腸功能障礙課件

腸功能障礙與營養(yǎng)支持1編輯版ppt胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能2編輯版ppt腸粘膜屏障化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌3編輯版ppt腸功能障礙對機(jī)體的影響營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)不良免疫功能障礙細(xì)菌易位屏障功能削弱內(nèi)毒素/細(xì)菌易位，細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)內(nèi)分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運(yùn)動功能減弱菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻4編輯版ppt腸功能障礙的臨床表現(xiàn)腸缺血腹痛、急性非結(jié)石性膽囊炎消化道出血胃粘膜病變或便血腸梗阻腹瀉5編輯版ppt危重病時(shí)腸粘膜屏障的保護(hù)腸道充足的血液供應(yīng)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素6編輯版pptEN對腸粘膜屏障的保護(hù)作用提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動，維護(hù)腸道正常菌群7編輯版ppt谷氨酰胺的作用各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質(zhì)合成的前體，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物腸粘膜上皮細(xì)胞、免疫活性細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的主要能量來源8編輯版ppt補(bǔ)充谷氨酰胺的意義強(qiáng)化腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位增強(qiáng)免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡9編輯版ppt腸康復(fù)治療概念營養(yǎng)支持

+特異性生長因子（GH、IGF-1）

+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）

+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）10編輯版ppt腸康復(fù)治療的適應(yīng)征短腸綜合征腸粘膜損害導(dǎo)致的各種腸炎（如放射性腸損傷、化療后腸炎、偽膜性腸炎）炎性腸病11編輯版ppt臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾?。↖BD）腸外瘺術(shù)后早期炎性腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎12編輯版ppt臨床常見腸功能障礙疾病（2）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷13編輯版ppt炎性腸道疾病炎性腸道疾?。↖BD）潰瘍性結(jié)腸炎（UC）Crohn?。–D）14編輯版pptIBD時(shí)營養(yǎng)和代謝的改變厭食和進(jìn)食恐懼吸收障礙感染激素的應(yīng)用反復(fù)腸切除青少年患者生長發(fā)育遲緩15編輯版pptIBD患者的營養(yǎng)狀況CD住院患者平均體重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有營養(yǎng)不良和貧血短腸綜合征生長發(fā)育遲緩的CD患兒>30%16編輯版pptIBD與飲食的關(guān)系飲食本身有害抗原胃腸道分泌腸蠕動腸道細(xì)菌的作用腸道休息不是簡單的禁食17編輯版ppt營養(yǎng)支持的目的和意義緩解癥狀改善病人營養(yǎng)狀況腸道休息促進(jìn)生長發(fā)育圍手術(shù)期處理18編輯版ppt營養(yǎng)支持的適應(yīng)征成人體重下降兒童體重不升19編輯版ppt營養(yǎng)需要量的確定25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式間接能量測定儀20編輯版ppt營養(yǎng)配方1-1.5g蛋白質(zhì)/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7:3~6:4，MCT21編輯版ppt營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口管周圍途徑腸外營養(yǎng)或PICC中心靜脈營養(yǎng)22編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性PrimaryTherapy癥狀好轉(zhuǎn)或緩解營養(yǎng)狀況改善23編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成24編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)方法簡便價(jià)格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理25編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食26編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質(zhì)激素治療失敗營養(yǎng)不良的CD兒童27編輯版ppt影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌28編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）29編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥30編輯版ppt腸外營養(yǎng)適應(yīng)征IBD急性發(fā)作期，嚴(yán)重腹瀉消化道大出血，完全性腸梗阻、腸穿孔腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或不耐受（腹瀉、腹脹、腹痛）缺乏足夠的吸收面積嚴(yán)重營養(yǎng)不良（消化吸收功能減退）31編輯版ppt腸外營養(yǎng)適應(yīng)征圍手術(shù)期支持治療中毒性巨結(jié)腸32編輯版ppt腸外營養(yǎng)途徑的選擇周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小33編輯版ppt腸外營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視—成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動—容易移位34編輯版ppt腸外營養(yǎng)途徑的選擇中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥35編輯版ppt腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腔靜脈穿刺并發(fā)癥腔靜脈導(dǎo)管感染代謝紊亂肝內(nèi)瘀膽36編輯版ppt添加劑的應(yīng)用谷氨酰胺和生長激素精氨酸核糖核酸魚油鐵、鋅、鈣和維生素D短鏈脂肪酸和膳食纖維37編輯版ppt短腸綜合征定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營養(yǎng)的小腸長度：

