腎血管性高血壓的診斷與治療秦永文

腎血管性高血壓的診斷與治療秦永文第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院心內(nèi)科7/24/20231腎動(dòng)脈狹窄與高血壓、腎病

腎血管性高血壓---〔1934年Goldblatt通過(guò)鉗夾犬腎動(dòng)脈造成實(shí)驗(yàn)性高血壓模型〕

缺血性腎病—解除狹窄后可逆轉(zhuǎn)7/24/20232腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因

動(dòng)脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育異常大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈血栓、栓塞性主動(dòng)脈瘤、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、神經(jīng)纖維瘤、創(chuàng)傷等7/24/20233動(dòng)脈硬化與腎動(dòng)脈狹窄占所有腎動(dòng)脈狹窄病因的65%～90%多發(fā)生在50～70歲的男性患者，常伴隨其他血管粥樣硬化性疾病40%～50%呈進(jìn)行性狹窄7/24/20234發(fā)病率1,085,250人群研究中，動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為3.7每1000病人年7/24/20235

一組對(duì)65歲以上老年人行腎動(dòng)脈超聲檢查，腎血管疾病的患病率是6.8%

呈進(jìn)展性者臨床預(yù)后通常較差，可以出現(xiàn)腎功能受損、腎臟萎縮、存活率降低，即2、5、10年的生存率分別是56％、18％、5％7/24/20236其他病因大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育異常為年輕患者中常見(jiàn)病因，其中大動(dòng)脈炎在我國(guó)多見(jiàn)，常發(fā)生于年輕女性患者7/24/202371980后期，F(xiàn)MD占腎動(dòng)脈狹窄的30－40，近年來(lái)占10％左右

FMD比例變化的原因？－－動(dòng)脈粥樣硬化的增加？7/24/20238FMD是非炎癥、非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病，多累及中小動(dòng)脈?？衫奂叭垦艽?，但是腎動(dòng)脈最常受累，占60－75％。病因不明與動(dòng)脈粥樣硬化不同，很少進(jìn)展至腎動(dòng)脈閉塞和缺血性腎病

血管成形術(shù)反響較好，術(shù)后40%to55%的患者血壓恢復(fù)正常，30%to40%血壓改善7/24/20239早期發(fā)現(xiàn)與治療腎動(dòng)脈狹窄的意義治療高血壓保護(hù)受損的腎臟〔功能〕7/24/202310提示腎動(dòng)脈狹窄的臨床情況30歲以前或55歲以后發(fā)病的高血壓惡性高血壓對(duì)三種以上聯(lián)合用藥耐藥的高血壓原先控制良好的高血壓而現(xiàn)行治療效果不滿意Ⅲ～Ⅳ級(jí)高血壓眼底病變腹部或腰部血管雜音伴發(fā)其他血管疾??；應(yīng)用ACEI后腎功能惡化；腎病腎功能不全反復(fù)發(fā)作的肺水腫；老年人不明原因的氮質(zhì)血癥7/24/202311腎動(dòng)脈狹窄的診斷臨床線索高血壓：腎血管性高血壓約占所有高血壓病人的0.5％～5%7/24/202312超聲檢查

B型超聲及多普勒超聲，敏感性及特異性均可達(dá)80％以上

7/24/202313核素檢查常規(guī)腎圖檢查的準(zhǔn)確度較差，但應(yīng)用開(kāi)博通(服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結(jié)果)后行腎圖檢查或腎動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的敏感性及特異性均可達(dá)70％～98％。腎功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L時(shí)，此項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)意義，不應(yīng)采用7/24/202314CT及MR血管成形術(shù)〔CTA、MRA〕

多數(shù)研究顯示CTA及MRA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確性較高，其敏感性及特異性均可達(dá)90％以上缺點(diǎn)：副腎動(dòng)脈顯示受限假陽(yáng)性

RadiolMed.2021，113(4):529-467/24/202315其他：

血漿腎素活性測(cè)定、開(kāi)博通激發(fā)試驗(yàn)、靜脈腎盂造影等方法因其敏感度及特異性均不高，不被推薦為常規(guī)篩選方法

7/24/2023167/24/202317

腎動(dòng)脈血管造影--“金標(biāo)準(zhǔn)〞

腎動(dòng)脈血管造影7/24/202318二、治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)外科治療藥物治療7/24/202319藥物治療

β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈高度狹窄的患者應(yīng)用ACEI后可出現(xiàn)急性腎功能不全，應(yīng)為禁忌由于單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者亦有可能開(kāi)展為雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，所以在用藥時(shí)應(yīng)格外小心，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能的變化7/24/202320利尿劑--可刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，對(duì)高腎素性高血壓不宜選用其他各類降壓藥可作為聯(lián)合用藥的成分應(yīng)用對(duì)缺血性腎病治療效果尚待進(jìn)一步觀察7/24/202321介入治療7/24/2023227/24/2023237/24/202324經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)〔PTA〕及動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)〔PTAS〕1978年應(yīng)用PTRA技術(shù)擴(kuò)張腎動(dòng)脈狹窄獲得成功

成功率已達(dá)90％～100%，術(shù)后再狹窄達(dá)20％～40％7/24/202325

纖維肌性發(fā)育異常介入治療單用球囊成型術(shù)，技術(shù)成功率83%至100%、年再狹窄率5%至11%在一組506例行球囊成形術(shù)的患者中，77%的患者術(shù)后血壓正?；蚋纳?。在7年隨訪中，34%的病人需要反復(fù)球囊成形術(shù)7/24/2023267/24/202327124例動(dòng)脈粥樣硬化性病變和12例纖維肌性發(fā)育不良患者行PTRA，13年隨訪中，20％的患者血壓正常，77％的患者血壓較好控制。腎功能無(wú)變化(肌酐測(cè)定)BloodPress.2007;16(5):288-90.腎動(dòng)脈狹窄13年長(zhǎng)期隨訪觀察7/24/202328高血壓845例治愈6％改善－－56％缺血性腎病215例改善－35％穩(wěn)定35％惡化－5％Lancet,1997,349:1133-1136動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄，支架術(shù)對(duì)高血壓與缺血性腎病的影響：7/24/202329

