規(guī)范醫(yī)院管理 持續(xù)改進(jìn)提高 更好服務(wù)患者(最終稿)

..PAGE2.v.標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理持續(xù)改良提高更好效勞患者——扶風(fēng)縣人民醫(yī)院等級(jí)評審工作匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、評審團(tuán)各位專家教師：您們好！首先謹(jǐn)讓我代表扶風(fēng)縣人民醫(yī)院黨支部、院委會(huì)及全體職工對各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家教師百忙之中蒞臨我院評審指導(dǎo)工作，表示熱誠的歡送和衷心的感謝！我院始建于1940年，2006年10月遷入新院?，F(xiàn)有職工670人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員541人，高級(jí)職稱45人〔返聘11人〕，中級(jí)職稱146人。編制床位400X，開放床位430X。醫(yī)院占地82.5畝，建筑面積38976平方米，綠化面積達(dá)33％，環(huán)境較為優(yōu)美。配有中央空調(diào)、中心供氧、中央監(jiān)控、層流凈化、污水及醫(yī)療廢物處理系統(tǒng)等設(shè)施。擁有直線加速器及X刀系統(tǒng)、GE0.2T核磁共振、東芝四排螺旋CT、島津數(shù)字胃腸X光機(jī)、飛利浦GE高端彩超兩臺(tái)、東芝120FR全自動(dòng)生化分析儀及電子胃、腸、十二指腸、支氣管內(nèi)窺鏡、前列腺汽化電切鏡等醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)院設(shè)置臨床科室22個(gè)，醫(yī)技科室8個(gè)，其中心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科為市級(jí)重點(diǎn)?？?，神經(jīng)內(nèi)科、消化呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌腎病科、感染科、普通外科、婦產(chǎn)科、骨科、眼科、兒科為我縣優(yōu)勢?？?，能獨(dú)立完成二級(jí)甲等醫(yī)院所要求的各項(xiàng)手術(shù)及診療工程，也能獨(dú)立完成三級(jí)醫(yī)院的局部手術(shù)及診療工程。獲取了“XX市科技進(jìn)步獎(jiǎng)〞3項(xiàng)，承當(dāng)了國家“九五〞、“十五〞科研攻關(guān)工程2項(xiàng)。年門診量18萬人次，年住院病人1.6萬人次，曾先后榮獲“全國百佳醫(yī)院〞、首批“全國百姓放心示范醫(yī)院〞、省級(jí)“衛(wèi)生先進(jìn)單位〞、“創(chuàng)佳評差〞先進(jìn)單位等殊榮。近幾年，我們以開展“醫(yī)院管理年〞活動(dòng)，創(chuàng)立“全國百姓放心示范醫(yī)院〞及醫(yī)院等級(jí)評審活動(dòng)為契機(jī)，狠抓醫(yī)院內(nèi)涵管理，持續(xù)改良提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保了醫(yī)療平安，取得了良好的“兩個(gè)效益〞，特別是從去年以來，我們積極響應(yīng)省衛(wèi)生廳的決定，認(rèn)真扎實(shí)地開展醫(yī)院等級(jí)評審工作?，F(xiàn)就醫(yī)院等級(jí)評審工作向各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家教師做一簡要匯報(bào)。一、統(tǒng)一思想、堅(jiān)決信念，積極營造良好的創(chuàng)立氣氛。醫(yī)院等級(jí)評審是持續(xù)改良提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，保障醫(yī)療平安的一項(xiàng)有效措施，因此我們必須使全員思想認(rèn)識(shí)統(tǒng)一，自覺參與醫(yī)院等級(jí)評審，為提高醫(yī)院綜合效勞能力而積極工作。1.準(zhǔn)確定位，健全組織，確保創(chuàng)立工作有序推進(jìn)。針對醫(yī)院搬遷后突出的問題，去年7月份，醫(yī)院召開了班子專題會(huì)議，大家一致認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院管理，不斷完善、改良提高醫(yī)療效勞質(zhì)量是當(dāng)務(wù)之急，也只有通過醫(yī)院等級(jí)評審這個(gè)抓手，才能提高內(nèi)涵效勞質(zhì)量和管理水平。因此，會(huì)上確定將醫(yī)院等級(jí)評審工作列為核心工作，并認(rèn)真研究制定了符合我院實(shí)際的醫(yī)院等級(jí)評審工作實(shí)施方案和具體落實(shí)措施等〔2007年10月10日召開全院職工大會(huì)進(jìn)展發(fā)動(dòng)正式啟動(dòng)等級(jí)評審工作〕。同時(shí)成立了以院長為組長，書記和業(yè)務(wù)院長為副組長，各主管院長及職能部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)院等級(jí)評審領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)創(chuàng)立辦公室和6個(gè)整改督察組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)立工作。建立了以院長為醫(yī)院等級(jí)評審第一責(zé)任人，各副院長為分管專業(yè)評審第一責(zé)任人，科主任為本科室評審第一責(zé)任人的三級(jí)負(fù)責(zé)制，院長與科主任簽訂了創(chuàng)立達(dá)標(biāo)責(zé)任書。