下肢動脈造影體會課件

下肢動脈造影體會煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科下肢動脈造影體會煙臺毓璜頂醫(yī)院血管外科1下肢動脈造影是多種下肢血管病變的診斷及選擇手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著我院血管手術(shù)的大量開展，對下肢動脈造影提出了新的要求，結(jié)合我院自2002年以來，開展下肢動脈造影手術(shù)110余例，現(xiàn)總結(jié)如下:下肢動脈造影是多種下肢血管病變的診斷及選擇手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)，21、適應(yīng)癥：1.1動脈硬化閉塞癥、動脈炎及動脈血栓形成1.2動脈瘤、動靜脈瘺1.3骨骼及軟組織腫瘤的血管造影診斷、鑒別診斷及介入治療1.4外傷后下肢遠(yuǎn)端動脈無脈癥時檢查動脈受損情況1.5血管移植及動脈成形手術(shù)及內(nèi)支架植入后復(fù)查1、適應(yīng)癥：32、術(shù)前準(zhǔn)備2.1手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備造影適應(yīng)癥的評估和選擇、患者的知情同意、制定方案、術(shù)前應(yīng)了解患側(cè)動脈搏動及對側(cè)穿刺動脈搏動情況。2.2患者的術(shù)前準(zhǔn)備患者的各項必備檢查，包括凝血系統(tǒng)心肺和肝腎功能的評價、停用抗凝血小板聚集的藥物、對糖尿病和腎功能不全及脫水病人適當(dāng)補液治療（水化）、控制血壓血糖。2、術(shù)前準(zhǔn)備43、造影劑的選擇及過敏反應(yīng)3.1下肢動脈硬化閉塞癥多為老年人，盡管過敏反應(yīng)很少見，但一旦發(fā)生多致命，故應(yīng)采取預(yù)防措施，掌握其處理方法。激素應(yīng)于造影前使用，抗組胺藥物起效迅速，可于過敏反應(yīng)時立刻應(yīng)用。3、造影劑的選擇及過敏反應(yīng)53.2控制和減少造影劑用量是減少造影劑反應(yīng)的有效措施。兒童用藥總量應(yīng)控制在1~2ml/kg，成年人應(yīng)控制在<=5ml/kg?；加行姆喂δ懿蝗?、肝腎功能不全、糖尿病、脫水狀態(tài)、哮喘等情況應(yīng)慎用，減少造影劑的用量。3.2控制和減少造影劑用量是減少造影劑反應(yīng)的有效措施。兒童用63.3造影劑反應(yīng)的處理：輕度反應(yīng)，一般不需要治療。中度反應(yīng)，如出現(xiàn)蕁麻疹、眶周水腫、輕度氣管痙攣，皮下注射0.5~1mg腎上腺素，必要時可重復(fù)注射。嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即刻靜脈注射腎上腺素0.5~1mg，出現(xiàn)喉頭痙攣水腫、呼吸道阻塞者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，保持呼吸道通暢及供氧。心臟驟停應(yīng)立即施行心臟復(fù)蘇、起搏等。3.3造影劑反應(yīng)的處理：74、穿刺中注意的問題4.1穿刺部位的選擇:4.1.1股動脈是理想的穿刺點，大多數(shù)經(jīng)皮血管內(nèi)診斷和治療采取經(jīng)股動脈入路。穿刺點要位于腹股溝韌帶下方、分叉部位以上方的股動脈，過高的穿刺點可能會帶來不可控制的出血風(fēng)險。因腹膜后壓迫止血非常困難。過低的穿刺點術(shù)后壓迫無恥骨支撐，亦不利于止血，同時有造成動靜脈瘺的危險。