GDM并DKA胰島素的應用

email：yingtao9777@GDM酮癥酸中毒時胰島素的應用

廣州市重癥孕產婦救治中心

1內容一、概述二、妊娠DKA風險的相關因素三、妊娠DKA的誘發(fā)因素四、妊娠DKA的母胎危害五、妊娠DKA的診斷六、妊娠DKA的治療七、DKA預后評估2一、妊娠DKA概述妊娠DKA主要發(fā)生于1型糖尿病，2型糖尿病和妊娠糖尿病婦女中也時有發(fā)生，特別見于使用糖皮質激素促進胎兒肺成熟或使用β2受體激動劑保胎的病人中。妊娠DKA的發(fā)生率為1.73％～22％不等，最近報道為1％～3％。胎兒死亡率9％～85％，近年呈下降趨勢，約9％，孕產婦死亡率＜1%。妊娠DKA有78％～90％發(fā)生于中、晚孕期。3二、妊娠DKA風險的相關因素①胰島索拮抗狀態(tài)：至孕36周，胰島素的敏感性可下降56％。這與胰島索拮抗激素如人胎盤泌乳素、催乳素、可的松的增加有關；妊娠后孕酮的生理性增加可降低胃腸道動力，促進碳水化和物的吸收，導致高血糖。因此，妊娠期間，特別是孕中、晚期時胰島索抵抗最嚴重。胰島素需要量大大增加。4②加速的饑餓：婦女處于妊娠期特別是處于中、晚孕期時．由于胎兒和胎盤利用母體大量葡萄糖作為能量來源．往往很容易產生饑餓感．而且易導致母體低血糖．伴隨相對的胰島素不足，造成脂肪分解，產生大量游離脂肪酸，后者隨后在肝臟轉化為酮體。③妊娠劇吐：妊娠時人絨毛膜促性腺激素水平升高，引起早孕時的惡心、嘔吐及晚孕時的食管返流增加，這可導致應激及空腹狀態(tài)，隨后可增加胰島索拮抗激素的分泌．再加上脫水，促進DKA的發(fā)生。5④緩沖能力減低：妊娠時小的肺泡通氣量增加，導致呼吸性堿中毒，這需要腎臟增加碳酸氫鹽排泄來代償，結果當機體處于酸負荷過重的狀態(tài)如酮癥時。緩沖能力降低，可引起DKA。6正常血糖調節(jié)圖正常血糖調節(jié)圖7三、妊娠DKA的誘發(fā)因素(1)未能及時診斷和治療的GDM孕婦。漏診的GDM孕婦中，約1／3發(fā)生DKA。妊娠DKA中30％為未診斷的新發(fā)糖尿病。(2)孕前糖尿病者，懷孕后沒有及時接受胰島素治療，或者孕期胰島素的用量未及時進行調整。妊娠DKA的促發(fā)因素中，不遵醫(yī)囑者占17％。(3)合并妊娠高血壓綜合征。(4)妊娠劇吐及脫水；臨產后宮縮疼痛，情緒波動，入量不足及手術刺激誘發(fā)DKA。(5)糖尿病孕婦合并感染，或應用β2受體激動劑、腎上腺糖皮質激素等。8四、妊娠DKA對胎兒的危害

