【兒科PPT課件】兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床規(guī)范化診治

兒童甲狀腺功能亢進(jìn)癥

的臨床規(guī)范化診治

定義甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)是指由于甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合征，常伴有甲狀腺腫大、眼球外突及基礎(chǔ)代謝率增高等表現(xiàn)。兒童甲亢主要見于彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。發(fā)病率

小兒甲亢約占全部甲亢的5%，以學(xué)齡小兒多見?；加蠫raves病孕婦的胎兒約有2%在出生后會(huì)呈現(xiàn)甲亢癥狀。

甲亢病因分類1、甲狀腺性甲亢2、垂體性甲亢4、伴腫瘤甲亢3、暫時(shí)性甲亢5、甲亢合并他內(nèi)分泌疾病或自身免疫性疾病

甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫

結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

碘甲亢暫時(shí)性甲亢

亞急性甲狀腺炎引致甲亢慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本病)醫(yī)源性甲亢

彌漫性毒性甲狀腺腫病因尚未完全闡明。近代研究證明本病是在遺傳基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts細(xì)胞)功能缺陷所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫病與自身免疫性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。

結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫又稱Plummer病。其病因同Graves病。甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀增生，某些可發(fā)展為腺瘤。有人認(rèn)為結(jié)節(jié)可由“自主”性功能亢進(jìn)所致。

碘甲亢一般發(fā)生在預(yù)防碘缺乏而普遍增加碘攝入量或服用含碘藥物治療之后，在防治碘缺乏性疾病同時(shí)，增加甲亢的發(fā)病率。黎巴嫩報(bào)告自1995年全民統(tǒng)一碘化食鹽補(bǔ)碘后，甲亢病人增加2～6倍，年發(fā)病率由0.02%增加至0.07%。高碘直接導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的損害，可誘導(dǎo)遺傳易感性個(gè)體發(fā)生甲亢垂體性甲亢

TSH增高型甲亢又稱TSH毒癥。血T3、T4及TSH均增高，垂體腫瘤，垂體前葉有缺陷，選擇性垂體無反應(yīng)是本病的病因。伴腫瘤甲亢甲狀腺腫瘤引致甲亢腫瘤組織本身或其轉(zhuǎn)移灶均可有攝取碘及分泌甲狀腺激素的功能而引致甲亢。亞急性甲狀腺炎引致甲亢由于甲狀腺組織被炎癥破壞，儲(chǔ)存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素被釋放至血中，出現(xiàn)暫時(shí)性甲亢。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本病)引致甲亢亦系甲狀腺自身免疫性疾病。當(dāng)甲狀腺組織受損，濾泡破裂而釋放出甲狀腺激素時(shí)，可出現(xiàn)甲亢癥狀，但是甲狀腺病理上有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤，腺上皮萎縮及纖維增生，最后出現(xiàn)甲狀腺功能低下(甲低)表現(xiàn)所以這種甲亢也是暫時(shí)性的，或稱假性甲亢。醫(yī)源性甲亢有些甲低患兒的家長誤認(rèn)為多服藥可以加速病情好轉(zhuǎn)，因此服用過多甲狀腺片，以致使患兒出現(xiàn)消瘦、心悸、出汗等甲亢表現(xiàn)。服用碳酸鋰亦可引致甲亢，其機(jī)制與碘化物所致甲亢者相似：因甲狀腺內(nèi)碘庫擴(kuò)大后產(chǎn)生脫逸現(xiàn)象，結(jié)果引起甲亢。

甲亢合并他內(nèi)分泌疾病或自身免疫性疾病

如多內(nèi)分泌腺體自身免疫綜合征，可合并特發(fā)性艾迪生病、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、惡性貧血、重癥肌無力、紅斑性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。還可見于Down綜合征及多發(fā)性骨纖維性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良。Graves病概述

