南京職工基本醫(yī)療保險簡介課件

南京市職工基本醫(yī)療保險介紹2003月國家在醫(yī)療保險的基本指導思想個人和單位都要繳費建立個人帳戶和統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金支付待遇時，要確定起付標準和最高支付限額起付標準為當?shù)芈毠つ昶骄べY10%左右最高支付限額為年平均工資的4倍左右起付線以下的費用個人支付;起付線以上、最高限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個人也要負擔一定比例。需要轉變的2個觀念，建議1個意識分擔機制的觀點醫(yī)療費用由個人分擔一部分，再沒有“公家全包”了基本醫(yī)療保險只提供最基本的醫(yī)療保障的觀點比基本更好的醫(yī)療待遇需要自己承擔社會共濟的意識建立統(tǒng)籌基金醫(yī)保的支付范圍—三個目錄藥品目錄

可以由醫(yī)保部分或全部支付費用的藥品目錄，共2411種甲類：效果較好，價格較低，醫(yī)保支付乙類：效果較好，價格略高，醫(yī)保支付90%，個人自付10%（其中100種個人免付）診療項目目錄

醫(yī)療技術勞務項目、采用醫(yī)療儀器等診斷治療的項目目錄醫(yī)保不支付費用的項目：近視眼矯正手術等醫(yī)保支付部分費用的項目：CT檢查、人工關節(jié)等服務設施目錄

診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施醫(yī)保不支付費用的項目：空調費、膳食費等醫(yī)保支付部分費用的項目：住院床位費等醫(yī)保只為以上三個目錄中支付的內容買單！醫(yī)保結算的兩個重要概念自付費用三個目錄之內，統(tǒng)籌基金和個人共同分擔的費用中，個人分擔的部分稱為自付費用，可從個人帳戶支出自理費用三個目錄之外，統(tǒng)籌基金不承擔，完全需要個人承擔的費用所有醫(yī)保待遇計算均不包含自理費用（如起付線等）南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金醫(yī)保概況1南京市從2002年1月1日起實施；首次參保職工17.8萬人，2002年底前新增加35萬人；2005年全面覆蓋。險種單位交費個人交費小計養(yǎng)老21%8%29%失業(yè)2%1%3%工傷0.2%0.2%生育0.8%0.8%醫(yī)療8%2%10%合計32%11%43%

是社會勞動保險“五險”之一：醫(yī)保概況2交費單位8%個人2%個人帳戶

3~3.7%門診費用自付費用統(tǒng)籌基金住院費用門慢補助門特補助精神病費用*企業(yè)首次參保時需交納啟動資金200元/人（退休員工300元），全部進入個人帳戶，（公司承擔）。南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金個人帳戶的資金來源及概算

劃入個人帳戶（含個人交費部分）：年齡月劃帳比例2003年預計劃帳額2001年人均醫(yī)藥費35歲以下3%96058036-44歲3.4%134796045-退休前3.7%15001110退休后5.4%518—*在職人員劃帳基數(shù)為本人社會保險交費基數(shù)