—致畸、胎兒窘迫和死胎胎兒窘迫可能的機制包括：(1)子宮胎盤血流降低，原因：①滲透性利尿導致脫水；②母體酸中毒可引起胎兒缺氧。(2)母體酸中毒導致胎兒酸中毒和電解質紊亂。(3)母體低鉀血癥和胎兒高胰島素血癥，嚴重時可引起胎兒低鉀血癥，甚至導致胎兒心肌抑制和心律失常。(4)與DKA有關的母體低磷血癥引起2，3一二磷酸甘油酸降低，導致對胎兒的氧的運輸減低。(5)母體高血糖所致的胎兒高胰島索血癥通過刺激氧化代謝途徑增加胎兒的需氧量。9胎兒畸形：妊娠早期并發(fā)DKA，使胎兒畸形的發(fā)生率增加。有人測定妊娠早期孕婦血中B一羥丁酸水平與胎兒畸形的發(fā)生相關。遠期影響：妊娠期發(fā)生DKA對胎兒的遠期影響還不十分清楚，但已有研究顯示，母親孕期血酮濃度與兒童的低智商有直接關系，糖尿病孕婦妊娠晚期血漿B一羥丁酸濃度與其后代2歲時的智力發(fā)育指數(shù)相關。1011暴發(fā)性1型糖尿病Imagawa等認為診斷暴發(fā)性1型糖尿病應具備以下3點：①高血糖癥狀出現(xiàn)l周內即發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒；②首診時血糖≥16.0mmoL／I，HbAlc<8.5；③空腹C肽<0.3ug／L(100pmoI／L)和刺激后(餐后或胰高血糖素)C肽<0.5ug／L(170pmol／L)12暴發(fā)性1型糖尿病的發(fā)病機制尚不明確，目前研究認為可能與病毒感染、妊娠、遺傳、自身免疫等相關。暴發(fā)性1型糖尿病具有以下臨床特點：患者多為成年人，男女患病率相當；妊娠婦女是本病的高危人群，特別是在妊娠中晚期或分娩后2周內發(fā)病較為多見，起病前2周內多有前驅感染癥狀，起病后迅速進展至酮癥酸中毒，平均病程(4．44±3．1)d，且胰腺超聲無異常13五、酮癥酸中毒的診斷標準：(1)有糖尿病病史或家族史。(2)誘發(fā)因素如感染、手術創(chuàng)傷、攝入量過多或過少，胰島素用量不足或診療過程中處理不當。3)臨床早期表現(xiàn)為食欲不振、惡心頻繁嘔吐、或腹脹、腹痛、煩渴多尿，可伴有頭痛嗜睡、疲倦、呼吸深而快含有丙酮味(爛蘋果味)。后期可表現(xiàn)為嚴重脫水、尿量減少、皮膚干燥缺乏彈性，脈搏細速、血壓下降，嚴重者可陷入昏迷。(4)實驗室有關診斷指標異常14實驗室診斷標準：

當孕婦尿酮監(jiān)測出現(xiàn)陽性，經復查血酮亦陽性而血氣分析尚未達到酸中毒程度者為酮癥；酮癥酸中毒的主要診斷指標包括：(1)血糖>14mmol／L，(2)血pH<7.35，(3)血酮或尿酮呈陽性．(4)HCO3-降低<15，(5)陰離子間隙增加，陰離子間隙計算方法為：【N

a+】一【

CL-+HCO-】，正常值為8～16。15六、妊娠合并DKA的治療1.飲食能量管理：因急性發(fā)病期間酮酸可刺激胃黏膜，患者常伴嚴重惡心嘔吐、厭食，故暫時禁食以利胃腸功能調整與恢復，待病情好轉后，遂依次改為半流質及糖尿病飲食。保持基礎熱量供應，一般約7560～8400kJ／d，禁食期間由靜脈補液供應熱卡，每日輸入葡萄糖200g左右，可選擇5％或10％葡萄糖液，其葡萄糖與胰島素比冽為4～6：l，并補充水溶性及脂溶性維生素等．當消酮祛酸后，酌情增加脂肪乳劑，原則是保持母兒生理需要量.

17與治療有關的孕婦體重計算方法：(1)理想體重(DBW)=身高(Cm)-105(若身高>165cm-100)．正常變異范圍≤l0％，>10％為超重，>20％為肥胖.(2)體重指數(shù)(BMI)=孕前體重(kg)÷身高(m2)，<18為消瘦，18～24為正常．>24為超重，>25為肥胖。18病情穩(wěn)定期間治療飲食控制：每日基礎熱量按(105～126kJ)×DBW，妊娠前半期加630kJ/d、妊娠后半期加1470kJ/d，并需結合孕婦體形酌情增減(每日總熱量不少于7560kJ)，其食物結構比例為碳水化合物占50％～60％，蛋白質占15％～20％，脂肪占20％～30％，需分三大餐三小餐供應，每餐供應量依次為早餐20％，早點5％，午餐35％，午點5％，晚餐30％，晚點5％。192.容量復蘇