50-70cm+結(jié)腸

110-150cm（無結(jié)腸）38編輯版ppt營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收水、電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素空腸：鐵、鈣和葉酸回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12回腸蠕動速度比空腸慢39編輯版ppt短腸的病理生理過程三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個月）代償期（2年）恢復(fù)期40編輯版ppt短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管預(yù)防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預(yù)防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥促進(jìn)腸功能代償41編輯版ppt短腸的治療：急性期止瀉絕對禁食生長抑素復(fù)方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養(yǎng)支持：腸外途徑42編輯版ppt短腸導(dǎo)致腹瀉的原因水份吸收減少缺乏回盲瓣胃酸刺激脂肪吸收不良膽鹽的刺激43編輯版ppt短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促進(jìn)腸功能代償谷氨酰胺腸康復(fù)治療44編輯版ppt短腸的治療：飲食調(diào)理適時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并長期維持限制高草酸食品限制脂肪補(bǔ)充微量元素維生素D和其它維生素45編輯版ppt短腸的治療：糾正代酸代酸的原因消化液丟失碳水化合物在結(jié)腸發(fā)酵腎功能障礙代酸的治療堿性藥物抗生素飲食調(diào)理46編輯版ppt短腸的并發(fā)癥腎結(jié)石草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結(jié)石骨骼脫鈣鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣維生素D吸收減少，骨質(zhì)疏松47編輯版ppt短腸的并發(fā)癥膽汁淤積和膽系結(jié)石膽鹽丟失禁食和長時(shí)間的腸外營養(yǎng)內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞細(xì)菌和毒素易位不合理的靜脈營養(yǎng)配方48編輯版ppt腸功能代償機(jī)理代償方式（結(jié)構(gòu)和功能）：增加吸收面積：粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度提高腸粘膜上皮細(xì)胞吸收能力結(jié)腸產(chǎn)生和吸收短鏈脂肪酸的能力增加，從而增加能量和水份的吸收禁食和TPN導(dǎo)致腸粘膜萎縮49編輯版ppt影響腸功能代償?shù)囊蛩啬挲g殘留腸管長度和部位功能狀況回盲瓣和完整的結(jié)腸開始康復(fù)治療的時(shí)間50編輯版ppt促進(jìn)腸粘膜生長的物質(zhì)食物：蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、NSGln、DF、長鏈脂肪酸，短肽類GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11聯(lián)合應(yīng)用效果更好腸康復(fù)治療：營養(yǎng)支持+特異性生長因子（GH、IGF-1）+腸道特異性營養(yǎng)素（Gln、SCFA）+非營養(yǎng)性飲食成份（DF）51編輯版pptByrne-TA，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。治療：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO)

改良膳食（含膳食纖維）隨訪1-5年，40%脫離PN，40%減少PN用量

From:Byrne-TA，Anewtreatmentforpatientswithshort-bowelsyndrome.Growthhormone,glutamine,andamodifieddiet.Ann-Surg.1995;222(3):243-5452編輯版ppt至1999年底，Wilmore對>300例短腸病人進(jìn)行腸康復(fù)治療，2年隨訪，40%患者脫離TPN，40%減少TPN用量，20%無變化“體重一半的腸管長度有一半的機(jī)會擺脫腸外營養(yǎng)”From：WilmoreDW，Growthfactorsandnutrientsintheshortbowelsyndrome.JPENJParenterEnteralNutr.1999Sep-Oct;23(5Suppl):S117-2053編輯版ppt南京軍區(qū)南京總醫(yī)院短腸資料時(shí)間：1997.1—2000.7例數(shù)：27例，29次康復(fù)治療性別：男23，女4年齡：9-67（38.5±19.3）y開始治療時(shí)間：86±105d2例在8y和12y接受治療54編輯版ppt病人資料剩余小腸長度15-80(46.8±23.4)cm空腸46.0±23.7cm，回腸5.0±8.7cm15例有回盲瓣剩余空腸2m一例腸扭轉(zhuǎn)15，絞窄性腸梗阻6，腸系膜上靜脈血栓形成3，腹部外傷3惡性腫瘤患者除外55編輯版ppt結(jié)果27例均完成治療住院時(shí)間57.9±38.7d病人營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)明顯改善膽囊結(jié)石10例，4例接受膽囊切除嚴(yán)重貧血2例，給予VitB12和鐵劑鋇餐，小腸直徑6~9cm，皺襞增粗增多，通過時(shí)間延長56編輯版ppt隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間超過2年者8例完全脫離TPN者4例年齡：12、21、40和11短腸時(shí)間：210d、100d、103d和300d脫離TPN不足2年者4例年齡：28、58、67和59短腸時(shí)間：12y、300d、138d和60d57編輯版ppt隨訪時(shí)間在1-2年間13例