是自身免疫性甲狀腺?。ˋITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫，兒童少見少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼病（EGO,euthyroidGravesophthalmopathy）Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD

發(fā)病機(jī)制

Graves病為一自身免疫性疾病。是兒童自身免疫性甲狀腺疾病中最常見的，大約占95%。雖然國內(nèi)外學(xué)者對(duì)Graves病的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量研究，但至今尚未完全闡明。發(fā)病機(jī)制研究已證實(shí)：促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)對(duì)Graves病發(fā)病起到重要作用。

TRAb是一組多克隆抗體，分刺激型(TSAb)和阻斷型(TBII)。這種刺激性抗體有類似的TSH的作用，是一種針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的抗體，并通過腺苷酸環(huán)化酶機(jī)制起作用，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體。Graves病的甲亢和甲狀腺腫大就是由于抗甲狀腺刺激性抗體作用于甲狀腺的結(jié)果。病理改變

甲狀腺腺體呈對(duì)稱性腫大，濾泡細(xì)胞增多，甲亢患者的甲狀腺功能狀態(tài)與甲狀腺自身抗體關(guān)系密切，可在體內(nèi)測到多種甲狀腺自身抗體。據(jù)報(bào)道80%～100%的患者可測到TSH受體抗體(TSHRAb)，此抗體為甲狀腺刺激免疫球蛋白，能產(chǎn)生刺激甲狀腺功能作用，使甲狀腺對(duì)碘的攝取增加，cAMP介導(dǎo)的甲狀腺激素合成和甲狀腺球蛋白合成增加，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與細(xì)胞生長。

眼

Graves病浸潤性突眼發(fā)生機(jī)制是抗甲狀腺抗體和抗眼眶肌肉抗體與眼外肌和眼眶內(nèi)成纖維細(xì)胞結(jié)合，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。亦有人認(rèn)為浸潤性突眼是眼眶肌肉內(nèi)沉積甲狀腺球蛋白-抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物，引起免疫復(fù)合物的炎性反應(yīng)。其他骨骼肌、心肌有類似上述眼肌的改變，但較輕。脛前粘液性水腫病變皮膚光鏡下可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，電鏡下見大量微纖維伴糖蛋白及酸性糖胺聚糖沉積。小兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥癥狀：大多數(shù)患兒在青春期發(fā)病，以10～12歲最多，<5歲者少見，女性多見。兒童甲亢臨床過程個(gè)體差異很大，一般癥狀逐漸加重，癥狀開始到確診時(shí)間一般在6～12個(gè)月。

