巴特氏綜合征

巴特氏綜合征醫(yī)學術語01流行病學發(fā)病機制診斷病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷目錄030502040607檢查預后預防治療目錄0908基本信息巴特綜合征即Bartter綜合征以低血鉀性堿中毒，血腎素、醛固酮增高但血壓正常，腎小球旁器增生和肥大為特征。早期表現(xiàn)為多尿、煩渴、便秘、厭食和嘔吐，多見于5歲以下小兒，已認為是由離子通道基因突變引起的臨床綜合征。流行病學流行病學1962年Bartter首次報告2例，以后陸續(xù)有類似報告本病較少見，迄今報告幾百例，國內(nèi)已報告幾十例。但更多病例可能被漏診。據(jù)瑞典28例回顧性研究，估計發(fā)病率為19/100萬世界各地及所有種族均有報告，但黑人發(fā)病率偏高，女性稍多于男性明確診斷年齡最早為孕20周最晚至50歲本病常見于兒童，5歲之前出現(xiàn)癥狀者占半數(shù)以上本病發(fā)病有明顯的家族傾向，但罕見垂直遺傳。曾有報道一個家族2個家庭中有4個病人遺傳方式符合常染色體隱性遺傳。病因病因本病原發(fā)病因尚無定論。多數(shù)學者認為是常染色體隱性遺傳性疾病。曾有一家9個同胞中5個患病和一家連續(xù)二代4例患病的報告?？赡艿脑蛴轩悾?.氯化鈉丟失性腎小管缺陷近端腎小管缺陷、遠端腎小管缺陷、遠端和近端腎小管缺陷、髓襻升支粗段缺陷、為膜缺陷的一部分等。2.失鉀性腎小管缺陷。3.腎前列腺素產(chǎn)生過多。4.血管壁對血管緊張素Ⅱ反應低下。5.原發(fā)性腎小球旁器增生。6.原發(fā)性利鈉心房肽增高。發(fā)病機制發(fā)病機制有多種假說，還沒有一種理論能圓滿解釋本病的發(fā)病機制。1.腎小管氯離子與鈉鉀離子的轉(zhuǎn)運障礙大多數(shù)學者認為本病系由腎小管重吸收Cl-和Na+離子障礙所致。出現(xiàn)重吸收功能缺陷的部位有：（1）近端腎小管：多無NH4+和HCO3+重吸收障礙。（2）遠端和近端腎小管均出現(xiàn)功能障礙：Na+、Cl-丟失增多，Na+呈負平衡，造成血容量減少，使腎素、血管緊張素和醛固酮分泌增加同時遠端小管K+-Na+交換增加，排K+增加而導致低鉀血癥。（3）髓襻升支粗段Na+-2Cl-、K+共同轉(zhuǎn)運功能缺陷：Cl-在此段是主動重吸收，Na+隨之被動重吸收。Cl-的主動重吸收對尿濃縮機制起重要作用。而此段Cl-、Na+重吸收減少使K+重吸收也減少（正常時濾液中K+30%～40%在此段重吸收），致低血鉀。低鉀血癥刺激了前列腺素E2的生成，并使血腎素和血管緊張素Ⅱ升高，因前列腺素E2升高后，血管對血管緊張素Ⅱ不敏感，因而血壓正常。有報道本癥患者存在腎臟稀釋功能受損，支持這一假說?，F(xiàn)代分子生物學技術也揭示Bartter綜合征是一常染色體隱性遺傳病，由腎小管上皮細胞上的離子轉(zhuǎn)運蛋白基因突變所引起。已發(fā)現(xiàn)嬰兒型Batter綜合征存鶒在NKCI2基因突變，該基因位于15q12～21，有16個外顯子，編碼1099個氨基酸為Na+-K+-2C1-通道，已發(fā)現(xiàn)20多種突變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)復雜多樣，以低血鉀癥狀為主。胎兒期Bartter綜合征表現(xiàn)為間歇性發(fā)作的多尿，致孕22～24周出現(xiàn)羊水過多，需反復抽羊水，以阻止早產(chǎn)。兒童型最常見癥狀為生長延緩（51%）其次為肌乏力（41%），還有消瘦（3l%）多尿（28%）、抽搐（26%）煩渴（26%）等。成人型最常見癥狀為肌乏力（40%），其次為疲勞（21%）、抽搐（26%），較少見癥狀有輕癱、感覺異常遺尿、夜間多尿、便秘、惡心、嘔吐甚至腸梗阻，嗜鹽、醋或酸味腌菜直立性低血壓身材矮小、智力障礙痛風高鈣尿癥，腎鈣化進行性腎功能衰竭佝僂病鎂缺乏，紅細胞增多癥等值得注意的是，部分病人（10%小兒，成人37%）無癥狀，因其他原因就診時被診斷。曾報告2例本病患者有特殊面容，頭大、前額突出、臉呈三角形耳郭突出、大眼睛、口角下垂。