10例脫離TPN1年以上

3例脫離TPN不足1年

8年后接受治療，41歲，6個月

2年后接受治療，66歲，7個月

39歲，10個月58編輯版ppt腸康復(fù)治療前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較59編輯版ppt短腸康復(fù)治療前后病人腸道功能的對比60編輯版ppt男，40歲，腸扭轉(zhuǎn)，剩余小腸15cm+回盲瓣。術(shù)后3個月轉(zhuǎn)入我院。入院體重62.5kg，總蛋白61.2g/l，白蛋白39.4g/l，總膽紅素41.5mmol/l，血鉀2.7mmol/l短腸康復(fù)治療，72天出院。出院體重58kg，總蛋白71.1g/l，白蛋白45.1g/l，膽紅素正常。正常飲食+EN+30g谷氨酰胺/天完全脫離TPN3年，體重54kg，血漿蛋白和血紅蛋白正常，正常生活，能負(fù)重20kg登上5樓61編輯版ppt男性，21歲，大學(xué)生，腸扭轉(zhuǎn)，切除大部小腸及右半結(jié)腸，剩余空腸40cm，3個月后來我院。BW48kg，TP66.7g/l，Alb38.2g/l，TBil43.1mmol/l，脫水。短腸康復(fù)治療和腺苷蛋氨酸，10天后膽紅素正常，67天出院。普食+EN+30g谷氨酰胺/天。2000年7月畢業(yè)。完全脫離TPN2.5年，體重50kg，總蛋白70.3g/l，白蛋白40.4g/l，血紅蛋白104g/L。小腸明顯增粗，直徑增加4cm，大便2~3次/天。62編輯版ppt早期治療的重要性腸管代償時(shí)間及代償?shù)谋憩F(xiàn)2個月至2年形態(tài)和功能代償Byrne和Wilmore，6±1年開始治療，40%脫離TPN2年Scolapio，12.9年開始治療，治療無效63編輯版ppt本組多數(shù)開始于86±105天14/21(66.7%)脫離TPN>1年4/8(50%)脫離TPN>2年，除外12年接受治療1例，57%(4/7)早期進(jìn)行康復(fù)治療能夠提高治療效果64編輯版ppt年齡與腸功能代償?shù)年P(guān)系年齡與代償能力成反比完整結(jié)腸和回盲瓣+11cm小腸（兒童），或75cm小腸（成人），脫離TPN本組隨訪>2年和1~2年者>55歲共5例，未脫離TPN者4例：67y，66y，59y，58y，占80%65編輯版ppt合并癥的治療毛細(xì)膽管淤膽和淤膽性膽囊炎腺苷蛋氨酸治療肝內(nèi)淤膽經(jīng)皮穿刺膽囊造口或膽囊切除停止腸外營養(yǎng)，恢復(fù)腸道飲食貧血：補(bǔ)充維生素B12和鐵劑有效飲食調(diào)理：低脂，低草酸66編輯版ppt治療體會短腸康復(fù)治療能夠有效地改善短腸病人的營養(yǎng)狀況、并能促進(jìn)腸功能代償治療效果與殘留小腸長度、治療開始時(shí)間和病人年齡有關(guān)及早進(jìn)行康復(fù)治療能提高治療效果，減輕病人對腸外營養(yǎng)的依賴67編輯版ppt放射性腸損傷分期急性期：放療后1個月內(nèi)慢性期：放療后1月-2年后遺癥期：2年后68編輯版ppt急性期病理與臨床表現(xiàn)病理改變：腸粘膜直接損傷DNA破壞，迅速增殖細(xì)胞更新障礙氧自由基的影響臨床表現(xiàn)：腹瀉，里急后重，腸穿孔69編輯版ppt慢性期病理與臨床表現(xiàn)病理改變：血管損傷血管內(nèi)皮損傷動脈內(nèi)膜炎微血栓腸缺血，潰瘍臨床表現(xiàn)：消化道出血，腸梗阻，腹腔膿腫，腸瘺，直腸潰瘍，直腸陰道瘺70編輯版ppt后遺癥期臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良腸管纖維化狹窄惡性腫瘤71編輯版ppt診斷與鑒別診斷排除其它疾?。耗[瘤復(fù)發(fā)結(jié)腸或小腸低張氣鋇雙重造影纖維腸鏡組織活檢72編輯版ppt放射性腸損傷：治療內(nèi)科治療并發(fā)癥的手術(shù)治療腸管變薄，愈合能力差腹腔嚴(yán)重粘連營養(yǎng)支持治療73編輯版ppt放射性腸損傷：治療Barstad-AK，23年間，10例放療后因腸梗阻手術(shù)，從放療到出現(xiàn)梗阻15.5個月。術(shù)后麻痹性梗阻、吻合口瘺和肺炎各1例，占33%。Jahnson-S，24年間88例因放療并發(fā)癥手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率40%，死亡13%，多次手術(shù)者35%。74編輯版ppt營養(yǎng)支持的必要性腸道休息內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡營養(yǎng)不良出血