2.加強(qiáng)宣傳，積極引導(dǎo)，營造積極向上的創(chuàng)立氣氛。充分利用專欄、板報(bào)、標(biāo)語、橫幅等形式，廣泛宣傳醫(yī)院等級(jí)評審的目的意義，通過創(chuàng)辦?創(chuàng)立動(dòng)態(tài)?、各種會(huì)議講評等形式通報(bào)創(chuàng)立工作。共出專欄板報(bào)3期八面塊，標(biāo)語橫幅16幅，?創(chuàng)立動(dòng)態(tài)?七期。積極有效的宣傳煽動(dòng)和引導(dǎo)，迅速在全院形成齊心協(xié)力，以醫(yī)院管理、醫(yī)療效勞、質(zhì)量與平安、技術(shù)水平與工作效率為核心內(nèi)容，以持續(xù)改良提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，保障醫(yī)療平安為重點(diǎn)的醫(yī)院等級(jí)評審工作，并產(chǎn)生較好的社會(huì)影響。3、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，精心部署，積極深入領(lǐng)會(huì)創(chuàng)立工作的思路和方向?！?〕組織院長、業(yè)務(wù)副院長及職能部門負(fù)責(zé)人，積極參加省、市醫(yī)院等級(jí)評審培訓(xùn)班，提高了管理層對醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)的掌握水平；〔2〕召開中層科主任、護(hù)士長及職工大會(huì)，層層發(fā)動(dòng)，并邀請省、市、縣衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)及專家分別對中層和職工舉辦專題講座進(jìn)展培訓(xùn)；〔3〕組織院領(lǐng)導(dǎo)、創(chuàng)立辦及職能部門負(fù)責(zé)人，認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握?XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床根底質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)?和?XX省綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)?，并舉辦科主任及護(hù)士長學(xué)習(xí)班，進(jìn)展專題輔導(dǎo)，幫助大家學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，理解標(biāo)準(zhǔn)。各科在科主任和護(hù)士長的組織下，按照醫(yī)院的安排，組織科室所有成員逐條學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，理清了思路，明確工作方向。〔4〕在認(rèn)真學(xué)習(xí)的根底上，創(chuàng)立辦公室對評審標(biāo)準(zhǔn)的一、二、三類指標(biāo)依據(jù)各科室的工作范圍逐條進(jìn)展了分解，責(zé)任落實(shí)到人，并對其進(jìn)展了具體要求和指導(dǎo)。按照分工協(xié)作，整體推進(jìn)的原那么，各執(zhí)其責(zé)，促使創(chuàng)立工作有條不紊地進(jìn)展。二、強(qiáng)化培訓(xùn)、夯實(shí)根底，促使全員整體技術(shù)水平提高。近年來，隨著我院規(guī)模及業(yè)務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展，來院就診的病員數(shù)猛增，為了滿足大量病員的就診需求，提高我院的診治水平，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)根底理論、根本知識(shí)、根本技能的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)〞訓(xùn)練，夯實(shí)根底尤為重要。我們按照?XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床根底質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)?，結(jié)合我院實(shí)際，有針對性地制定了嚴(yán)格的“三基三嚴(yán)〞培訓(xùn)方案，并組織專人進(jìn)展培訓(xùn)方案和“十條標(biāo)準(zhǔn)〞的學(xué)習(xí)和落實(shí)。1.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師體格檢查技能的培訓(xùn)。體格檢查是臨床醫(yī)師的根本技能，要求必須人人掌握正常體格檢查內(nèi)容和順序。首先由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管科組織進(jìn)展嚴(yán)格理論和操作技能的培訓(xùn)，然后由創(chuàng)立辦組織專人進(jìn)展考核，直至人人到達(dá)熟練掌握體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)要求；2.加強(qiáng)對臨床醫(yī)師病歷書寫的培訓(xùn)。以?XX省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?為根本教材進(jìn)展專題輔導(dǎo)，大大地提高了臨床醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行科主任審閱病歷制度，做到不合格病歷不出科；醫(yī)院組織8名退休專家嚴(yán)格審閱全院出院病歷，做到不合格病歷不上架。