肺減容術(shù)課件

肺減容術(shù)

“肺氣腫是肺內(nèi)與終末細(xì)支氣管相通的氣腔持久性地異常擴大，并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯的纖維化。所謂肺泡壁的破壞系指呼吸氣腔不均勻性擴大，肺泡及其結(jié)構(gòu)成分排列紊亂，甚至缺失?！?/p>

美國胸科協(xié)會對肺氣腫的定義：未來疾病的負(fù)擔(dān)1.下呼吸感染2.腹瀉3.圍產(chǎn)期的條件4.單極重癥憂郁癥5.缺血性心臟病6.腦血管疾病7.肺結(jié)核8.麻疹9.交通意外10.先天性異常11.瘧疾12.COPDMurray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998

DALY:傷殘調(diào)整生命年19902020未來全球死亡率缺血性心臟病腦血管疾病下呼吸感染腹瀉圍產(chǎn)期紊亂COPD肺結(jié)核麻疹交通意外肺癌胃癌HIV自殺Murray&Lopez:WHO/WorldBankGlobalPredictionsNatMed1998199020206th3rd國內(nèi)外治療晚期COPD現(xiàn)狀內(nèi)科治療—抗炎、解痙、平喘、吸氧及功能鍛煉外科治療—肺減容術(shù)肺移植術(shù)纖支鏡治療—封堵減容單向閥減容

定義肺減容術(shù)(LungVolumeReductionSurgery，LVRS)

是指對重癥慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者應(yīng)用外科手術(shù)切除過度膨脹氣腫肺的手術(shù)。外科治療肺氣腫的歷史

早期探索肋軟骨切除術(shù)、加壓腹壁、壁層胸膜切除術(shù)等，但效果均不理想1959

Brantigan首先提出LVRS，因漏氣等原因近期死亡率高達(dá)16%1995

Cooper再度率先重新開展LVRS，關(guān)鍵是引入器械切割縫合和墊片加強切緣，取得了顯著的效果自此

肺減容手術(shù)如燎原之火在北美乃至世界各地廣泛開展LVRS治療肺氣腫的機制切除過度充氣、無功能的靶區(qū)肺組織增強呼吸肌作用，提高胸部順應(yīng)性改善通氣／血流比，提高氧合改善循環(huán)通過以上四方面，改善肺功能，緩解呼吸困難，增加運動能力，提高生活質(zhì)量術(shù)前評價（即初步考慮LVRS）臨床癥狀有明確的呼吸困難經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，年齡<75歲，營養(yǎng)狀況較好，診斷明確的肺氣腫，無胸部手術(shù)史。肺功能肺功能有下降，動脈血氣提示氧分壓低、二氧化碳分壓高，但FEV1>20%，DLCO>20%。影像學(xué)評價胸片、CT、肺核素掃描等影像學(xué)提示非均一性肺氣腫，以上葉為主者。美國國家肺氣腫治療試驗組NETT該研究自1998年1月-2002年7月，從3777例終末期肺氣腫患者中挑選了1218例進(jìn)行了肺減容手術(shù)與內(nèi)科治療的隨機對照研究。據(jù)此確定了LRVS的受益人群。NETT將肺氣腫病人分五組組1：