是搶救DKA首要的、關鍵的措施，應給予足夠液體，恢復血容量，增加組織灌注，促進胰島素向外周組織轉運。通過增加腎臟血流灌注，尿糖排出增加，達到降低血糖作用。妊娠期補液量和速度與非孕期不同，對于孕婦尤其伴有妊娠高血壓疾病等心血管疾病者，輸液量過大，速度過快，可能會導致肺水腫及左心功能衰竭，需根據(jù)中心靜脈壓控制輸液速度及輸液量。202.容量復蘇搶救DKA首要的、關鍵的措施。先快后慢，先鹽后糖。每日補液約3000-5000ml。治療開始的頭2小時應快速補充液體1000ml，然后逐漸減慢補液速度，一般200-250ml／h。補充的液體選擇：血糖>13.9mmol／L-----0.9％氯化鈉和林格氏液血糖<13.9mmol／L-----5％GS、5％GNS補液期間可進食者，應鼓勵飲水記錄24小時出入量防止心衰和肺水腫血糖降至11.1mmol／L，尿酮體轉陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注常用靜脈液體1LGlu（gm）Na（meq）Cl（meq)K(meq)Ca(meq)Lactate(meq)pH5%GS50000003.5-6.50.9%NS01541540005.0林格液013010943286.5223.血糖調控—胰島素的使用應選擇短效人型胰島素，因其起效快，生物利用率高，免疫原性低，如諾和靈R等，根據(jù)正常婦女每小時胰島素分泌量1U來衡量，則在高血糖狀態(tài)下可每小時應用3～6U，一般認為胰島素以0.1U／(kg·h)的速度靜脈滴注即可產生較高循環(huán)胰島素水平(100～200mU／L)，此濃度足以飽和胰島素受體。由于快速或大劑量應用?？蓪е碌脱?，而低血糖和高血糖同樣對于母兒構成危險，因此主張胰島素治療采用小劑量持續(xù)靜脈滴注的方法，使血糖穩(wěn)定在6-9mmol／L左右。23

胰島素的應用-血糖>13.9mmol／L1.首劑負荷量，胰島素(RI)10U1次性靜脈注射(劑量按0.2~0.4U／kg)。2.小劑量胰島素持續(xù)靜滴維持，0.9%NS500ml+RI50U，按每小時6U速度持續(xù)靜滴0.1U／(kg·h)。3.或使用微泵靜脈注射：以0.9％NS+RI配成1~2U／ml濃度的胰島素溶液，胰島素泵入速度4～8U／h(平均6U／h)。胰島素的應用-血糖<13.9mmol／L液體改為5％GS、5％GNSRI用量：每4-6g葡萄糖︰RI1U輸液過程中定時監(jiān)測血糖，再調整胰島素和葡萄糖的比例，使血糖控制在8-10mmol／L，血糖高可增加液體中胰島素的濃度。酮體轉陰后改胰島素皮下注射。血糖降至11.1mmol／L，尿酮體轉陰，尿糖“﹣”或“+”時可停止靜脈滴注停止靜脈滴注前1小時，皮下注射RI8u監(jiān)測血糖：1小時后若<11.1mmoL／L胰島素皮下注射方案胰島素的應用—過渡期

血糖控制在8-10mmol／L病情穩(wěn)定后--胰島素皮下注射治療（一）：按妊娠早期0.3～0.5U／(kg·d)，妊娠中晚期0.5～0.9U／(kg·d)。一般每日總量不超過急性發(fā)病期間靜脈胰島素總量，可采用每日2次法：將每日總量的2／3于早餐前(短效與中效比例為1：2)，1／3于晚餐前(短效與中效比例為1：1)。例：胰島素泵入2u/h，共24h血糖控制理想

總胰島素用量48u/24hA.M.2/3×48=322/3用作中效NPH=21u1/3用作短效=11uP.M1/3×48=161/2用作中效NPH=8u1/2用作短效=8u27（二）1型糖尿病采用每日4次法。將總量的2／5于早餐前，1／5于午餐前，1／5于晚餐前(以上為短效)，1／5中效于臨睡前。均于餐前或睡前30min皮下注射。例：胰島素泵入2u/h，共24h血糖控制理想

總胰島素用量48u/24h

諾和銳早餐前.2/5×48=19u

諾和銳午餐前.1/5×48=9u

諾和銳早餐前.1/5×48=9u優(yōu)秘林N睡前30min.1/5×48=9u

28（三）計算急癥期總量的75%為穩(wěn)定期的用量，其中50%量24h內恒定量泵入，余下50%分3餐前各17%皮下注射。例：胰島素泵入6u/h，共6小時，4u/h，共6小時，2u/h，共12小時，24h血糖控制理想，總胰島素用量84u/24h。

75%為穩(wěn)定期的用量為63u。50%量=63×50%=32U50%量24h內恒定量泵入，則32u以1.3u/h泵入50%量32U分3餐前各17%：32×17%=5u皮下注射

