第二十一章-抗心律失常藥-課件

第二十一章抗心律失常藥

AntiarrhythmicDrugs1ppt課件抗心律失常藥

心律失常，cardiacarrhythmia（心動(dòng)頻率、節(jié)律）緩慢型（阿托品、異丙腎上腺素）快速型（房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陳發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、心室顫動(dòng)等）2ppt課件3ppt課件4ppt課件第一節(jié)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理

1、心肌細(xì)胞膜電位

靜息電位

-90mv(心室肌、普肯野)

動(dòng)作電位

0相（快速除極）——Na+內(nèi)流

1相（快速?gòu)?fù)極期）——K+短暫外流

2相（緩慢復(fù)極）——Ca2+和Na+（少量）內(nèi)流，

K+外流

3相（快速?gòu)?fù)極末期）——K+外流

4相（靜息期）

離子通道：Na+

、Ca2+

、K+通道非自律細(xì)胞——靜息電位自律細(xì)胞——4相坡度5ppt課件6ppt課件7ppt課件2、快、慢反應(yīng)電活動(dòng)

根據(jù)0相除極速度、幅度和傳導(dǎo)速度，分為：快反應(yīng)電活動(dòng)（起搏電流、Na+電流）——心臟工作肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞慢反應(yīng)電活動(dòng)（Ca2+電流）——竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞

心臟缺血缺氧、膜電位減小，快反應(yīng)細(xì)胞可表現(xiàn)慢反應(yīng)電活動(dòng)8ppt課件3、膜反應(yīng)性——膜對(duì)離子的通透性

指膜電位水平與0相除極速度和幅度的關(guān)系，反映傳導(dǎo)速度膜電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系

膜電位0相上升速度動(dòng)作電位振幅傳導(dǎo)速度高

快大快低慢小慢

藥物降低膜反應(yīng)性——減慢傳導(dǎo)速度9ppt課件10ppt課件4、動(dòng)作電位時(shí)程（APD）

指0相—3相末的時(shí)間，為膜電位恢復(fù)所需時(shí)間，其長(zhǎng)短與膜對(duì)K+的通透性有關(guān)11ppt課件5、有效不應(yīng)期（ERP）指膜接受刺激而不能產(chǎn)生全面除極化的動(dòng)作電位的這段時(shí)間,反映了“膜反應(yīng)性恢復(fù)時(shí)間”，與膜對(duì)Na+的通透性有關(guān)。

有效不應(yīng)期（ERP）

0相——-60mv

絕對(duì)不應(yīng)期(ARP)0相——-55mv

12ppt課件13ppt課件ERP與APD的關(guān)系（1）二者同向關(guān)系，ERP在APD內(nèi)，若APD延長(zhǎng)ERP延長(zhǎng)（絕對(duì)延長(zhǎng)）（2）ERP相對(duì)延長(zhǎng)即ERP/APD

（ERP/APD）（利多卡因）14ppt課件第二節(jié)心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制

1、沖動(dòng)形成障礙

（1）自律性異常（）

原因：①竇房結(jié)功能降低或潛在起搏

自律性增高

②

非自律細(xì)胞（膜電位減小至

-60mv以下）出現(xiàn)自律性

決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加快，最大舒張電位變小,閾電位下移

15ppt課件16ppt課件17ppt課件18ppt課件（2）后除極和觸發(fā)活動(dòng)

后除極：動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極

特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振蕩性波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng)

早后除極：2相、3相中，為異常性動(dòng)作電

位顯著延長(zhǎng)所致（Ca2+內(nèi)流）

遲后除極：4相中（Ca2+超載

Na+內(nèi)流）

觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動(dòng)的發(fā)放，由前一個(gè)沖動(dòng)所觸發(fā)19ppt課件圖23-4A早后除極和觸發(fā)活動(dòng)，B遲后除極和觸發(fā)活動(dòng)1000ms750ms80/min60/min0-900-90abc早后除極與觸發(fā)活a早后除極的膜電位變化；b.早后除極引起第二個(gè)動(dòng)作電位；c早后除極引起一連串觸發(fā)動(dòng)作電位B遲后除極與觸發(fā)活a.遲后除極的膜電位變化（指示）；b.遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)（指示）；ab20ppt課件2、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（1）傳導(dǎo)障礙——傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯

（阿托品治療）（2）折返激動(dòng)——一次沖動(dòng)下傳后，又可沿環(huán)行通路返回到起源的部位，并再次激動(dòng)

單次折返——期前收縮

連續(xù)折返——心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)或顫動(dòng)21ppt課件

產(chǎn)生折返條件：

①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路

②單向傳導(dǎo)阻滯

③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，折回的沖

動(dòng)落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外

④相鄰細(xì)胞ERP不均一

22ppt課件環(huán)形通路包括：

解剖性——①竇房結(jié)附近的心房肌，圍繞腔靜脈構(gòu)成環(huán)路

②房室結(jié)附近有異常的側(cè)支返回心房

③心室壁浦肯野纖維末稍穿入心內(nèi)膜，再伸向外膜發(fā)生二支與心肌形成環(huán)路

功能性——心肌缺血傳導(dǎo)阻滯，相鄰心肌ERP長(zhǎng)短不一

23ppt課件24ppt課件第三節(jié)抗心律失常藥的基作用機(jī)制和分類

一、降低自律性

1、增加最大舒張電位

2、減慢4相自動(dòng)除極速率

3、上移閾電位（阻Na+通道）25ppt課件二、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)