臨床癥狀本癥初發(fā)病時(shí)癥狀不甚明顯、進(jìn)展緩慢，兒童甲亢多呈不典型表現(xiàn)，應(yīng)予以注意。突出表現(xiàn)為常先呈現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，上課思想不集中，易激惹、多動(dòng)和注意力不集中等輕微行為改變，但常不被家長所重視，往往到雙眼突出或甲狀腺腫大才就診。有時(shí)僅厭食，腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。典型的癥狀與體征1、甲狀腺腫大：多數(shù)呈彌漫性對(duì)稱性，質(zhì)地柔軟，表面光滑，邊界清楚的甲狀腺腫大，尤其在女性。結(jié)節(jié)性腫大者可捫及大小不一、質(zhì)硬、可呈單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性腫大，甲狀腺的血管征是甲狀腺區(qū)的收縮期細(xì)震顫與收縮期雜音，主要見于重癥患者。2、基礎(chǔ)代謝率增加：如消瘦、多汗、怕熱、低熱、食欲增加、大便次數(shù)增多、睡眠障礙、倦怠無力。3、眼部變化：眼征是甲亢特有表現(xiàn)，亦可無突眼(占30～50%)。眼皮有色素沉著，可有眼肌麻痹等。4、胃腸系統(tǒng)：食欲亢強(qiáng)，食量與餐次增多，但體重卻明顯減輕。大便呈糊狀，便次增多。5、心血管系統(tǒng)：以早搏較為常見。心悸氣急，活動(dòng)后加重。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心律失常，心房顫動(dòng)。查體可發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過速，每分鐘可至90～130次，睡眠時(shí)脈率仍可每分鐘80次以上，且脈搏洪大有力。血壓可呈收縮性高血壓，可見毛細(xì)血管搏動(dòng)，觸診有水沖脈。6、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：患者普遍表現(xiàn)肌無力，倦怠，手震顫，腱反射亢強(qiáng)。在兒童可出現(xiàn)舞蹈手足徐動(dòng)癥。7、精神行為方面：易怒，好與人爭吵，注意力煥散，學(xué)習(xí)效率減低，神經(jīng)質(zhì)，焦慮，失眠，猜疑等。偶可出現(xiàn)幻覺，躁狂或抑郁狀態(tài)。8、其他：可有青春期性發(fā)育緩慢，無月經(jīng)來潮或是睪丸發(fā)育，骨質(zhì)疏松可伴有骨痛，大便次數(shù)增多，血象異常，脛前粘液性水腫，指端皮膚粗厚，指(趾)增大，末端指(趾)肥大呈杵狀等。小兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥檢查診斷：1、甲狀腺激素測定：血TT4：正常值54～167pmol/L，F(xiàn)T4正常值為10～30pmol/L。甲亢時(shí)TT4、FT4升高。FT4診斷價(jià)值高。血TT3：正常值0.8～2.6pmol/L，F(xiàn)T3正常值為3.5～10pmol/L。TT3在甲亢診斷中較重要，往往早期甲亢僅有TT3增高。

2、TSH的測定：血清TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)。采用超敏感TSH藥盒可測到0.02mU/L(0.02μu/ml)，持續(xù)低TSH可以做出甲亢診斷。3、基礎(chǔ)代謝率(BMR)：5歲以上兒童測定較有意義。由于甲狀腺功能測定較為普及，BMR已經(jīng)很少測定。

4、TRH興奮試驗(yàn)：靜脈注射促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，7μg/kg，注射前及注射后15，30，90，120min各測血TSH，正常30minTSH升高5～40mU/L，甲亢時(shí)過多T3抑制，TSH分泌，TSH不增高或低于正常。5、測定抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)及抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)以便明確是否為橋本病引致甲亢。測定各種興奮性或抑制性甲狀腺抗體以觀察治療效果及有無復(fù)發(fā)的可能。

6、131I攝取率的測定：其正常值為3小時(shí)5～25%，24小時(shí)為20～55%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者3小時(shí)>25%，24小時(shí)>45%，且高峰可前移至3小時(shí)?？捎糜阼b別診斷甲狀腺毒癥與甲狀腺炎癥性疾病引起的甲亢。影像學(xué)檢查1、甲狀腺B超：了解甲狀腺大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)以除外腫瘤、囊腫等。對(duì)囊腫診斷似更優(yōu)于掃描。2、甲狀腺放射性核素掃描：了解甲狀腺大小、結(jié)節(jié)性質(zhì)，可用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的鑒別診斷以及甲狀腺毒癥與甲狀腺炎癥性疾病引起的甲亢的鑒別診斷。小兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療護(hù)理外科手術(shù)切除對(duì)于小兒來說，因甲狀腺尚未發(fā)育良好，難于掌握切除量，切除過多將導(dǎo)致終生的甲狀腺功能減退，切除不足則易復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于小兒甲亢目前仍然主張以藥物治療為首選。僅在藥物治療無效時(shí)才考慮手術(shù)或用核素碘療法。

一般治療在疾病期間應(yīng)注意休息，解除精神緊張和負(fù)擔(dān)、避免情緒波動(dòng)，在讀學(xué)生免修體育課。避免外來的刺激和壓力，飲食應(yīng)富有蛋白質(zhì)、糖類及維生素等。藥物治療