29（四）若每日胰島素總量>48U，可采用每日3次法：將總量的1／2于早餐前(短效與中效比例為1：1)，1／4短效于晚餐前，1／4中效于臨睡前。30胰島素的敏感性不同病人1u胰島素能降低多少血糖？1500原則：胰島素的敏感性=1500/每天胰島素的總用量例如：如果病人每日胰島素用量50u1500/50=30mg/dl1u胰島素下降的血糖值矯正病人的血糖至100mg/d：

理論上所需胰島素量=（病人血糖值-100）÷3031胰島素使用原則1.混液使用時使用常規(guī)胰島素2.泵入控制速率3.標記胰島素濃度：配置容量和單位數(shù)4.靜脈胰島素與催產素和硫酸鎂配伍無禁忌5.注意配置時胰島素附在注射器和滴注管壁的可能6.不在患者使用胰島素的肢體采血檢測生化指標7.分娩期間每小時檢測血糖8.床邊配備10%GS500ml或50%GS20ml以備治療低血糖。329.誘導麻醉前，不用含糖液體做負荷補液或胎監(jiān)無反應用泵入含糖液體復蘇胎兒。10.停靜脈泵胰島素前，皮下或肌肉注射胰島素以防高血糖反彈。普通胰島素的半衰期：靜脈注射：5分鐘肌肉注射：2h皮下注射：4h334.內環(huán)境穩(wěn)定：水電解質平衡和氧療

補鉀：因酸中毒時鉀離子向細胞外轉移，DKA孕婦血鉀通常正?；蚱撸?，開始治療的第1h不需補鉀。經過補液和胰島素治療后，血鉀水平常急劇下降，應嚴密監(jiān)測血鉀水平并及時補充鉀。應注意補鉀每日3～5g。補堿：因經控制血糖和糾正低血容量后，酮體可重新轉化為碳酸氫鹽，酸中毒得以糾正，所以，DKA治療中不必常規(guī)補堿，一般在有嚴重酸中毒，pH<7.1時才補充碳酸氫鈉。34GDM酮癥酸中毒---補鉀開始靜滴胰島素1h且患者有尿后，即予以靜脈補鉀：

生理鹽水500ml+10％KCl10-15ml靜滴補鉀量每小時20mmol／L(相當于KCl1.5g)，24小時總量6～8g神志清、惡心、嘔吐癥狀消失后，可口服補鉀無尿或高血鉀(>6mmol／L)應暫緩補鉀治療過程中每4-6小時監(jiān)測一次血鉀GDM酮癥酸中毒---補堿pH<7.1或CO2–CP<10mmoL／L、HCO3－<10mmoL／L時：補堿一般用5％NaHCO3250ml靜脈滴注。當pH≥7.2或CO2–CP>15mmoL／L時停止補堿圍手術期容量管理和內環(huán)境穩(wěn)定37董玉英，翁劍蓉.妊娠糖尿病并發(fā)酮癥及酮癥酸中毒的診斷與處理.中國實用婦科與產科雜志，2004，20（4）：228-22938發(fā)病急性期間，應特別護理及記24h出入量、監(jiān)測各項生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度檢測、有條件時可做中心靜脈壓(cvp)監(jiān)護，以利于準確有效地進行補液。定時查尿糖尿酮、每2h查1次血糖(可用毛細血管法)每4h復查血氣分析及電解質等，待血酮陰性、血氣分析正常及血糖穩(wěn)定后，可減少血糖監(jiān)測次數(shù)，同時需注意觀察胎心，宮縮及胎兒生長情況等。39DKA的搶救程序-英國婦產科手冊1）0.9%NS1000mlivdrip，胰島素6uiv，等生化結果。2）若Na+＞155mmol/L，給0.45鹽水1000ml直到Na+＜155mmol/L.若Na+＜155mmol/L，持續(xù)0.9%NS100ml/hivdrip，維持4h。3)持續(xù)胰島素靜脈泵入，胰島素50u+NS50ml以5u/h泵入，直到血糖<14mmol／L。（若血糖2h內下降<25%，增加至10u/h泵入）。病情穩(wěn)定后,劑量見前。404）血糖<14mmol／L后，予10%GS500ml，100ml/h泵入，糖和胰島素的比例如下：血糖＞12mmol／L,10%GS500ml+胰島素14u血糖7-12mmol／L，10%GS500ml+胰島素6u血糖<7mmol／L，10%GS500ml+胰島素6u5)按血K+補鉀.(5ml15%KCL=10mmol).每1-2h測血鉀.血K+<3.0mmol／L，10%GS500ml+KCL40mmol血K+3.0-4.0mmol／L，10%GS500ml+KCL20mmol血K+4.0-5.0mmol／L，10%GS500ml+KCL10mmol血K+＞5.0mmol／L，