并發(fā)癥：可并發(fā)低血鉀、直立性低血壓智力障礙、驚厥痛風、佝僂病腎鈣化進行性腎功能衰竭等。診斷診斷本病診斷要點為：1.低鉀血癥（1.5～2.5mmol/L）。2.高尿鉀（>20mmol/L）。3.代謝性堿中毒（血漿HCO3->30mmol/L）4.高腎素血癥。5.高醛固酮血癥。6.對外源性加壓素不敏感7.腎小球旁器增生8.低氯血癥（尿氯>20mmol/L）。9.血壓正常。臨床上可按圖1所示Bartter綜合征診斷步驟來逐步確診該病鑒別診斷鑒別診斷1.原發(fā)性醛固酮增多癥可出現(xiàn)低血鉀和高醛固酮血癥，但有高血壓和低腎素血癥，對血管緊張素反應敏感。2.假性醛固酮增多癥（IAddle綜合征）也呈低血鉀性代謝性堿中毒但有高血壓、低腎素血癥和低醛酮血癥。3.假性Bartter綜合征由于濫用利尿劑瀉劑或長期腹瀉引起鶒，丟失鉀和氯化物，出現(xiàn)低鉀血癥，高腎素血癥和高醛固酮血癥，但停用上述藥物，癥狀好轉(zhuǎn)。檢查檢查實驗室檢查：大多數(shù)病例有顯著低鉀血癥，一般在2.5mmol/L以下，最低可至1.5mmol/L。代謝性堿中毒也為常見表現(xiàn)，血HCO3-增高（28～45mmol/L），血H+值受代謝機制、低血鉀或腎功能不全的影響而增高或正常，還可出現(xiàn)低鈉或低氯血癥，嬰幼兒低氯血癥和堿中毒最為嚴重，血氯可低至（62±9）mmol/L。高腎素血癥、高醛固酮血癥以及對血管緊張素和加壓素不敏感也是本病的實驗室檢查特點。另有報道血尿前列腺素增高，緩激肽和腎血管舒緩素排泄增加，尿為低滲性，pH為堿性鶒腎濃縮稀釋功能常降低，約30%病人有蛋白尿，部分病人腎功能減退。有些病人還可出現(xiàn)高血鈣低血磷、低血鎂紅細胞內(nèi)鈉濃度增加和鈉外流減少，偶有高鈣尿癥。腎活體組織檢查可見膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎鈣化等病理學改變。腎小球旁器的增生和肥大是本癥主要的病理學異常從這些細胞上可見到腎素合成增加的所有征象。電鏡檢查可見粗面內(nèi)質(zhì)和高爾基復合體肥大可能為腎素沉著，腎素合成增加。免疫細胞化學已確認致密斑細胞萎縮、明顯扁平致密斑結(jié)構異常因不能反饋調(diào)節(jié)而引起腎素分泌異常。腎小球系膜細胞增生，形成了新月體腎小球周圍纖維化，特別是小動脈和微小動脈平滑肌細胞被腎小球旁器細胞所替代，腎小動脈增厚和硬化使入球動脈灌注減少，又可促使腎素分泌增加，而后者又作用于血管平滑肌使血管收縮，腎小管萎縮空泡形成，腎髓質(zhì)可見間質(zhì)細胞增生，但補鉀后可迅速消失。治療治療1.補鉀長期大劑量口服氯化鉀以糾正低血鉀，劑量>10mmol/（kg·d），年長兒有時高達500mmol/d，但大劑量可致胃部不適和腹瀉，難以耐受2.保鉀利尿劑可采用螺內(nèi)酯（安體舒通）10～15mg/（kg·d）或氨苯蝶啶10mg/（kg·d）。3.前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛（消炎痛）布洛芬、阿司匹林可改善臨床癥狀，糾正高腎素血癥和高醛固酮血癥。吲哚美辛（消炎痛）最為有效，劑量2～5mg/（kg·d）為避免水、鈉潴留，宜小劑量開始。對吲哚美辛（消炎痛）耐藥的病例，可應用布洛芬（異丁苯丙酸）代替。Dillan報告的10例患者中，6例用吲哚美辛（消炎痛）治療6～24月均顯著改善病情，生長加速，但1例大劑量應用后發(fā)生十二指腸潰瘍。4.血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)移酶抑制劑如卡托普利（巰甲丙脯酸），有一定療效，劑量為0.5～1mg/（kg·d），分3次口服。5.普萘洛爾（心得安）β-腎上腺能阻滯藥可以降低腎素的活性但有效性尚未肯定。6.氯化鎂用于糾正低鎂血癥。認為，以上藥物聯(lián)合應用，如補鉀和保鉀利尿及小劑量吲哚美辛（消炎痛）合用鶒，較單獨應用一種藥物療效更佳。預后預防預后預防預后：嬰兒期發(fā)病者癥狀重，1/3有智力障礙，可因脫