退休人員劃帳基數(shù)為本人上年度月平均養(yǎng)老金

來源：個人交費+單位交費劃入+利息2003年南京市人均劃帳約480元個人帳戶的具體支付內容門診、急診定點藥店購藥非處方藥（OTC標志）處方藥，憑處方單，處方單要經過醫(yī)院蓋章自付費用個人帳戶資金不足時，由個人支付現(xiàn)金南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金統(tǒng)籌基金的具體支付內容住院費用起付標準（社平工資的10%左右）最高支付限額（社平工資的4倍左右）門診慢性病補助起付標準補助比例補助限額門診特殊病補助補助比例最高支付限額精神病門診包月費以上內容必須在三個目錄中范圍內！統(tǒng)籌基金——住院費用個人分擔醫(yī)院等級起付標準起付~1萬1萬~2萬2萬~4萬一級50010％8％4％二級75012％10％6％三級100014％12％8％在職職工住院個人支付標準*：1個自然年度內多次住院的，起付標準逐次降低30％，最低不得低于300元；退休、退職人員分擔比例分別為在職職工得70％、80%，建國前老工人分擔比例為在職職工的50％統(tǒng)籌基金——住院費用分擔示意圖10002000010000500040000基金支付本人自付*以在職職工，三級醫(yī)院為例156016001200700南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金統(tǒng)籌基金——門診慢性病種類13類24種病編號病種名稱編號病種名稱1高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期8慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、肺心病2冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）9活動性肺結核3糖尿病1型、糖尿病2型10慢性腎炎、慢性腎功能不全4慢性乙/丙/丁型肝炎11類風濕性關節(jié)炎5肝硬化失代償12系統(tǒng)性紅斑狼瘡6腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血及后遺癥期13慢性再生障礙性貧血7帕金森氏病、帕金森氏綜合癥統(tǒng)籌基金——門診慢性病補助標準人員類別起付標準補助比例補助限額在職120060%2000同時患2種及以上慢性病，最高補助限額增加1000元退休退職100075%3000老工人*80085%3500備注患系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血的最高補助限額為10000；70歲以上退休人員執(zhí)行老工人標準。*老工人：建國前參加革命工作的退休老工人。統(tǒng)籌基金—門診慢性病的準入手續(xù)《門慢申請表》病歷/檢查報告三級定點醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師認定醫(yī)院醫(yī)務處蓋章公司蓋章醫(yī)保中心名單反饋11月15日*病歷需要近1年內的病歷高血壓和糖尿病在二級醫(yī)院即可統(tǒng)籌基金—門診慢性病人就診須知三告知：掛號、診治、收費時告訴工作人員、醫(yī)生，“我是***慢性病人”起付標準：

1年內累計費用在起付標準以內的自付南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金統(tǒng)籌基金——門診特殊病種類門診特殊病指：血液透析腎移植后抗排斥治療惡性腫瘤放、化療統(tǒng)籌基金——血液透析個人負擔表費用范圍在職退休退職老工人透析費4萬以內8%為在職的70％為在職的80％為在職的50%70歲以上退休人員執(zhí)行老工人標準透析費4－6.3萬10%輔助檢查和用藥費用1年內在4000元內10%輔助檢查和用藥費用1年內在4001－6000元20%

統(tǒng)籌基金——腎移植抗排治療個人負擔表抗排用藥費用范圍在職退休退職老工人術后第1年4萬以內8%為在職的70％為在職的80%為在職的50%70歲以上退休人員執(zhí)行老工人標準4－5.5萬10%術后第2年3萬以內8%3－4.5萬10%術后第3年2.5萬以內8%2.5－3.5萬10%術后第4年及以后2萬以內8%2－2.5萬10%

統(tǒng)籌基金——腎移抗排檢查用藥個人負擔表抗排用藥費用范圍在職退休退職老工人術后第1年4000以內10%為在職的70％為在職的80%為在職的50%70歲以上退休人員執(zhí)行老工人標準4001－800020%術后第2年2000以內10%2001－400020%術后第3年1000以內10%1001－200020%術后第4年及以后1000以內10%

統(tǒng)籌基金——惡性腫瘤放、化療個人負擔表相關檢查輔助用藥費用范圍在職退休退職老工人放化療期間4萬以內8%為在職的70％為在職的80%為在職的50%70歲以上退休人員執(zhí)行老工人標準4萬－15萬10%放化療結束后12月內及延長治療期2年內每人每年限額1萬元10%鞏固治療第4年及第5年每人每年限額5000元10%需服中藥治療每人每年限額1萬元10%統(tǒng)籌基金—門特病的準入手續(xù)《門特申請表》出院小結/診斷證明三級定點醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師認定醫(yī)院醫(yī)務處蓋章公司蓋章1吋彩照醫(yī)保中心《門特證》11月15日南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金統(tǒng)籌基金——精神病的種類7種精神?。壕穹至寻Y抑郁癥（中、重度）狂躁癥強迫癥精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙癲癇伴發(fā)精神障礙偏執(zhí)性精神病

統(tǒng)籌基金——精神病的待遇及準入手續(xù)待遇：-門診：享受120元/月的包月，費用由統(tǒng)籌基金支付-住院：起付線可免交，

個人自付部分由大病救助基金、用人單位、個人各支付1/3準入手續(xù)：《精神病申請表》病歷?？漆t(yī)院副主任醫(yī)師認定醫(yī)務處蓋章單位蓋章醫(yī)保中心名單反饋11月15日南京市職工基本醫(yī)療保險介紹醫(yī)保概況概況繳費支付范圍自付、自理的含義個人帳戶資金的來源支付的具體內容統(tǒng)籌基金支付的內容住院門診慢性病門診特殊病精神病大病救助基金大病救助基金介紹目的：解決4萬以上大病醫(yī)療費的負擔問題