不補鉀.41血K+＞6.5mmol／L,50%GS50ml+胰島素10uIV

血K+＞8mmol／L,10%葡萄糖酸鈣10ml慢推.若血氣PH<7.1,40mmol(約為8.4%NaHCO340ml緩慢靜脈注射

425、妊娠DKA的產科處理早期并發(fā)DKA，尤其長時間未能糾正者，有導致胎兒畸形發(fā)生的可能．所以建議在DKA糾正后終止妊娠。孕周小病情較輕，經治療后一般情況好轉者，可酌情出院繼續(xù)密切觀察，整個孕期均需在高危門診按期隨訪，每天3餐前查尿糖尿酮，每周2次四點法監(jiān)測血糖。43產科處理---終止妊娠的時機

①晚期合并DKA會導致胎兒缺氧及酸中毒，通過吸氧、左側臥位，糾正酮癥酸中毒胎兒窘迫?？苫謴停蕴何闯墒鞎r出現(xiàn)胎兒窘迫不應立即終止妊娠。當酸中毒不能及時被糾正或滅酮糾酸后胎兒窘迫持續(xù)存在應盡早結束分娩，以防導致胎死宮內的發(fā)生。②若孕期在36周以上者，或經治療后病情無好轉．或胎兒胎盤功能不良者應及時終止妊娠，分娩方式的選擇主要根據(jù)患者病情，有無其他并發(fā)癥、胎兒大小及宮頸成熟度等綜合判斷，但常因宮頸條件不成熟，估計陰道分娩困難，或因受病情限制，孕婦不能耐受宮縮等而以剖宮產手術終止妊娠為宜。44

分娩方式的選擇如胎兒已死亡，多數(shù)采用人工破膜及靜脈滴注催產素的方式進行引產，爭取經陰道分娩。糖尿病選擇性剖宮產手術指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限（FGR）、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死胎、死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應放寬剖宮產指征。456.去除誘因1.預防并規(guī)范治療GDM并妊娠高血壓綜合征。2.治療妊娠劇吐及脫水；3.孕期、產程和圍手術期GDM規(guī)范管理。4.治療糖尿病孕婦合并感染；5.注意應用β2受體激動劑、腎上腺糖皮質激素為GDM相對禁忌等。46七、治療效果評估急性發(fā)病期間監(jiān)測：(1)能較快達到消酮祛酸，一般以24h內復查血酮陰性及復查血氣分析正常為宜。(2)血糖控制于8～10mmo[／L。(3)患者臨床癥狀明顯改善。47病情穩(wěn)定期間監(jiān)測：(1)孕婦體重增長及胎兒生長情況：孕中期及孕晚期，孕婦體重每周以線性速度增長350-400g為宜，孕期體重增加范圍以8.0～12.5kg為宜

。(2)血糖控制以能達到空腹<5.1mmol／L、餐后1h<7.8mmol／L、餐后2h<6.7mmol／L為宜。(3)孕婦自測尿糖尿酮以尿糖(一)～(±)，尿酮(一)為宜。以上評估經治療后1～2周進行，若能達到上述標準為治療有效48謝謝聆聽！49第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現(xiàn)學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結構上：①用在開頭，起統(tǒng)領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節(jié)的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優(yōu)秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數(shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規(guī)劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰(zhàn)’……”“內戰(zhàn)”通常指國內各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節(jié)描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節(jié)：①關于小孩子打架的細節(jié)；②關于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關于劃船的細節(jié)；④關于下河洗澡的細節(jié)；⑤關于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗?，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經達到這種超人的努力的光榮？曾經獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/231.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1102023/7/233.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1112023/7/235.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。112受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/23二、分類1132023/7/23

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1142023/7/23[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1152023/7/231.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1162023/7/23冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1172023/7/232.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1182023/7/23[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1192023/7/23

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1202023/7/23作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學性質穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1212023/7/234.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內NA的釋放量逐漸減少，效應也逐漸減弱。1222023/7/23

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1232023/7/23[臨床應用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內壓和調節(jié)麻痹。124