1、甲巰咪唑(又稱他巴唑)

：本藥能阻抑碘與酪氨酸結(jié)合，抑制甲狀腺激素的合成，口服后奏效快而作用時(shí)間較長(半衰期為6～8h)，可按每天0.5～1.0mg/kg，分2或3次口服。用藥1～3個(gè)月后病情基本得到控制，心率降到80～90次/min，血T3、T4亦降到正常時(shí)可減量1/3～1/2，如仍穩(wěn)定，逐步減至維持量，一般用藥2～3年為宜。2、丙硫氧嘧啶：開始劑量每日按體重4mg/kg，分2～3次口服，至癥狀緩解或T3、T4恢復(fù)正常時(shí)即可減量。待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。普萘洛爾有交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過速者可用普萘洛爾(心得安)減輕交感神經(jīng)過度興奮所致的心率快、多汗、震顫等癥狀用量為每天1～2mg/kg，分3次口服。強(qiáng)的松預(yù)防突眼惡化。突眼嚴(yán)重者一般不宜行手術(shù)治療和放射性131碘治療。比較安全的是用抗甲狀腺藥物控制甲亢輔以必要的其他的治療措施10～40mg/日，分3次，對(duì)早期病例有一定療效，癥狀好轉(zhuǎn)后可逐漸減量并改用維持量，每日5～20mg，也可隔日給最小劑量，最后停用。優(yōu)甲樂治療過程中若出現(xiàn)甲低、甲狀腺腫大或者突眼更明顯者，應(yīng)加服甲狀腺片，并酌情減少甲巰咪唑的用量。手術(shù)治療對(duì)有藥物過敏、粒細(xì)胞減少、甲狀腺腫瘤、甲狀腺明顯腫大且服藥后縮小不明顯，服藥后復(fù)發(fā)不愈者等，則有甲狀腺手術(shù)切除治療適應(yīng)癥。術(shù)后并發(fā)癥有：暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減低，暫時(shí)性甲低可在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，永久性甲低多在術(shù)后半年出現(xiàn)。出現(xiàn)甲低應(yīng)服甲狀腺片。131I治療

目前多先用口服藥治療，至17~20歲后才用此法。遠(yuǎn)期甲低發(fā)生率甚高，按年累計(jì)可達(dá)92%。禁忌癥為甲狀腺嚴(yán)重腫大及慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎致甲亢。甲亢危象的治療小兒極少見甲亢危象。治療應(yīng)大量給予碘劑口服加靜注盧戈液10～20滴每6小時(shí)口服，NaI0.25g加入葡萄糖生理鹽水內(nèi)靜點(diǎn)，用碘前1h加服丙硫氧嘧啶(能使T4在周圍組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為T3減少，故至危重情況較甲巰咪唑?yàn)閮?yōu))100～150mg，每6小時(shí)服用。普萘洛爾(心得安)0.1～0.3mg/(kg·次)(最大量5mg/次)靜脈慢推。吸氧、退熱、鎮(zhèn)靜、控制感染、靜脈中加注氫化可的松，必要時(shí)洋地黃控制心力衰竭等。ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細(xì)胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。

抗甲狀腺藥物（ATD）的不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)。粒細(xì)胞缺乏癥多發(fā)生在服藥開始幾周或幾個(gè)月，常伴有發(fā)熱，故在治療最初期間，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)，一旦白細(xì)胞低于4×109/L，應(yīng)減少或停服抗甲狀腺藥物，并給予升白細(xì)胞藥物粒細(xì)胞集落刺激因子是通過抑制粒細(xì)胞凋亡而增加白細(xì)胞數(shù)目，主要對(duì)輕、中度粒細(xì)胞減少有效。嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，PTU可引起肝細(xì)胞壞死、他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸.

應(yīng)該特別警惕出現(xiàn)剝脫性皮炎、中毒性肝炎等,