一組1058例患者行支架植入術(shù)，在術(shù)后4年隨訪中，血壓明顯降低(從168±29/84±15至147±21/78±12mmHg;P<.05),降血壓藥物減少(2.4至2.0),腎功能改善(血肌酐1.7±1.1至1.3±0.8mg/dL)。總死亡率26%GalariaII,SurowiecSM,RhodesJM,etal.Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong-termfunctionaloutcomes.AnnVascSurg.2005;19:218–228.對(duì)高血壓作用的4年隨訪研究7/24/202330對(duì)缺血性腎病作用的11月隨訪結(jié)果減退－62％穩(wěn)定38％

349例缺血性腎病行PTRA/支架7/24/202331特殊情況的介入治療已經(jīng)血液透析的患者移植腎腎動(dòng)脈狹窄7/24/202332血透患者介入治療后腎功能改善回憶性分析16例患者，平均年齡74.6歲，8例因腎動(dòng)脈狹窄引起急性腎衰，8例長(zhǎng)期透析同時(shí)合并未能控制的高血壓。支架植入術(shù)，術(shù)后平均隨訪448天。8例患者不需要血液透析。結(jié)果提示腎動(dòng)脈狹窄合并低水平蛋白尿，有適當(dāng)?shù)哪I臟大小和適當(dāng)?shù)膃GFR(Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)患者，腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后有可能終止血液透析。JVascIntervRadiol.2021，19(11):1563-8.7/24/20233399例動(dòng)脈粥樣硬化患者，110支腎動(dòng)脈進(jìn)行PTAS。直徑狹窄79.2+/-12.9%.全部患者合并高血壓，eGFR49.9+/-22.7mL/min/1.73m2

技術(shù)成功率94.5%.圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為5.5%。無(wú)死亡。

高血壓治愈1.1％改善20.5%,無(wú)變化－－78.4％eGFR改善27.7%,無(wú)變化65.1%,惡化7.2%.

:JVascSurg.2021，48(3):580-7;近期文獻(xiàn)：介入治療療效輕微7/24/202334腎動(dòng)脈狹窄介入治療現(xiàn)狀7/24/202335RenovascularHypertensionin2007:

WhereAreWeNow?

StephenC.Textor,MD

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄是否選擇介入治療尚有爭(zhēng)議。應(yīng)用ACEI和ARB藥物能到達(dá)較好的療效。文獻(xiàn)分析和小規(guī)模的前瞻性研究并未能證明介入治療優(yōu)于強(qiáng)化的藥物治療。StephenC.Textor,MDDivisionofNephrologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,MayoClinicCollegeofMedicine,200FirstStreetSouthwest,Rochester,Minnesota,55905,USA.7/24/202336介入治療后并發(fā)腎功能惡化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：膽固醇栓塞血栓造影劑的副作用7/24/202337血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用—提高療效？介入治療后局部約1/3的患者腎功能惡化，其原因可能是遠(yuǎn)端栓塞，應(yīng)用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能是預(yù)防遠(yuǎn)端栓塞防止腎功能惡化的措施之一7/24/202338預(yù)防斑塊脫落？遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用7/24/20233930例患者保護(hù)裝置中的病理檢查結(jié)果

全部濾網(wǎng)行病理分析6/30(20%)濾網(wǎng)是空的24/30(80%)有慢性血栓、含膽固醇碎片/動(dòng)脈粥樣斑塊成份7/24/20234023例病人(18men;78%),平均年齡69.4歲，32支腎動(dòng)脈。支架植入同時(shí)應(yīng)用保護(hù)傘(9FilterWireEZdevices,17SpideRXdevices).平均隨訪8月。術(shù)后血明顯下降，GRF從32.9mL/min+/-12.9增加至to41.3mL/min+/-13.7(P<.05).96％的患者腎功能穩(wěn)定。在35％的保護(hù)傘內(nèi)觀察到栓子JVascIntervRadiol.2021，19(11):1639-45.7/24/202341支架術(shù)后再狹窄的治療球囊擴(kuò)張藥物支架放射治療7/24/2023423個(gè)移植腎受體腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用藥物支架治療，2例血管通暢，1例在7月后需要球囊成型術(shù)

JVascIntervRadiol.2021Oct24.7/24/202343放射治療腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄有個(gè)案報(bào)道

7/24/202344腎動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張與再支架術(shù)的比較34例患者，41支血管，與球囊擴(kuò)張相比較，支架術(shù)減少再狹窄58％(29.4%vs.71.4%,P=0.02)。提示支架術(shù)優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)CatheterCardiovascInterv.2021Apr1;71(5):706-7.球囊擴(kuò)張與支架植入術(shù)治療支架內(nèi)再狹窄7/24/2023457/24/2023467/24/202347外科血管重建外科后備surgicalbackup不宜介入治療的患者選擇外科治療7/24/202348外科治療方法包括腎血管重建術(shù)［腎血管旁路移植術(shù)〔RABG〕、腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、腎動(dòng)脈再移植術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除術(shù)］、離體腎動(dòng)脈成形術(shù)、自體腎移植術(shù)及腎切除術(shù)7/24/202349前期的研