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉移酶AD藥用AD為腎上腺髓質提取或人工合成品2023/7/23、受體受體激動藥1252023/7/23[體內過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1262023/7/23[藥理作用]作用機制：激動1受體和1、2受體，對受體激動作用強度相等。1.心臟激動1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強，傳導加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動。1272023/7/232.血管激動1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動2受體:骨骼肌和肝血管擴張。激動2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1282023/7/233.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因為骨骼肌血管擴張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張。

1292023/7/234.支氣管激動支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴張，并抑制肥大細胞釋放過敏介質。激動支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動、

受體，促進糖原分解；降低外周組織對葡萄糖的攝?。灰种埔葝u釋放。1302023/7/23[臨床應用]1.心臟聚停心室內注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過敏性休克：AD首選過敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過敏介質釋放，呼吸困難。AD：激動激動1、1受體，血壓升高。激動激動2受體，支氣管擴張，抑制過敏介質釋放，呼吸困難改善。1312023/7/233.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長局麻作用時間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1322023/7/23[不良反應]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1332023/7/23

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機制：1.直接作用：激動1、2、1、2受體。2.間接作用：促進神經末梢釋放NA。1342023/7/23作用特點(與Ad比較）：1.化學性質穩(wěn)定，口服有效。2.對心臟、血管、血壓及支氣管平滑肌的作用弱、慢、持久（維持3~6h)。3.易通過血腦屏障，中樞興奮作用明顯，表現(xiàn)為精神興奮，不安和失眠。4.快速耐受性，與受體飽和及遞質耗竭有關。1352023/7/23[臨床應用]1.防治輕度支氣管哮喘，對重癥急性發(fā)作明顯無效。2.消除鼻粘膜充血引起的鼻塞，0.5~1%溶液滴鼻。3.防治低血壓狀態(tài)4.緩解蕁麻疹和血管神經性水腫的皮膚粘膜癥狀。1362023/7/23

多巴胺(dopamine,DA)DA為NA的前體物，藥用為人工合成品。[體內過程]1.DA口服易在腸和肝中破壞，口服無效。2.靜脈滴注給藥，在體內易被MAO和COMT所滅活，作用時間短。3.DA不易通過血腦屏障，外周給藥無中樞作用。1372023/7/23[藥理作用]：與計量有關作用機制：激動1、1及DA受體1.激動1受體，皮膚、粘膜血管收縮，血壓升高，其作用比NA弱，也不引起局部組織缺血壞死。2.激動1受體,心收縮力增強，心輸出量增加，對心率影響較小，與AD、ISO比不引起心率失常。1382023/7/233.激動DA受體(1)腎、腸系膜及冠狀血管擴張，由于DA激動D1受體而激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP含量增加而引起血管擴張。腎血管擴張，血流量增加，腎小球濾過增加，尿量增加，腎功能改善。(2)激動腎小管D1受體，排Na+利尿。1392023/7/23[臨床應用]1.治療各種休克，是理想的抗休克藥。因作用時間短，需靜脈連續(xù)滴注給藥，開始滴注速度為2~5ug/kg/min。用藥前必需補足血容量。2.可用于急性腎功能衰竭及心功能不全。140

異丙腎上腺素(isoprenaline,ISO)藥用為人工合成品[體內過程]1.口服吸收無效，口服后在腸粘膜與硫酸基結合而失活。2.氣霧劑吸入給藥，吸收較快。3.舌下給藥，舌下靜脈叢吸收。2023/7/23受體受體激動藥1412023/7/234.靜脈滴注給藥，因不被MAO所代謝，作用時間較長。[藥理作用]作用機制：激動激動受體，對1、2受體無選擇性，強度相等；對受體無作用。1.心臟激動1受體，其作用比NA、AD強。1422023/7/232.血管激動骨骼肌血管2受體，血管擴張；冠狀血管擴張，血流量增加。3.血壓興奮心臟，收縮壓升高；骨骼肌血管，舒張壓下降，總體反應為血壓下降。4.激動支氣管平滑肌2受體，支氣管舒張；抑制過敏介質釋放。1432023/7/23[臨床應用]1.支氣管哮喘，用于控制支氣管哮喘急性發(fā)作，舌下或氣霧給藥。2.房室傳導阻滯,治療2、３度房室傳導阻滯，舌下或靜脈滴注給藥。3.心臟聚停，比AD作用強，心室內注射。4.感染性休克，應補足血容易。1442023/7/23[不良反應]1.心悸、頭暈。2.心律失常，嚴重時心動過速，甚至心室顫動。禁用于冠心病，