評審相關(guān)病歷書寫規(guī)范課件-002

↓":/醫(yī)院等級評審培訓(xùn)之病歷書寫要求2019.4.12心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段病歷相關(guān)評審條款病歷評審問題薈萃申請單檢查結(jié)果匯報心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段病歷相關(guān)評審條款(一)知情同意1.應(yīng)履行書面知情同意手續(xù),包括:手術(shù)、麻醉、高危診療操作,特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材2開展試驗性臨床醫(yī)療心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段3.在患者手術(shù)前履行知情同意,知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署,然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署(1)手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行,知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。(2)手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可以能的并發(fā)癥及其他可以供選擇的診療方案等,并簽署知情同意書。心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段(3)腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍、病理診斷果需要調(diào)整手術(shù)方式的,在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明,征得患方同意并簽署知情同意書(4)手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性,使用的風(fēng)險和利弊及其他可以選擇的方法等心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段4.履行麻醉知情同意有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。向患者、近新屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處和其他可以供選擇的方案簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段5.康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計劃/方案,包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等6.向監(jiān)護人就實施醫(yī)療保護措施可以能導(dǎo)致意外情況履行書面知情同意執(zhí)行上述制度與流程并在病歷中完整記載心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段7.1按照相關(guān)規(guī)定,對準(zhǔn)備輸血的患者進行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。7.2有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性,使用的風(fēng)險和利弊及可以選擇的其他辦法,并記錄在病歷中。(1)取得患者或委托人知情同意后,簽署“輸血治療知情同意書”。(2)“同意書”中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段(3)“同意書”中可以明確同意輸血次數(shù)。(4)“輸血治療知情同意書”入病歷保存(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施心醫(yī)院展未可附屬潛江市中心國段8.在實施介入診療前,由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知9.在實施介入診療前,必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定(其中至少1名為副主任醫(yī)師),并有記錄。