FEV1≤20％、DLCO≤20％、肺氣腫病變均勻分布。此組死亡率高，效果不佳，屬禁忌癥。組2：

FEV1>20％、DLCO>20％、肺氣腫以上葉為主、康復(fù)訓(xùn)練后運動能力較差、效果較內(nèi)科好，屬最佳適應(yīng)癥。組3：肺氣腫以上葉為主、康復(fù)訓(xùn)練后運動能力好，效果與內(nèi)科類似。組4：肺氣腫病變非上葉為著，康復(fù)訓(xùn)練后運動能力較差，效果較差。組5：肺氣腫病變非上葉為著，康復(fù)訓(xùn)練后運動能力較好，術(shù)后生存率反下降，屬禁忌癥。LVRS適應(yīng)證——臨床指標(biāo)1.年齡<75歲2.營養(yǎng)狀況較好3.戒煙>6個月4.診斷明確的彌漫性肺氣腫，經(jīng)內(nèi)科治療后仍嚴(yán)重呼吸困難5.無胸部手術(shù)史或嚴(yán)重的胸膜粘連LVRS適應(yīng)證——肺功能1.肺功能下降：FEV1<0.5～1L或<35％2.肺過度充氣：TLC>100％，RV>150％，F(xiàn)EV1>20%，DLCO>20%3.血氣分析：PCO2>45mmHg，PaO2<60mmHg，肺平均動脈壓<35mmHg4.運動試驗：6min步行試驗(六分鐘步行距離，6MWD)<200m高分辨率CT證實病變程度不均一，且以上葉病變?yōu)樯?。必要時可行灌注核素掃描，提示肺上部及外周有明顯的比例失調(diào)區(qū)(靶區(qū))。LVRS適應(yīng)證——影像學(xué)肺血流灌注顯象LVRS的禁忌證嚴(yán)重支氣管擴張、肺部感染、哮喘；精神狀態(tài)不佳，不愿接受手術(shù)治療者；過度肥胖(>標(biāo)準(zhǔn)體重125％)或過度消瘦(<標(biāo)準(zhǔn)體重25％)；需用呼吸機輔助呼吸者；肺動脈高壓（收縮壓>45mmHg或平均壓>35mmHg）不能耐受手術(shù)或不宜手術(shù)，如心衰、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。

FEV1<20%，DLCO<20%病情較輕者，仍以內(nèi)科治療為宜。LVRS擴大適應(yīng)癥肺癌合并重度肺氣腫：COPD并發(fā)呼吸衰竭：食管賁門癌合并重度肺氣腫：靶區(qū)組織定位影像學(xué):X線、CT顯示局部組織的嚴(yán)重破壞，存在大量含氣空腔；核醫(yī)學(xué)：通氣顯像局部通氣不良，灌注顯像顯示局部血流通量明顯減少；術(shù)中：病變嚴(yán)重的部位，表現(xiàn)為肺組織持續(xù)膨脹術(shù)前準(zhǔn)備有效控制呼吸道感染絕對戒煙呼吸及活動能力鍛煉。術(shù)前做深呼吸鍛煉以增加胸式及腹式呼吸幅度必要時吸氧，以維持血氧飽和度>90％加強營養(yǎng)支持精神鼓勵，增加手術(shù)信心積極有效的治療并發(fā)癥麻醉雙腔插管全身麻醉動靜脈置管測壓手術(shù)方式開放手術(shù)：正中切口雙側(cè)肺減容后外側(cè)切口或腋下小切口單側(cè)肺減容序貫式肺減容胸腔鏡手術(shù)：雙側(cè)肺減容單側(cè)及序貫式肺減容肺減容示意圖胸腔鏡肺減容術(shù)術(shù)后處理盡早拔管，縮短正壓通氣時間保證呼吸道通暢（祛痰藥，霧化），胸部物理治療有效鎮(zhèn)痛：止痛劑，硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，肋間神經(jīng)冷凍應(yīng)用有效敏感抗生素注意基礎(chǔ)疾病的治療及水電解質(zhì)失衡注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血并發(fā)癥

肺漏氣最常見、長期困擾胸外科醫(yī)生、制約該手術(shù)推廣的重要原因、發(fā)生率約40%~50%。呼吸功能不全

感染

膿胸、肺炎其他心律失常、心肌梗死、腦血管意外、肺栓塞、上消化道出血、膈神經(jīng)麻痹療效評價呼吸困難主觀癥狀有無改善肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有無改善運動能力有無改善和賴氧程度有無下降上述指標(biāo)究竟改善到何種程度才算有效