積極有效的培訓(xùn)指導(dǎo)與管理，使病歷質(zhì)量明顯提高；3.嚴(yán)格依據(jù)?XX省處方書寫手冊?的規(guī)定，充分發(fā)揮藥師對臨床醫(yī)師處方書寫的監(jiān)視、檢查、指導(dǎo)作用。對處方工程不全，書寫商品名和中文、拉丁文混寫，字跡書寫潦草而難以辯認(rèn)的處方一律打回，重新開寫，其處方合格率到達(dá)了95％以上；4.加強(qiáng)對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員心肺復(fù)蘇理論和技能操作培訓(xùn)。首先由醫(yī)院統(tǒng)一對各科室主任、護(hù)士長和骨干進(jìn)展培訓(xùn)，達(dá)標(biāo)后以科室為單位，在科主任、護(hù)士長和骨干指導(dǎo)下逐人訓(xùn)練，限期人人熟練掌握理論和技能操作，人人通過考試考核達(dá)標(biāo)；5.加強(qiáng)各種技術(shù)培訓(xùn)。首先根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，修訂完善了我院技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，然后進(jìn)展專人培訓(xùn)，人人考核達(dá)標(biāo)，強(qiáng)化了根本功，標(biāo)準(zhǔn)了醫(yī)療操作行為；6.對全院護(hù)理人員進(jìn)展了護(hù)理根底知識(shí)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備的操作培訓(xùn)，護(hù)理人員能熟練操作各種醫(yī)療設(shè)備；7.對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展院內(nèi)感染預(yù)防與控制、合理應(yīng)用抗生素等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并加大了相關(guān)制度、規(guī)定的檢查落實(shí)，杜絕了傳染病的漏報(bào)現(xiàn)象，有效控制了院感的發(fā)生。三、堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，積極整改。我們對照標(biāo)準(zhǔn)和?評審手冊?中自我評價(jià)的要求，在市衛(wèi)生局醫(yī)院等級(jí)評審辦公室和上級(jí)護(hù)理、控感專家組指導(dǎo)下，對照標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，實(shí)事求是進(jìn)展自我評價(jià)，共查擺存在問題326條，其中一、二類指標(biāo)存在問題29條，三類指標(biāo)存在問題297條，歸納為八大類，采取了如下整改措施：1.院領(lǐng)導(dǎo)及院整改督察小組各成員分科包干，全面負(fù)責(zé)所主管科室的督導(dǎo)檢查，協(xié)助科室解決問題。各科也成立了自我評價(jià)小組，科主任負(fù)責(zé)，從組織上保證了整改措施的落實(shí)。2.對照?評審手冊?的工程，對存在問題逐條歸納整理，然后制定出具體可行地整改方案，做到有的放矢，針對性強(qiáng)。各科按照醫(yī)院的總體安排，將整改任務(wù)措施的責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，限期完成達(dá)標(biāo)，獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)，形成院科兩級(jí)嚴(yán)密配合協(xié)作，積極開展整改工作的良好格局。3.將質(zhì)量平安持續(xù)改良貫穿于整改工作的全過程。去年七月份，成立了獨(dú)立的質(zhì)管科和控感科，明確了功能和職責(zé)，從組織上保證了質(zhì)量平安的持續(xù)改良提高。針對床位與護(hù)士比不達(dá)標(biāo)的問題，先后通過縣衛(wèi)生局調(diào)入護(hù)士2名，醫(yī)院內(nèi)部從非護(hù)理崗位向臨床調(diào)整護(hù)士2名，先后兩次向社會(huì)公開招聘護(hù)士25名。對照評審標(biāo)準(zhǔn)，先后為手術(shù)室、供給室安裝了換氣裝置，口腔科、內(nèi)窺鏡室改建專用清洗間，安裝清洗槽，購置超聲清洗機(jī)，手術(shù)室無菌存放間墻壁加固了鋁塑板，口腔科安裝了紫外線燈管，配置一次性牙椅座套，使用一次性彎盤等，透析室、手術(shù)室、供給室機(jī)洗酶、水溶性潤滑劑、除銹劑、防護(hù)服、防護(hù)目鏡、一次性物品、儲(chǔ)物架等均得到解決，并為信息科配備了電腦，安裝了寬帶網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等。注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)了十五項(xiàng)核心制度，合理檢查制度、合理用藥制度、人員緊急替代制度、醫(yī)師定期考核制度，落實(shí)了單病種質(zhì)量管理方案、診療方案，全過程質(zhì)量管理方案及各種流程、標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防醫(yī)療事故重點(diǎn)措施及相關(guān)制度等，有效地提高了醫(yī)療效勞質(zhì)量，保障了醫(yī)療平安。四月底，省廳一、二類指標(biāo)評審后，我們針對存在的問題：①醫(yī)院門診設(shè)立的局部科室名稱不標(biāo)準(zhǔn)；②一線護(hù)理人員中床護(hù)比不達(dá)標(biāo)，護(hù)理人員數(shù)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求；③局部新開展的診療工程如宮腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)展準(zhǔn)入報(bào)批的反響意見，及時(shí)召開專題辦公會(huì)議進(jìn)展研究，采取有力措施，積極進(jìn)展整改。