏驟停和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)意識(shí)突然喪失呼吸運(yùn)動(dòng)停止大動(dòng)脈搏動(dòng)消失為快速識(shí)別，2010年AHA復(fù)蘇指南中不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查是否有大動(dòng)脈搏動(dòng)作為診斷心搏驟停的必要條件，也將“看、聽(tīng)、感”作為判斷是否有呼吸存在從復(fù)蘇指南中刪除。編輯版ppt77意識(shí)喪失判斷方法

1.拍打雙肩，湊近耳旁大聲呼喚“喂！你怎么啦？”2.如認(rèn)識(shí)，可直呼其名3.如對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，還可指甲捏壓人中穴

如均無(wú)反應(yīng)，則確定為意識(shí)喪失（昏迷）編輯版ppt78大動(dòng)脈搏動(dòng)消失判斷方法判斷心跳最簡(jiǎn)便可靠的方法—觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈體表投影：喉結(jié)旁開(kāi)2～3cm觸摸單側(cè)、力度適中、時(shí)間<10Sec避免觸摸感覺(jué)錯(cuò)誤編輯版ppt79（二）盡早開(kāi)始CPR步驟C-A-BC建立有效的人工循環(huán)（Circulation）A保持呼吸道通暢（Airway）B人工呼吸（Breath）措施：心臟按壓和人工呼吸

編輯版ppt（1）胸外心臟按壓（2）開(kāi)胸心臟按壓1、心臟按壓編輯版ppt811、胸外心臟按壓按壓位置

：胸骨中下1/2。手法：雙手掌根重疊。按壓力量均勻，有節(jié)律，頻率100-120次/分，按壓時(shí)胸骨下陷，成人為5-6cm。

編輯版ppt82注意事項(xiàng)用力大小適中垂直下壓，不能左右搖擺。避免沖擊式猛壓下壓時(shí)間與放松時(shí)間相等每次按壓后手離開(kāi)胸壁，使胸廓充分回彈編輯版ppt832、開(kāi)胸心臟按壓

對(duì)于胸廓畸形、胸外傷、多發(fā)肋骨骨折、心臟壓塞等病人，首選開(kāi)胸心臟按壓。胸外心臟按壓效果不佳并超過(guò)10min，只要具備開(kāi)胸調(diào)節(jié)，應(yīng)采用開(kāi)胸心臟按壓，在手術(shù)室內(nèi)應(yīng)在胸外按壓同時(shí)，積極準(zhǔn)備開(kāi)胸心臟按壓。

編輯版ppt842、人工呼吸（1）開(kāi)放氣道（2）人工呼吸編輯版ppt

Airway--開(kāi)放氣道昏迷后舌根后墜氣道梗阻編輯版ppt

Airway--開(kāi)放氣道仰頭抬頦法編輯版pptAirway--開(kāi)放氣道托頜法編輯版ppt

Airway--開(kāi)放氣道若口腔咽部有異物或嘔吐應(yīng)先直接用手指清除編輯版ppt

腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者)5次沖擊后用手清除異物

Airway--氣道異物梗阻的處理編輯版ppt

腹部沖擊法(Heimlich手法：坐位、立位或臥位)胸部沖擊法(用于妊娠末期或過(guò)度肥胖者)5次沖擊后用手清除異物

Airway--氣道異物梗阻的處理編輯版ppt

Breathing--人工呼吸口對(duì)口人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸口對(duì)氣管導(dǎo)管人工呼吸口對(duì)防護(hù)罩人工通氣口對(duì)面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸編輯版ppt

Breathing--人工呼吸緩慢吹氣大于1秒以上潮氣量6-7ml/kg(約500~600ml)頻率：6秒/次開(kāi)始通氣次數(shù)：連續(xù)2次或5次編輯版ppt面罩呼吸球人工通氣潮氣量：

無(wú)O2供時(shí)，10ml/kg(約700~1000ml)

有O2供時(shí)，7ml/kg(約400~600ml)

Breathing--人工呼吸編輯版ppt

環(huán)甲軟骨壓迫法防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸雙人或三人方可實(shí)施

Breathing--人工呼吸編輯版ppt（三）盡早電除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段室顫后4min內(nèi)，CPR8min內(nèi)除顫可使其預(yù)后明顯改善。編輯版ppt

