醫(yī)療文書書寫的要求-病歷教學(xué)課件

療寫的要求一病歷住院病歷書寫要求TAIHE1965HOSPITAL病歷書寫總體要求要訣個(gè)中心:留下證據(jù)兩個(gè)基本點(diǎn):1法律意識(shí)自我保護(hù)意識(shí)■四項(xiàng)基本原則真實(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確■國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第351號(hào)令)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]193號(hào))衛(wèi)生部《住院病案首頁(yè)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]286號(hào))省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的通知》(鄂衛(wèi)發(fā)[2019]55號(hào))■省衛(wèi)生廳《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范(2019版)》鄂衛(wèi)函[2019]249號(hào))衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2019)11號(hào))醫(yī)療文書書寫的要求(住院志)任院志入院記錄的書寫形式入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄TAIHE1965HOSPITAL醫(yī)療文書書寫入院記錄住院志)(七部分組成)般項(xiàng)目病史體格檢查?？茩z查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名TAIHE1965HOSPITAL完整住院病歷的書寫般項(xiàng)目體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查病史生命體征病歷摘要主訴一般狀況初步診斷·現(xiàn)病史皮膚、粘膜心淋巴結(jié)簽名既往史今頭顱與五官個(gè)人史頸部·婚姻史胸部:肺、心月經(jīng)史◆腹部生育史◆肛門、外生殖器心脊柱與四肢神經(jīng)反射?？魄闆rTAHE1965HOSPITAL醫(yī)療文書書寫的要求一佳院(一般項(xiàng)目書寫注意事項(xiàng)項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確,姓名與患者身份證一致。年在1月以內(nèi)者記錄至天,在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天,10歲以內(nèi)者記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月,10歲以上者記錄為歲。a入院時(shí)間和病史采取時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到小時(shí)。病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人,如非患者本人需注明其姓名和與患者關(guān)系?？煽渴侵笖⑹霾∈返目尚哦?分為可靠、不可靠。應(yīng)在顯著位置標(biāo)明物無藥物過敏史用藍(lán)黑墨水或黑墨水注明“無”,如為過敏性休克等重反應(yīng)需加以注明。TAHE1965HOSPITAL醫(yī)療文書書寫的要求一佳院病史」1、主訴(chiefcomplaints):促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。包括1-3個(gè)主要的癥狀或體征的發(fā)展經(jīng)過要求按時(shí)間的順序,重點(diǎn)地分條列舉,文字簡(jiǎn)明扼要,一般不宜超過上15最多20個(gè)字反映病情輕重與急緩,對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索對(duì)無癥狀或體征表現(xiàn),可用檢查