1、減少早后除極（抑制Ca2+內(nèi)流）

加速?gòu)?fù)極（縮短APD）

上移閾電位水平

增加最大舒張電位

2、減少遲后除極（抑制Ca2+、Na+內(nèi)流）

26ppt課件三、改變膜反應(yīng)性（傳導(dǎo)）

1、增加膜反應(yīng)性

加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)

2、降低膜反應(yīng)性

單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)

27ppt課件28ppt課件四、延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止折返

1、延長(zhǎng)ERP，絕對(duì)延長(zhǎng)ERP2、縮短APD>ERP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP3、鄰近細(xì)胞ERP趨向均一

29ppt課件藥物抗心律失常四種機(jī)制

1、自律性

2、或傳導(dǎo)

3、延長(zhǎng)ERP或使相鄰細(xì)胞ERP均一

4、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)30ppt課件抗心律失常藥的分類

Ⅰ類鈉通道阻滯藥，阻滯鈉通道程度分Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個(gè)亞類

Ⅰa類適度阻鈉，減慢傳導(dǎo)，輕度阻鉀延長(zhǎng)復(fù)極奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻鈉，傳導(dǎo)略減慢或不變，加速?gòu)?fù)極利多卡因，苯妥英鈉

Ⅰc類重度阻鈉，明顯減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小氟卡尼、普羅帕酮

Ⅱ類

β-腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾

Ⅲ類延長(zhǎng)ＡＰＤ的藥物：胺碘酮、索他洛爾

Ⅳ類鈣拮抗藥：維拉帕米其他類腺苷

31ppt課件32ppt課件第四節(jié)抗心律失常藥Ｉa類藥奎尼?。╭uinidine）1918生物堿（金雞納樹皮）一、藥理作用：

1、奎尼丁與心肌細(xì)胞膜Na+通道蛋白結(jié)合，阻滯Na+內(nèi)流

①降低自律性（4相除極速度，閾電位）

②減慢傳導(dǎo)（0相Na+內(nèi)流，0相上升速度、幅度）

③延長(zhǎng)ERP

2、抑制Ca2+內(nèi)流——負(fù)性肌力作用

3、阻滯K+通道，減少K+外流——延長(zhǎng)APD和ERP

4、阻斷α受體和M受體（靜注引起低血壓和心動(dòng)過(guò)速）

33ppt課件34ppt課件二、體內(nèi)過(guò)程

吸收：生物利用度70%～80%

分布：心肌>血漿10～20倍

血漿蛋白結(jié)合率：80%

代謝：肝氧化（羥基化物仍有活性）

排泄：腎原型10%～25%

t1/2

：6h、心衰，肝腎疾病延長(zhǎng)35ppt課件三、臨床應(yīng)用

廣譜抗心律失常藥

1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲

動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過(guò)速）

2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博36ppt課件四、不良反應(yīng)：

安全范圍小，個(gè)體差異大，不良反應(yīng)多

1、金雞鈉反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏

2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（奎尼丁暈厥

意識(shí)喪失，四肢抽搐、呼吸停止）

心室顫動(dòng)或停搏37ppt課件五、藥物相互作用苯巴比妥、苯妥英鈉（藥酶誘導(dǎo)）加速奎尼丁代謝地高辛合用（降低地高辛清除率）普萘洛爾、維拉帕米、西米替丁（減慢奎尼丁肝代謝）雙香豆素、華法林（競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，增加血藥濃度）38ppt課件普魯卡因胺(procainamide)一、藥理作用特點(diǎn)：1、作用弱于奎尼丁

2、電生理同奎尼丁（自律性，傳導(dǎo)，相對(duì)延長(zhǎng)ERP）但代謝產(chǎn)物有明顯的III類藥物特性

3、對(duì)室性心律失常較好二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速等），快—V

給藥危急病例

2、室上性心律失常不如奎尼丁39ppt課件三、不良反應(yīng)

1、心臟（竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯）

2、胃腸道（惡心、厭食）

3、過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、藥熱、WBC）

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征（長(zhǎng)期）——關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、胸膜炎、發(fā)熱等心衰、低血壓、肝腎功能不全——慎用40ppt課件Ib類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼電生理特點(diǎn)：1、輕度阻Na+

,促K+外流

2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP

3、選擇浦肯野氏纖維和心室肌用于室性心律失常（窄譜）41ppt課件利多卡因（lidocaine）1963一、藥理作用

1、降低自律性（4相坡度，室顫閾值）

2、傳導(dǎo)性

①治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無(wú)影響，高濃度或細(xì)胞外高

K+減慢傳導(dǎo)

②細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化加快傳導(dǎo)消除折返

③心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo)消除折返

3、ERP相對(duì)延長(zhǎng)