還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

LVRS后呼吸困難、生存質(zhì)量(QOL)、活動耐力等明顯改善NETT的多中心研究，認(rèn)為LVRS可以明顯提高生存質(zhì)量和改善呼吸困難，其中上肺肺氣腫為著的COPD病人更為明顯。Yusen等對連續(xù)完成的200例雙側(cè)LVRS后的患者5年的隨訪術(shù)后6個月、3年、5年呼吸困難指數(shù)改善的患者比例分別為81％、52％和40％；患者生活質(zhì)量改善的比例分別為93％、78％、69％；患者術(shù)后滿意度屬于好-極好的比例為96％、89％、77％；患者FEV增加的比例分別為92％、72％、58％肺功能---術(shù)后評價的主要依據(jù)目前大量研究資料表明，單側(cè)、雙側(cè)LVRS后FEV1改善分別約為25％-35％、30％-60％，RV減少l5％-30％。由于晚期COPD病人通常FEV％減低的速度為60～80ml/年，因此盡管術(shù)后5年FEV％降至術(shù)前基線水平，但較疾病的自然進(jìn)展仍然明顯改善了肺功能狀態(tài)。LVRS對COPD遠(yuǎn)期生存的影響Meyer等的研究中與手術(shù)組相比較的內(nèi)科治療組的病人，是符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)但未行手術(shù)而接受了標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療的晚期COPD病人，4年生存率手術(shù)組明顯好于內(nèi)科治療組(72％對4l％，P=0.02)。因此可以認(rèn)為，在嚴(yán)格選擇病例的基礎(chǔ)上，LVRS的確能夠在一定程度上改善遠(yuǎn)期生存。與內(nèi)科治療療效比較目前比較權(quán)威的結(jié)果來自美國的NETT研究：

治療24個月后，手術(shù)組患者運動能力有明顯增加的比例為15％，高于內(nèi)科組的3％(P<0.01)同時治療后6、12、24個月隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)組患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明顯優(yōu)于內(nèi)科組

Meyers等追蹤對比了65例雙側(cè)肺減容和22例擬行手術(shù)卻因費用問題未手術(shù)患者的生存率，手術(shù)組的3年生存率為83％，而后者僅64％

其他研究比較重度肺氣腫患者內(nèi)科治療及LVRS的生存率作者FEV11年生存率3年生存率5年生存率內(nèi)科Argenziano<30%-----40%-----治療Anthonisen&Barrows*<30%(0.75L)-----40~50%-----Yunes<50%肺減Cooper25%（0.7L）93%82%74%容術(shù)Mckenna24%（0.64L）96%69%42%Argenziano<30%----73%-----*需作機械通氣者1年死亡率30%，其中大于65歲者60%肺氣腫是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，當(dāng)FEV1小于30％預(yù)測值時，半數(shù)的患者將在3～4年內(nèi)死亡；NETT內(nèi)科治療組中的患者群也有接近11％的年死亡率。肺減容手術(shù)術(shù)后可持續(xù)3～5年以上的肺功能、運動功能改善，有42％-7l％的5年生存率，其遠(yuǎn)期療效還是非常令人鼓舞的。應(yīng)用LVRS常遇到的幾個問題減容量：目前臨床采用的減容量多為20％-30％

切緣漏氣：切緣持續(xù)漏氣是肺減容術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。防治手段：切縫器，牛心包墊片、手術(shù)技巧（如肺折疊術(shù)和胸膜篷頂）雙側(cè)肺減容與單側(cè)肺減容：經(jīng)胸骨正中切口同期雙側(cè)手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)(VATS)效果相近雙側(cè)肺減容手術(shù)總體療效優(yōu)于單側(cè)同期雙側(cè)手術(shù)在肺功能長期改善和遠(yuǎn)期生存上，與間隔6～9個月的分期手術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義經(jīng)胸骨正中手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)后不同時間FEV1改變術(shù)前1月3月6月胸骨正中手術(shù)26%26%34.5%33.5%胸腔鏡手術(shù)25%36.5%40.9%40.4%如果病人體質(zhì)較好、耐受力較強．可行同期雙側(cè)肺減容，否則應(yīng)行分期雙側(cè)肺減容。對于高危病人或一側(cè)胸腔粘連嚴(yán)