心跳驟停的主要ECG類型4種類型：心室纖顫（VF）:在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。無(wú)脈室速:出現(xiàn)快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，心排血量為零或接近為零，以致患者意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止。無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）:有組織心電活動(dòng)存在,但無(wú)有效的機(jī)械活動(dòng)。心室停搏:心肌完全失去電活動(dòng)能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。編輯版ppt

心跳驟停的主要ECG類型四種類型的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)局相同：有效循環(huán)停止全身性缺血缺氧心室顫動(dòng)值得高度重視發(fā)病率最高復(fù)蘇成功率最高編輯版ppt

電擊除顫

電除顫越早越好：心跳驟停后，最常見(jiàn)的初始節(jié)律是室顫室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可能性，隨時(shí)間推移而迅速減低數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(電機(jī)械分離或心室停頓)

編輯版ppt

電擊除顫開(kāi)始除顫時(shí)間存活率(%)醫(yī)務(wù)輔助人員123～4救火人員96警察626民航服務(wù)人員26～40警察＜656賭城保安(拉斯維加斯)＜374總體(目前美國(guó))2～5編輯版ppt

電擊除顫除顫電極部位:

標(biāo)準(zhǔn)位(胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線)

前后位(胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角)

編輯版ppt

除顫電極標(biāo)準(zhǔn)位置胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線編輯版ppt

電擊除顫除顫器類型：普通非同步性體表直流電除顫器自動(dòng)體表除顫器AEDs，automatedexternalcardiacdefibrillator

編輯版ppt

電擊除顫普通非同步性體表直流電除顫器院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人,體表)首次200J第二次200～300J第三次360J觀察ECG，必要時(shí)3～5分內(nèi)重復(fù),或變換體位編輯版ppt

電擊除顫編輯版ppt

電擊除顫編輯版ppt

單相波與雙相波除顫編輯版ppt（一）呼吸支持：氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。（二）恢復(fù)和維持自主循環(huán)：盡早使用自動(dòng)除顫儀（AED）。（三）監(jiān)測(cè)：心電圖、呼氣末PETCO2、動(dòng)脈舒張血壓、中心靜脈血氧飽和度SCVO2等。高級(jí)生命支持編輯版ppt（四）藥物治療--用藥途徑

心內(nèi)注射靜脈注射(推薦應(yīng)用)

氣管內(nèi)用藥骨髓腔內(nèi)注射

均有效，各有利弊

編輯版ppt“新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?!“心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”?!

藥物治療均無(wú)科學(xué)依據(jù)，百弊而無(wú)一利國(guó)外文獻(xiàn)從無(wú)報(bào)道正規(guī)教科書(shū)已不載入堅(jiān)決擯棄不用，至囑!!!編輯版ppt

藥物治療--腎上腺素心肺復(fù)蘇的首選藥物作用：興奮α受體，收縮外周血管，提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，同時(shí)收縮頸動(dòng)脈，增加腦血流量。用法：每次靜脈用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時(shí)每3-5分鐘可重復(fù)一次。編輯版ppt鑒于血管加壓素在復(fù)蘇中的效果與腎上腺素未見(jiàn)明顯區(qū)別，心搏驟停的急救中可以將其替代腎上腺素，一次用量及重復(fù)用量為40U，經(jīng)靜脈或骨內(nèi)注射。

藥物治療--血管加壓素編輯版ppt可使心肌因缺血或梗死而降低的纖顫閾值得以恢復(fù)或提高，并于心室舒張期使心肌對(duì)意外電刺激的應(yīng)急閾值提高。適應(yīng)癥：頻發(fā)性室性期前收縮、室性二聯(lián)律、多形性室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速，還可預(yù)防性用于心肺復(fù)蘇后和防止心導(dǎo)管時(shí)。常用劑量為1～1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，亦可以2～4mg/min的速度靜脈輸注。

藥物治療--利多卡因編輯版ppt

當(dāng)pH低于7.20時(shí)，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收縮力減弱；使擬交感類藥物的作用減弱，因而影響復(fù)蘇效果。如果心臟停搏時(shí)間短暫，則不需要用碳酸氫鈉，如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正之對(duì)復(fù)蘇是有利的。

藥物治療--碳酸氫鈉編輯版ppt盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利：①可引起低