針對科室名稱不標(biāo)準(zhǔn)的問題，更換了新牌；針對床護(hù)比不達(dá)標(biāo)的問題，第三次面向社會(huì)公開招聘護(hù)士12名〔先后三次共招聘護(hù)士37名〕，使床護(hù)比到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)要求；針對局部新開展的診療工程未進(jìn)展準(zhǔn)入報(bào)批的問題，及時(shí)向縣、市衛(wèi)生局進(jìn)展了逐級(jí)報(bào)批，“宮腔鏡臨床應(yīng)用〞、“經(jīng)陰道子宮切除術(shù)〞等工程已通過市、縣審批，同意準(zhǔn)入。同時(shí)，我們又為門診各診室、住院部各搶救室、ICU室、CCU室分別安裝了吊簾等，較好的保護(hù)了病人的隱私。目前，一、二類指標(biāo)存在的問題均已整改到位。四、以人為本、誠信醫(yī)療，更好效勞患者。1.堅(jiān)持以職工為本，強(qiáng)化教育，提高整體效勞水平。主要加強(qiáng)了職工法律法規(guī)、醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)道德及紀(jì)律、“八榮八恥〞等內(nèi)容的教育，學(xué)習(xí)落實(shí)了文明標(biāo)準(zhǔn)效勞用語，醫(yī)院“十條便民效勞承諾〞、十五條核心制度、醫(yī)院文化建立制度、院務(wù)公開制度等，開展了形式多樣的技能操作比賽、病歷展覽等活動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)了職工的醫(yī)療行為，積極主動(dòng)效勞群眾成為大家自覺行動(dòng)。上年職工對醫(yī)院工作的綜合滿意率達(dá)93％。2.以病人為中心，實(shí)施人性化親情效勞。門診設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，免費(fèi)提供開水、輪椅、擔(dān)架、候診椅等物品，就診指南、各種標(biāo)識(shí)清楚醒目?！?20”急救設(shè)立四輛救護(hù)車，24小時(shí)待命，免費(fèi)接病人，綠色生命通道暢通無阻。人性化親情效勞,安康教育等措施落實(shí)到位。圓滿完成了境內(nèi)重大事故的醫(yī)療救治和各級(jí)衛(wèi)生部門下達(dá)的指令性任務(wù)，無重大事件，無醫(yī)療事故。在嚴(yán)格執(zhí)行國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，想方設(shè)法不斷降低醫(yī)療費(fèi)用。如對局部門診費(fèi)用降低10%～30%，并實(shí)施了門診費(fèi)用公示制，住院費(fèi)用微機(jī)刷卡制，一日清單查詢制，自覺承受群眾監(jiān)視和查詢，讓患者明明白白消費(fèi)。嚴(yán)格落實(shí)我院合理檢查、合理用藥、合理治療規(guī)定，實(shí)施了大型檢查及費(fèi)用較高診療工程審批制度和患者知情簽字制度，抗生素三級(jí)報(bào)告管理制度，單病種超費(fèi)用經(jīng)濟(jì)處分規(guī)定等，從制度上約束了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)市、縣物價(jià)部門的屢次檢查，我院無不合理和亂收費(fèi)現(xiàn)象，且被市物價(jià)局評為“價(jià)格誠信示范單位〞，被市藥監(jiān)局授予“放心藥房〞。五、糾建并舉、不斷完善，建立醫(yī)院管理長效機(jī)制。按照標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂完善了各種管理方案和預(yù)案、工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)等，調(diào)整充實(shí)了各種管理機(jī)構(gòu)人員，明確了職責(zé)任務(wù)，且相關(guān)制度及職責(zé)均已上墻，建立起比擬標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的醫(yī)院管理長效機(jī)制。1.對原有質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院內(nèi)感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)等12個(gè)管理機(jī)構(gòu)重新進(jìn)展人事調(diào)整，并新增輸血管理委員會(huì)等質(zhì)量管理組織11個(gè)，全院各種管理委員會(huì)共23個(gè)；2.重新修訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、重大意外傷害及事故應(yīng)急預(yù)案、輸血反響的處理預(yù)案及程序、中心供氧系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等急救預(yù)案83個(gè)；3.重新修訂完善了會(huì)議制度、醫(yī)院文化建立制度、請休假制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度等各種制度299條，其中行政管理制度121條，醫(yī)療管理制度178條；4.重新修訂完善各級(jí)各類人員職責(zé)168條；5.重新修訂完善了分級(jí)護(hù)理、無菌技術(shù)操作6項(xiàng)、呼吸機(jī)的使用等護(hù)理常規(guī)223項(xiàng)，操作規(guī)程45項(xiàng)；6.重