*4、穿刺中注意的問題84.1.2一般為手術(shù)保留患側(cè)，選對側(cè)股動脈穿刺。因從患側(cè)穿刺不可避免會出現(xiàn)皮下血腫，增加了手術(shù)時分離難度；同時可能破壞動脈管壁，不利于人工血管與自體血管的吻合。另外患側(cè)股動脈即使有搏動，也可能管壁條件很差，充滿硬化癍塊，穿刺易造成癍塊的脫落，造成遠(yuǎn)端血管栓塞等并發(fā)癥。4.1.2一般為手術(shù)保留患側(cè)，選對側(cè)股動脈穿刺。因從患側(cè)穿刺94.1.3有時要根據(jù)動脈搏動情況，既往手術(shù)史，有無腹股溝區(qū)感染和血腫等情況，如雙側(cè)都無穿刺條件，則行左橈動脈、肘窩區(qū)肱動脈穿刺。4.2穿刺方法：Seldinger技術(shù),將導(dǎo)絲放入血管腔內(nèi)，然后將導(dǎo)絲導(dǎo)引的血管鞘置入血管。穿刺角度一般為30~45度。4.1.3有時要根據(jù)動脈搏動情況，既往手術(shù)史，有無腹股溝區(qū)感104.3穿刺途徑：可分逆行穿刺插管、順行穿刺插管。逆行穿刺插管是常用的方法，順行插管較逆行插管難度大,多用于下肢支架置放術(shù)中。股深動脈起始于距腹股溝韌帶約3-5cm，少數(shù)人開口距腹股溝韌帶較近。順行股動脈穿刺時容易誤入該動脈，需引起注意。4.3穿刺途徑：可分逆行穿刺插管、順行穿刺插管。逆行穿刺插管115、術(shù)中抗凝的應(yīng)用由于導(dǎo)管操作時在血管內(nèi)或?qū)Ч鼙谏峡尚纬裳ǎ绕涫怯袀?cè)孔的導(dǎo)管，加壓注射時可能造成血栓脫落，引起動脈栓塞等并發(fā)癥，故術(shù)中抗凝尤為重要。我們一般在完成經(jīng)皮穿刺置入血管鞘后，由血管鞘灌注側(cè)孔注入3000~5000u肝素，保證全身低劑量肝素化，同時用肝素鹽水（1~5u/ml）沖洗液定時沖洗導(dǎo)管，防止凝血。凡進(jìn)入血管腔的導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入器材均先用肝素鹽水沖洗。5、術(shù)中抗凝的應(yīng)用126、導(dǎo)管操作的注意事項6.1可選用眼鏡蛇導(dǎo)管或多功能導(dǎo)管。6.2絕對不要帶阻力送導(dǎo)絲，以免引起夾層。6.3所有導(dǎo)絲的推進(jìn)均應(yīng)在透視下進(jìn)行。^6.4導(dǎo)管操作要輕柔，避免動脈壁粥樣硬化斑塊脫落引起動脈栓塞，尤其是老年病人。6、導(dǎo)管操作的注意事項136.5在選擇性造影時有時塑形導(dǎo)管難以進(jìn)入目的血管，有時需重新塑形，必要時加熱導(dǎo)管頭端，可取得良好效果。6.6所有導(dǎo)管、導(dǎo)鞘、高壓注射器及連接管均應(yīng)用前均應(yīng)排空氣，防止空氣栓塞的發(fā)生，避免動脈空氣栓的發(fā)生，腦血管及冠狀動脈栓可造成嚴(yán)重后果。6.5在選擇性造影時有時塑形導(dǎo)管難以進(jìn)入目的血管，有時需重147、拔管技術(shù)7.1三指法壓迫：用示指、中指、環(huán)指分別壓迫皮膚穿刺點、血管穿刺點、血管穿刺點近端三點。此法有時長時間壓迫較難實行，可將一塊紗布疊成條狀，準(zhǔn)確壓于動脈穿刺點上，用手掌壓迫較為確切。7.2初始3~5分鐘壓迫稍重，以阻斷減少動脈血流。3~5分鐘后可稍放松壓迫力度，另一只手觸摸檢查穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端動脈搏動，如無搏動，可適當(dāng)放松壓力直至遠(yuǎn)端恢復(fù)搏動。7.3壓迫應(yīng)大于15分鐘，如無出血，彈力膠帶