胎心監(jiān)護培訓課件

胎心監(jiān)護

胎心監(jiān)護基線定義：10分鐘內除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2分鐘。FHR基線110～160/min（bpm）為正常。妊娠早期交感占優(yōu)勢，15周之前FHR基線可高達180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期110～160bpm。心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認可為新的基礎胎心率。圖1正常范圍胎心率臨床意義：孕期FHR過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發(fā)熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起FHR過速。診斷胎兒宮內窘迫？（1）分娩過程中FHR進行性上升；（2）FHR過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫；（3）FHR過速持續(xù)＞180bpm。心動過速心動過緩的臨床意義：1.100～110bpm：一般無不良后果；＜110bpm：考慮先心病。2.分娩期FHR過緩（尤其是在第二產程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（3）先心??；（4）胎頭下降過快。3.診斷胎兒宮內窘迫：＜110bpm，逐漸下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減退；＜100bpm，持續(xù)3～5分鐘以上。心動過緩1分鐘或者更多時間基線率的起伏數。起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規(guī)則。此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。FHR變異：振幅：基線上線擺動的振幅高低，即從胎心率曲線擺動的最高點到最低點的垂直距離。正?；€變異振幅在6～25bpm。頻率：監(jiān)護1分鐘內心率變異擺動的小峰次數，正?；€變異頻率在3～6次/分。FHR基線變異分為4型：1.消失型：缺乏變異；2.小變異：＜5bpm；3.正常變異：6～25bpm；4.顯著變異：＞25bpm。胎心基線變異心過緩心動過速胎心監(jiān)護基線胎兒睡眠周期：標準1h以上（既無胎動，變異＜5bpm）應注意。胎盤功能下降：變異減少，宮縮時FHR減速?；€變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。怎么通過基線變異診斷胎兒窘迫？加速：指胎心率突然增快。妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持續(xù)15秒及以上；妊娠<32周：胎心率至少增加10次/分，且持續(xù)10秒及以上；延長加速(prolongedacceleration)：加速持續(xù)超過2分，但小于10分，如果持續(xù)≥10分應認為是胎心基線的改變；如果沒有自發(fā)加速，可通過頭皮刺激或聲刺激方式誘導加速。周期性加速，伴隨宮縮而發(fā)生的加速。非周期性加速：伴隨胎動、內診或者腹部觸診等刺激而發(fā)生的加速?；艏铀伲禾呵闆r良好時，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個宮縮周期。周期變異分類代償性加速：變異減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化是，為進行代償而發(fā)生的交感神經反應。是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴重程度的指標之一。