待遇：三個目錄內的，4－15萬部分的醫(yī)療費的90%由救助基金支付，10%由個人自付繳費：5元/月，個人承擔，每年1月、7月繳費

個別情況對應

長期駐外人員醫(yī)療費用的結算確定定點醫(yī)院結算方式： 本人先付現(xiàn)金，返回后由單位與醫(yī)保中心按照醫(yī)保待遇報銷，報銷款返還個本人； 需要提供：病歷摘要 出院記錄 費用明細 相關票據(jù)

臨時外出急癥搶救住院費用的結算醫(yī)院要求： 必須是公立醫(yī)院結算方式： 本人先付，返回后由單位與醫(yī)保中心按照醫(yī)保待遇報銷，報銷款返回給本人 需要提供病歷摘要、出院記錄、費用明細、有關票據(jù)注意事項： 住院后10天內報告單位，由單位到醫(yī)保中心備案

市內轉診、轉院的程序由醫(yī)院主治醫(yī)師提供病歷摘要、轉院原因 ↓副主任醫(yī)師以上同意 ↓醫(yī)務處審核 ↓報醫(yī)保中心登記備案

市外轉診、轉院的程序由本市三級醫(yī)院主任醫(yī)師會診，出具轉診證明和病歷摘要 ↓醫(yī)務處審核 ↓報醫(yī)保中心登記備案

醫(yī)療保險關系的變動到本市其他企業(yè)的：對方企業(yè)參加醫(yī)保，關系轉移后繼續(xù)繳費、享受醫(yī)保待遇對方企業(yè)未參保，關系轉移后，停止繳費，只能使用個人帳戶余額；對方企業(yè)參保后繼續(xù)繳費、享受待遇離開公司在本市未就業(yè)的：停止繳費，只能使用個人帳戶余額戶口離開南京市的：轉入對方城市的醫(yī)保機構對方城市無醫(yī)保機構的，個人帳戶余額發(fā)給本人出國定居的：個人帳戶余額發(fā)給本人死亡的：個人帳戶余額按《繼承法》繼承，無繼承人，轉入醫(yī)療統(tǒng)籌基金

職工供養(yǎng)的家屬（子女）醫(yī)藥費基本醫(yī)療保險不包括職工供養(yǎng)的家屬，其醫(yī)療待遇仍按原政策執(zhí)行。

勞動保障卡不得轉借給他人使用；保障卡遺失，立即掛失；補辦憑本人身份證和2張1寸彩照

就醫(yī)的程序普通門診：保障卡醫(yī)保窗口掛號就診交費醫(yī)?？ㄌ幏絾晤I藥三個目錄外項目，支付現(xiàn)金；個人帳戶余額不足時，支付現(xiàn)金；

就醫(yī)的程序門診慢性病：保障卡醫(yī)保窗口掛號一告之就診二告之交費醫(yī)?？ㄈ嬷I藥三個目錄外項目，支付現(xiàn)金；個人帳戶余額不足時，支付現(xiàn)金；

1年內累計不到1200元的，不享受統(tǒng)籌基金待遇；

就醫(yī)的程序門診特殊病：保障卡門特證明醫(yī)保窗口掛號就診交費醫(yī)?？I藥三個目錄外項目，支付現(xiàn)金；費用由個人和醫(yī)保分擔；個人分擔部分可從個人帳戶支出；個人帳戶余額不足時，支付現(xiàn)金；

就醫(yī)的程序精神病：保障卡醫(yī)保窗口掛號就診領藥120元的包月費，由統(tǒng)籌基金支付，本人不需要支付費用

就醫(yī)的程序住院：保障卡住院通知單住院治療結算自理費用先個人自付部分費用起付標準統(tǒng)籌分擔費用當時結算醫(yī)保中心與醫(yī)院定期結算

領取申請表門慢……補充醫(yī)療保險保什么？自付費用按一定比例報銷醫(yī)療費用的承認范圍也是基本醫(yī)保的三個目錄門診費用1年內超過一定金額（如300元）以上部分按一定比