2019血脂異?；鶎釉\療指南(實(shí)踐版)完整版

2019血脂異?；鶎釉\療指南(實(shí)踐版)完整版

目前常用的臨床分類是根據(jù)非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）水平進(jìn)行分類[6]。根據(jù)非HDL-C水平的不同，可將血脂異常分為以下四類：（1）理想狀態(tài)：非HDL-C<2.6mmol/L；（2）輕度升高：2.6mmol/L≤非HDL-C＜3.1mmol/L；（3）中度升高：3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L；（4）重度升高：非HDL-C≥3.8mmol/L。二、診斷（一）篩查對(duì)象1．成人（1）所有40歲及以上人群；（2）18～40歲人群中，有以下任何一項(xiàng)者：家族性高脂血癥家族史、肥胖、糖尿病、高血壓、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、心血管疾病或腦血管疾病家族史。2．兒童（1）家族性高脂血癥家族史；（2）肥胖；（3）糖尿??；（4）高血壓；（5）其他代謝性疾病。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．成人（1）理想狀態(tài)：TC<5.18mmol/L，非HDL-C<2.6mmol/L，LDL-C<3.37mmol/L，TG<1.7mmol/L；（2）輕度升高：5.18mmol/L≤TC＜6.22mmol/L，2.6mmol/L≤非HDL-C＜3.1mmol/L，3.37mmol/L≤LDL-C＜4.14mmol/L，1.7mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；（3）中度升高：6.22mmol/L≤TC＜7.76mmol/L，3.1mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，4.14mmol/L≤LDL-C＜4.92mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜5.6mmol/L；（4）重度升高：TC≥7.76mmol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.92mmol/L，TG≥5.6mmol/L。2．兒童（1）理想狀態(tài)：TC<4.4mmol/L，非HDL-C<2.8mmol/L，LDL-C<2.8mmol/L，TG<1.5mmol/L；（2）輕度升高：4.4mmol/L≤TC＜5.2mmol/L，2.8mmol/L≤非HDL-C＜3.3mmol/L，2.8mmol/L≤LDL-C＜3.4mmol/L，1.5mmol/L≤TG＜2.3mmol/L；（3）中度升高：5.2mmol/L≤TC＜6.2mmol/L，3.3mmol/L≤非HDL-C＜3.8mmol/L，3.4mmol/L≤LDL-C＜4.1mmol/L，2.3mmol/L≤TG＜4.4mmol/L；（4）重度升高：TC≥6.2mmol/L，非HDL-C≥3.8mmol/L，LDL-C≥4.1mmol/L，TG≥4.4mmol/L。三、治療（一）生活方式干預(yù)1．飲食（1）限制總熱量：成人每日熱量攝入應(yīng)根據(jù)BMI進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到減輕體重或維持理想體重的目的，一般不應(yīng)低于1200kcal/d，兒童根據(jù)年齡、生長(zhǎng)發(fā)育情況及體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整；（2）限制脂肪攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)控制在總熱量的25%～35%之間，其中飽和脂肪酸不應(yīng)超過(guò)總脂肪攝入量的7%～10%，反式脂肪酸應(yīng)盡量避免；（3）增加膳食纖維：每日膳食纖維攝入量應(yīng)≥25g/d；（4）限制膽固醇攝入：每日膽固醇攝入量應(yīng)＜200mg/d；（5）增加魚類、豆類、堅(jiān)果、植物油等富含不飽和脂肪酸和ω-3脂肪酸的食物攝入量；（6）減少食鹽攝入量。2．運(yùn)動(dòng)（1）每周至少進(jìn)行150min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或75min的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或相當(dāng)于中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)的組合；（2）每周進(jìn)行2次以上的肌肉鍛煉；（3）減少久坐時(shí)間，每小時(shí)進(jìn)行5min左右的活動(dòng)。（二）藥物治療1．適應(yīng)證（1）成人非HDL-C≥4.14mmol/L，或LDL-C≥2.6mmol/L，或TG≥2.3mmol/L，或在生活方式干預(yù)下非HDL-C≥3.37mmol/L，或LDL-C≥1.8mmol/L，或TG≥1.7mmol/L，且存在以下情況之一者：①已有ASCVD；②10年內(nèi)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%；③糖尿病患者；④家族性高脂血癥患者或有家族史；⑤非家族性高脂血癥患者，但有其他危險(xiǎn)因素。（2）兒童非HDL-C≥3.1mmol/L，或LDL-C≥1.9mmol/L，或TG≥1.7mmol/L，且存在以下情況之一者：①家族性高脂血癥患者或有家族史；②非家族性高脂血癥患者，但有其他危險(xiǎn)因素。2．藥物選擇（1）他汀類藥物是首選藥物；（2）對(duì)于不能耐受他汀類藥物或合并高TG血癥者，可選用貝特類藥物、維A酸類藥物、福泊斯酯等藥物；（3）對(duì)于高TG血癥患者，可選用貝特類藥物、維A酸類藥物、菸酸類藥物、福泊斯酯等藥物；（4）對(duì)于家族性高脂血癥患者，應(yīng)選用高劑量他汀類藥物，并可聯(lián)合使用其他藥物。四、隨訪（一）隨訪頻率1．生活方式干預(yù)治療：每月1次；2．藥物治療：治療開(kāi)始后1個(gè)月內(nèi)每周1次，治療穩(wěn)定后每3個(gè)月1次。（二）隨訪內(nèi)容1．生活方式干預(yù)治療：體重、飲食、運(yùn)動(dòng)等；2．藥物治療：藥物依從性、不良反應(yīng)、血脂水平等。根據(jù)臨床血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目，包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的值來(lái)分類血脂異常。高膽固醇血癥指單純膽固醇升高，高TG血癥指單純TG升高，混合型高脂血癥指總膽固醇和TG均有升高，低HDL-C血癥指HDL-C偏低。早期檢出血脂異常個(gè)體并監(jiān)測(cè)其血脂水平變化是實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。