減速：早期減速、變異減速、晚期減速1、早期減速(EarlyDecelerations)其圖形和晚期減速圖形類似，胎心率緩慢下降然后緩慢回升，從開始至降至谷底的時間≥30秒，早期減速的開始和谷底與宮縮的開始和高峰同時出現(xiàn)，二者完全相映(圖3-4)。早期減速原因是胎頭受壓，見于宮口開至4～7cm時，此類型不常見。無臨床意義，可繼續(xù)產程。2.變異減速(VariableDecelerations):胎心率突然減慢，≥15次/分，持續(xù)時間大于15秒但小于2分鐘,當與宮縮相關時，其開始時間、心率下降程度與持續(xù)時間因宮縮而異(圖3-2),是最常見的減速類型，多數因臍帶受壓所致。3、晚期減速(LateDecelerations)胎心減慢及恢復呈均勻漸進過程，從開始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關.減速多在宮縮的高峰時出現(xiàn)，減速的谷底出現(xiàn)在宮縮的峰值之后(圖3-3),頻發(fā)性晚期減速(recurrentlatedecelerations)指≥50%的宮縮后出現(xiàn)晚期減速。間斷性晚期減速(intermittentlatedecelerations)指在20分鐘的胎心監(jiān)測中<50%,宮縮后出現(xiàn)晚期減速。通常與胎盤功能低下有關。棘波減速：伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形，持續(xù)＜15秒，這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經反射而造成的。NST常見。特殊類型的變異減速Typeo-dip圖形是伴隨胎動兒發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動而出現(xiàn)的加速，而胎動瞬間壓迫臍帶，當臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機制緊接著加速之后又出現(xiàn)減速，因此表明交感神經與副交感神經均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。突變圖形：多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓有可以出現(xiàn)這種圖形。振幅非常大，一般在25～35bpm。延長減速：FHR減慢至少15bpm，持續(xù)2分鐘以上，但是不超過10分鐘，若持續(xù)＞10分鐘，則考慮FHR基線變化。延長減速常見原因：1.嚴重變異減速、晚期減速發(fā)展；2.臍帶脫垂；3.強直性宮縮；4.仰臥位綜合征；5.藥物（麻醉、MgSO4等）；5.胎頭下降過速、陰道檢查等。變異減速與延時減速的區(qū)別變異減速發(fā)生較快（開始到FHR最低點的時間＜30秒），持續(xù)時間短（＜2分鐘）。延長減速持續(xù)時間＞2分鐘，＜10分鐘。兩者均與宮縮無明確關系。正弦波圖形：指FHR基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定為2～5次/min，持續(xù)時間≥20min。此波形與胎兒嚴重貧血、酸中毒有關，孕婦使用布托啡諾或納布啡后也可發(fā)生。鎮(zhèn)靜藥物對胎心監(jiān)護的影響胎心率波形的分類I類(CategoryI)：正常波形需符合以下所有標準(圖3-1)：基線率：110～160次/分，基線變異：中等變異，晚期或變異減速：無，早期減速：有或無，增速：有或無。

II類(CategoryII)：可疑波形不屬于I類或III類，符合以下其中之一即可：基線率：心動過緩，不伴有基線變異缺失，心動過速?；€變異：微小基線變異，基線變異缺失，但不伴有頻發(fā)減速，顯著基線變異。增速：胎兒刺激后增速誘導失敗，周期性或間斷性的減速。頻發(fā)變異減速，伴微小或中等基線變異。延長減速(超過2分，但短于10分)。頻發(fā)晚期減速，但基線中等變異存在，變異減速伴其他特征，如胎心率恢復正常緩慢、恢復后心率過高(overshoots)、或先高再低形成肩膀樣征象(shoulders)。