42ppt課件43ppt課件二、體內(nèi)過(guò)程

1、不口服：①首關(guān)消除（1/3入循環(huán)）

②胃刺激（惡心、嘔吐）

2、靜注：作用時(shí)間短（20min）

3、肝代謝（全部）——

嚴(yán)重肝功能不良慎用

4、急性心肌梗死產(chǎn)生耐受（與α1-酸性糖蛋白合，

游離藥物濃度）三、臨床應(yīng)用

室性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速、室顫）

心肌梗死急性期防室顫44ppt課件苯妥英鈉（PhenytoinSodium）一、藥理作用

同利多卡因，輕抑Na+，促K+

1、自律性（最大舒張期電位，4相坡度）

2、相對(duì)延長(zhǎng)ERP：

APD＞ERP

3、傳導(dǎo)：加快房室結(jié)傳導(dǎo)（對(duì)抗強(qiáng)心苷中毒傳導(dǎo)阻滯）二、臨床應(yīng)用

1、室性心律失常

①心肌梗死、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常

②強(qiáng)心苷中毒心律失常（競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，改善房室傳導(dǎo)）

2、其它：抗癲癇、治療外周神經(jīng)疾病45ppt課件美西律（mexiletine）

妥卡尼（tocainide）1、為利多卡因的衍生物，應(yīng)用同利多卡因2、可口服，無(wú)明顯首關(guān)消除3、t1/2>8h4、常用于維持利多卡因療效46ppt課件普羅帕酮（propafenone）一、藥理作用１、阻滯Na+通道

減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦肯野纖維）

降低自律性（浦肯野纖維）

延長(zhǎng)ERP（亦阻Ｋ＋通道）２、阻斷β受體和Ca2+通道（輕度），可致哮喘，心

動(dòng)過(guò)緩和負(fù)性肌力作用Ｉc類藥－明顯阻滯鈉通道（廣譜）47ppt課件48ppt課件二、臨床應(yīng)用(廣譜)

室性和室上性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

1、消化道：惡心、嘔吐、味覺改變

2、心血管：竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心衰

3、肝腎功能不全減量、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘或慢性肺部疾病禁用49ppt課件II類β受體阻斷藥—普萘洛爾

兒茶酚胺：

4相Na+內(nèi)流自律性

0相Ca2+內(nèi)流（慢反應(yīng)細(xì)胞）傳導(dǎo)一、藥理作用

1、降低自律性（竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)纖維、浦肯野纖維）

降低兒茶酚胺所致晚后除極

2、傳導(dǎo)

治療量：無(wú)作用

高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定）

3、ERP：浦肯野纖維（治療量APD和ERP，高濃度則延長(zhǎng)）房室結(jié)（延長(zhǎng)）

50ppt課件二、臨床應(yīng)用(室上性為主)

1、竇性心動(dòng)過(guò)速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、β受體亢進(jìn)）

2、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速）

3、心肌梗死（減少心律失常發(fā)生，縮小梗死范圍）51ppt課件III類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用

抑制多種離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+通道

阻斷、β受體

1、自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維

2、傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道）

3、APD和ERP：心房和浦肯野纖維（阻K+通道）

4、阻斷α、β受體（非競(jìng)爭(zhēng)性），松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，

減少心肌耗氧量52ppt課件53ppt課件二、體內(nèi)過(guò)程

1、口服吸收慢：6～8h達(dá)峰，生物利用度

30%～40%

2、與血漿蛋白結(jié)合率95%

3、代謝排泄慢：t?數(shù)周，停藥可維持4～6周三、臨床應(yīng)用

廣譜：室性、室上性（房顫，房撲，室上性、

室性心動(dòng)過(guò)速）54ppt課件三、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)

1、靜注過(guò)快：心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，BP

2、消化道：惡心、嘔吐、肝功能異常

3、角膜微粒沉著（停藥可恢復(fù)）

4、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下（含碘）、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、碘過(guò)敏、房室傳導(dǎo)阻滯

—禁用

55ppt課件維拉帕米（verapamil）一、藥理作用

1、自律性（4相除期）：竇房結(jié)，房室結(jié)

2、傳導(dǎo)（0相上升速率和振幅）：竇房結(jié)房室結(jié)

3、APD和ERP（延長(zhǎng)３相末段Ca2+通道恢復(fù)開放時(shí)間）

4、消除后除極與觸發(fā)活動(dòng)Iv類鈣通道阻滯藥56ppt課件二、臨床用途

1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，減慢房顫、房撲的心室率

2、心肌梗死、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒室性早博三、慎用或禁用

病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰，心源性休克——

禁用老年人、腎功能不良——

慎用57ppt課件腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體

1、激活K+通道（ATP）

K+外流膜超極化自律性

2、抑制Ca2+內(nèi)流應(yīng)用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長(zhǎng)AV結(jié)的ERP，減慢傳導(dǎo)

抑制交感神經(jīng)的興奮性58ppt課件第五節(jié)快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇一、用藥原則

1、先單用，后聯(lián)合用