建議20~40歲成年人至少每5年檢測(cè)1次血脂，40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂，ASCVD患者及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月檢測(cè)1次血脂。因ASCVD住院患者應(yīng)在入院時(shí)或入院24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為有ASCVD病史者、存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群、有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者、皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂異常的主要危害是增加ASCVD的發(fā)病危險(xiǎn)，血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群。我國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防血脂分層標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)分層判斷血脂異常干預(yù)的目標(biāo)水平。血脂異常危險(xiǎn)分層以及目標(biāo)值見(jiàn)表2。國(guó)內(nèi)外血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，LDL-C在ASCVD發(fā)病中起著核心作用，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)。血脂異常診斷流程見(jiàn)圖1。生活方式改變是血脂異常干預(yù)的重要措施。它包括減輕體重、控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。此外，藥物治療也是干預(yù)血脂異常的重要手段，包括他汀類藥物、貝特類藥物、阿司匹林等。治療方案應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況制定，并在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。血脂異常的治療需要控制飲食和改善生活方式，這是無(wú)論是否進(jìn)行藥物治療都必須堅(jiān)持的（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。建議每日攝入膽固醇不要超過(guò)300mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應(yīng)超過(guò)總能量的20%~30%。脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，碳水化合物攝入以谷類、薯類和全谷物為主。同時(shí)，需要控制體重，維持健康體重，戒煙，限酒，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，建議每周5~7d、每次30min。他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。他汀能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。因此，他汀能夠顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。推薦中等強(qiáng)度的他汀作為我國(guó)血脂異常人群的常用藥物，他汀不耐受或LDL-C水平不達(dá)標(biāo)者應(yīng)考慮與非他汀類降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，如依折麥布，注意觀察降脂藥物的治療反應(yīng)。對(duì)于ASCVD一級(jí)預(yù)防，對(duì)低、中危者首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，3~6個(gè)月后LDL-C未達(dá)標(biāo)者，啟動(dòng)低、中強(qiáng)度他汀治療；對(duì)高危者生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。對(duì)于ASCVD二級(jí)預(yù)防，對(duì)于臨床ASCVD患者，建議立即采用中強(qiáng)度他汀，降低LDL-C達(dá)到<1.8mmol/L；LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%；極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。在使用他汀藥物時(shí)，需要注意安全問(wèn)題。他汀是一種降脂藥物，其療效好且對(duì)心血管疾病有明確的益處，這已經(jīng)得到了多次證實(shí)和肯定。大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，但是少數(shù)患者在治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)與他汀相關(guān)的癥狀。這些不良反應(yīng)通常出現(xiàn)在接受大劑量他汀治療的患者身上。肝功能異常是與他汀相關(guān)的一種常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝酶升高。這種現(xiàn)象的發(fā)生率大約在0.5%~3.0%之間，且呈劑量依賴性。美國(guó)建議在服用他汀前檢測(cè)肝酶，之后只有在臨床需要時(shí)才進(jìn)行檢測(cè)。然而，在我國(guó)，約有2000萬(wàn)人患有慢性乙型肝炎，因此他汀的肝臟安全性仍然值得臨床醫(yī)生的關(guān)注。建議在治療開(kāi)始后的4~8周進(jìn)行肝功能復(fù)查，如無(wú)異常，則可調(diào)整為每6~12個(gè)月復(fù)查1次。對(duì)于血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上，或合并總膽紅素升高的患者，應(yīng)減量或停藥。但仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。對(duì)于高危和極高?；颊撸ㄗh重新啟用小劑量他汀，必要時(shí)可與保肝藥合用。輕度的肝酶升高<正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，患者可以在原劑量或減量的基礎(chǔ)上繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的ALT可能會(huì)自行下降。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀應(yīng)用的禁忌證。