III類(CategoryIII)：異常波形符合以下其一：基線變異缺失，并伴有以下其一：頻發(fā)晚期減速、頻發(fā)變異減速；心動過緩；正弦波型。異常胎監(jiān)的分析分娩過程中胎心監(jiān)測需多久分析一次？正常生理妊娠，第一產程每30分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產程每15分鐘分析一次。高風險妊娠，如胎兒宮內生長受限或子癇前期，第一產程每15分鐘分析一次胎心率波形和宮縮，第二產程每5分鐘分析一次。胎心監(jiān)測的界定明顯的胎心率減速，不論任何類型，包括變異減速、晚期減速或延長減速，都可打斷胎兒供氧?；€中等變異(moderatevariability)能可靠地預測胎兒無代謝性酸中毒。自發(fā)或刺激后出現(xiàn)的胎心率增速也能可靠地預測胎兒無代謝性酸中毒。無增速不能可靠地預測胎兒酸中毒。III類胎監(jiān)說明胎兒酸堿平衡異常，需要立刻評估與處理。II類胎監(jiān)并不能可靠地預測胎兒缺氧或酸中毒，但需繼續(xù)觀察和再評估。異常胎監(jiān)的處理輔助實驗當出現(xiàn)II類或III類胎監(jiān)時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發(fā)胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監(jiān)測(fetalpulseoximetry)臨床上不實用。胎兒宮內復蘇的措施改變體位：孕婦左側或右側臥位，給氧：增加母胎氧梯度，增加胎兒臍動脈血氧含量，補液：糾正脫水和低血壓，硬膜外麻醉引起的低血壓可使用麻黃堿(ephedrine)或苯腎上腺素(phenylephrine)予以糾正。停止使用縮宮素，可使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。檢查宮頸，確認有無臍帶脫垂?？尚腥斯て颇?，檢查羊水是否有胎糞污染。放置胎兒頭皮電極及宮內監(jiān)護導管，對于頻發(fā)變異減速考慮羊膜腔灌注(amnioinfusion)。常見異常胎監(jiān)的評估和處理收縮過頻分以下兩種情況：自然分娩：I類胎監(jiān)無需干預，對于II類及III類胎監(jiān)可用子宮收縮抑制劑。引產或加強宮縮(induced/augmentedlabor)：I類可降低子宮收縮劑劑量，II類或III類應停止使用子宮收縮劑，考慮使用子宮收縮抑制劑減緩宮縮。異常胎監(jiān)的處理胎心過速需對因治療，常見病因有母體感染、發(fā)熱、胎盤早剝、藥物及甲亢等。胎心過緩的常見原因有低體溫、敗血癥、胎兒心臟畸形?；€微小變異的常見原因包括胎兒沉睡、麻醉品、硫酸鎂使用及胎兒酸中毒等?？捎锰侯^皮刺激及聲刺激判斷胎兒是否處于沉睡狀態(tài)。變異減速間斷性的變異減速，可不需干預。如果變異減速頻繁發(fā)生、持續(xù)時間長、減速程度大、無基線中等變異或增速時，提示胎兒酸中毒可能。羊水過少引起臍帶受壓是變異減速的常見原因，這種情況可行羊膜腔灌注，能降低剖宮產率，提高阿普加評分及改善臍血pH值。頻發(fā)晚期減速可采用常規(guī)宮內復蘇方法來改善胎盤灌注，如果伴有基線微小變異與加速缺失，需盡快終止妊娠。延長減速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、長時間臍帶受壓、子癇發(fā)作、胎盤早剝或臍帶脫垂，如果宮內復蘇措施失敗，應立即終止妊娠，常需緊急陰道助產或剖宮產。異常胎監(jiān)的處理HOTPAP胎心率突然降低而且短時間內不回升是產房最常見的急癥，醫(yī)護人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便于記憶，是常用的宮內復蘇措施H：補液(Hydration)O：給氧(Oxygen)T：抑制宮縮(Tocolysis)P：改變體位(Position)A：人工破膜(Amniotomy)P：停止使用縮宮素(discontinuationofPitocin)藥物對胎心率的影響硫酸鎂(magnesiumsulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產胎兒；嗎啡(morphine)：降低加速的頻率；倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評分；布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變；納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異；可卡因(cocaine)：增強子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形；特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率；β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。無痛分娩前是正常的胎心圖病例1病例1病例1病例1

實例分析行無痛分娩后變異消失，還有點小正弦的樣子，一般這種圖形認為是沒有變異的，持續(xù)時間一般不超過40分鐘規(guī)律宮縮后變異恢復，這類情況應注意鑒別，該患者正常經陰分娩，新生兒無窒息該患者，宮口開大3cm，因靜滴縮宮素過快，造成宮縮較強，胎心慢時在90-100bpm，變異尚可，即刻給予停用縮宮素，吸氧，哌替啶強鎮(zhèn)靜。病例2鎮(zhèn)靜后宮縮消失，胎心好轉，但變異欠佳，考慮鎮(zhèn)靜所致，持續(xù)胎心監(jiān)護密切觀察。宮口近全后因宮縮乏力再次給予縮宮素靜點加強宮縮，順利分娩，新生兒無窒息下圖是前兩天剛剛處理的一例33周重度子癇前期合并胎兒宮內生長受限（雙頂徑只有6.8cm）的患者，見證了胎死宮內的全過程。因胎心監(jiān)護示胎兒宮內窘迫，但又考慮胎兒生長受限出生存活差等因素，告知家屬胎兒預后不良，如愿意救治胎兒即刻行剖宮產終止妊娠，家屬協(xié)商后表示放