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清單革命——阿圖·葛文德1清單革命清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。一場捍衛(wèi)安全與正確的清單革命2清單革命如何持續(xù)、正確、安全地把事情做好。2人類的錯誤分為兩大類型“無知之錯”——可以原諒“無能之錯”——不被原諒世界衛(wèi)生組織說如何在外科手術中減少可避免的傷亡得到越來越多人的關注。專家估計手術并發(fā)癥每年至少導致了一百萬起死亡案例。世衛(wèi)組織說,調查顯示大約一半這樣的問題是有可能避免的。3人類的錯誤分為兩大類型“無知之錯”——可以原諒世界衛(wèi)生組織說心靈的轉變人人都會犯錯,承認自己的不完美。在ICU,每位病人平均24小時要接受178項護理,每項操作都有風險.估算:假設每一項操作的正確率為99%,在一天的護理操作中,出錯的概率為:1-99%^178=83.29%4心靈的轉變人人都會犯錯,承認自己的不完美。在ICU,每位病人“關鍵點”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,而是理性選擇的思想工具。抓取關鍵,不僅是基準績效的保證,更是搞績效的保證。5“關鍵點”比“大而全”更重要清單從來都不是大而全的操作手冊,智慧的差別團隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我獨尊的大師,而是依靠團隊的智慧。一個人免不了會犯錯,一群人犯錯的可能性會變得小一些。6智慧的差別團隊的力量是巨大的。不再是單槍匹馬,不再聽命與唯我清單由誰來主宰將決策權分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個人擔負起自己的責任,這才是讓清單奏效的關鍵所在。7清單由誰來主宰將決策權分散到外圍,而不是積聚在中心,讓每個人清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵蓋所有情況,長而含糊不清的清單是無法高效并安全執(zhí)行的。三大原則:簡單、可測、高效。8清單要素——簡單至上從來沒有全面的高效,從來沒有一張清單能涵人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角畢竟是人而不是清單。9人為根本清單的力量是有限的。在最危急的情況下,解決問題的主角清單編制的六大原則1、設定清晰地檢查點;2、選擇合適的清單類型;3、簡明扼要、不宜太長;4、清單用語精煉、準確;5、清單的版式整潔,切記雜亂無章;6、必須在現(xiàn)實中接受檢查。10清單編制的六大原則1、設定清晰地檢查點;10持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛盾的聯(lián)合體,只有持續(xù)的改善,才能讓清單始終確保安全、正確和穩(wěn)定。11持續(xù)改善就算是最簡單的清單也需要不斷改進。簡潔和有效永遠是矛清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客機,起飛過程中遭到飛鳥撞擊致兩個引擎失靈,機長薩倫博格臨危不亂,成功迫降哈德孫河,挽救機上155人的生命,成為航空史上的一個奇跡。12清單案例—哈德孫河上的奇跡2009年1月15日,一架A320清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。不過,在飛機離開登機口和發(fā)動機啟動之前,兩位飛行員嚴格執(zhí)行了標準的操作流程。他們共同執(zhí)行了檢查程序,確認每一位機組成員都進行了自我介紹。他們還進行了飛行簡報,對飛機計劃、可能發(fā)生的問題,以及相應的應急預案進行了討論。13清單案例—哈德孫河上的奇跡兩人在此次飛行之前從來沒有合作過。清單案例—哈德孫河上的奇跡駕駛艙內:機長接管操控權→重啟發(fā)動機→發(fā)出遇難信號→選擇迫降場地→準備迫降客艙內:低頭俯身防沖擊→穿救生衣→開啟緊急逃生艙門疏散完成后:機長查看乘客撤離情況→副機長執(zhí)行疏散清單,防止起火→機長沿過道檢查是否有乘客遺漏→最后撤離14清單案例—哈德孫河上的奇跡駕駛艙內:14讓清單成為一種習慣每個人都會犯錯,別再讓相同的錯誤一再發(fā)生,別再讓我們?yōu)槟切╁e誤付出
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