與他汀相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者可能會(huì)出現(xiàn)肌肉不適和/或無(wú)力，伴有或不伴有肌酸激酶升高。肌炎及嚴(yán)重的橫紋肌溶解罕見(jiàn)，往往發(fā)生于合并多種疾病和/或聯(lián)合使用多種藥物的患者。藥物相互作用相對(duì)較小的他汀可能降低肌病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于出現(xiàn)他汀相關(guān)的肌肉不耐受者，可以減少他汀劑量，或換用其他種類他汀，或停藥單用依折麥布。對(duì)于ASCVD極高?；颊?，可以選擇極小劑量長(zhǎng)效他?。ㄈ鹗娣ニ?.5mg/d或阿托伐他汀5mg/d）隔日或每周3次聯(lián)合依折麥布治療的方法。長(zhǎng)期服用他汀可能會(huì)增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，發(fā)生率大約在9%~12%之間。盡管如此，他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)。因此，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，只要有他汀治療適應(yīng)證，都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物，特別是合并ASCVD患者。他汀治療可能引起認(rèn)知功能異常，但多為一過(guò)性，發(fā)生概率不高，且無(wú)明確因果關(guān)系。其他不良反應(yīng)包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。孕婦、哺乳期婦女和計(jì)劃妊娠婦女不建議使用他汀。2.膽固醇吸收抑制劑與他汀聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用，可以使血清LDL-C在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右，且不會(huì)增加他汀的不良反應(yīng)。3.貝特類藥物可以降低血清TG水平和升高HDL-C水平，常用的有非諾貝特、微粒化非諾貝特和苯扎貝特。貝特類藥物的心血管獲益主要來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究中高TG伴低HDL-C人群的亞組分析，不良反應(yīng)與他汀類似。4.高純度魚油制劑主要成分為n-3脂肪酸，用于治療高TG血癥。近期REDUCE-IT研究顯示大劑量高純度魚油（4g/d）能顯著降低TG，減少ASCVD患者不良心血管事件的發(fā)生。但需要更多大型臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。5.PCSK9抑制劑是近年血脂領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，抑制PCSK9可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL-C的清除。PCSK9抑制劑具有強(qiáng)大的降膽固醇作用，可降低LDL-C50%~70%。PCSK9抑制劑依洛優(yōu)單克隆抗體在我國(guó)獲批治療純合子型（HoFH）家族性高膽固醇血癥。特殊人群血脂異常的管理：1.對(duì)于年齡≥40歲的糖尿病患者，血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。2.TG水平以空腹（禁食12h以上）<1.7mmol/L為合適水平，TG≥2.3mmol/L為升高。血清TG>2.3mmol/L者患ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)TG>5.6mmol/L時(shí)，除ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外，急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我國(guó)高TG血癥患病率高，經(jīng)他汀治療后仍有大量的患者TG未達(dá)標(biāo)，治療尚不充分，需要關(guān)注。除強(qiáng)化生活方式干預(yù)外，以下情況需啟動(dòng)降TG治療：（1）TG≥5.6mmol/L時(shí)預(yù)防急性胰腺炎；（2）LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者（如糖尿病患者）的一級(jí)預(yù)防。LDL-C已達(dá)標(biāo)但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防，應(yīng)首選貝特類藥物或高純度魚油降TG藥物，治療過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)安全性指標(biāo)，使非HDL-C達(dá)標(biāo)（LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/L）。對(duì)于年齡≥80歲的高齡老年人，他汀治療是合理的，但需要個(gè)體化選擇劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝、腎功能和肌酸激酶。雖然尚無(wú)高齡老年患者他汀治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，但現(xiàn)有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。FH患者需要全面的治療性生活方式改變，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為習(xí)慣，并強(qiáng)調(diào)防治其他并存危險(xiǎn)因素。從青少年即可開(kāi)始他汀治療，并需長(zhǎng)期堅(jiān)持，以降低ASCVD危險(xiǎn)。治療目標(biāo)水平與心血管疾病高危者相同，常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物聯(lián)合治療，首選高強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，治療后LDL-C仍未能達(dá)標(biāo)者再聯(lián)合PCSK9抑制劑。對(duì)于心血管疾病極高?；颊?，經(jīng)聯(lián)合調(diào)脂藥物治療，LDL-C水平仍未達(dá)到目標(biāo)水平，尤其是疾病處于進(jìn)展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。血脂異常治療后需要定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酸激酶，若血脂達(dá)標(biāo)可改為每6~12個(gè)月復(fù)查1次；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)者可每年復(fù)查1次。如血脂未達(dá)標(biāo)則需調(diào)整降脂藥劑量