治療充血性心衰藥課件

治療充血性心衰藥(ppt)（優(yōu)選）治療充血性心衰藥評(píng)價(jià)心臟泵血功能的指標(biāo)：心臟輸出量(Cardiacoutput，CO)§1Introductionforceofmyocardialcontraction(收縮力)：preload(前負(fù)荷)

：舒張末期壓力或容積afterload

：TRPHR：Cardiacoutput(每分輸出量)=strokevolume(每搏輸出量)×HR影響心輸出量的因素Factorsaffectingthecardiacoutput一、充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure,CHF

多種原因→心泵功能衰竭→動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。(Chroniccardiacinsufficiency)定義(definition)心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑臨床表現(xiàn)(一)CHF時(shí)心臟的改變Functionalteration

1)心肌收縮力↓

2)舒張功能障礙(順應(yīng)性↓)LVEDV/LVEDP

Structurealteration

1)myocardialcellapoptosis（心肌細(xì)胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（細(xì)胞外基質(zhì)）

3）心肌肥厚與重構(gòu)1.交感神經(jīng)系統(tǒng)（+）NA↑

心肌收縮力↑

HR↑CO

↑

TRP↑短期(二)

CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的變化：長(zhǎng)期耗氧↑

組織器官血供↓2.RAS（+）ACEAngⅡ血管緊張素原AngⅠ腎素生長(zhǎng)激素樣作用心肌肥厚心室重構(gòu)收縮血管醛固酮↑血容量↑3.

精氨酸加壓素分泌↑:收縮血管4.

內(nèi)皮素釋放↑：收縮血管5.

腫瘤壞死因子(TNF)↑：負(fù)性肌力6.

NO↓

：擴(kuò)血管↓

(三)心臟腎上腺素β受體變化：

嚴(yán)重CHF時(shí)，心肌β1受體密度下調(diào)，數(shù)目可降低約50%左右，對(duì)心肌是一種保護(hù)機(jī)制，可使心肌免受過(guò)量NA的損傷。心功能不全（心縮力↓）CO↓代償機(jī)制交感NS活性↑激活RAS

血管收縮水、鈉潴留心前、后負(fù)荷↑耗氧↑久失代償循環(huán)衰竭A灌注不足V淤血正性肌力藥↓心臟負(fù)荷藥（利尿藥、ACEI、擴(kuò)血管藥等）其他β-R阻斷藥CO↓RAS抑制藥正性肌力藥強(qiáng)心苷類非苷類：磷酸二酯酶抑制藥降低心負(fù)荷藥擴(kuò)血管藥利尿藥RAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-Rblockers§2

治療心衰的藥物分類ClassificationofdrugsusedforCHF傳統(tǒng)治療目標(biāo)：緩解癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)代目標(biāo)：除以上目標(biāo)，還應(yīng)防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低死亡率、改善預(yù)后?！?RASinhibitors(RAS抑制藥)AngⅡ

強(qiáng)烈收縮血管醛固酮↑→水腫促進(jìn)心室肥厚及構(gòu)型重建一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI【Mechanism】（-）ACE(1)AngⅡ↓,NA↓→收縮血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

緩激肽失活↓→NO↑、PG↑→

擴(kuò)血管↑1.減輕心臟的前后負(fù)荷2.抑制心肌及血管重構(gòu)

Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.3.抑制交感神經(jīng)活性

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.4.改善血流動(dòng)力學(xué)

舒張血管

,

↓preloadandafterload

↑CO,↓LVEDP,↑

renal

blood

↓醛固酮,↓

Na+、H2OretentionACEIisusedincombinationwithdiuretics、digoxin.TheyarebasicdrugstotreatCHF.

消除、緩解CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率，延緩CHF進(jìn)程。

【Indication】（適應(yīng)癥）各種心衰。二、AT1-Rblockers:氯沙坦，纈沙坦三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水鈉潴留→水腫；（2）使K+丟失，誘發(fā)心律失常和猝死；（3）加強(qiáng)NA致心律失常的作用；（4）促進(jìn)心血管重構(gòu)。螺內(nèi)酯+ACEI螺內(nèi)酯§4

正性肌力藥物一、強(qiáng)心甙類正性肌力藥甾核內(nèi)酯環(huán)苷元糖基圖1強(qiáng)心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)【Paramacokinetics】【Pharmacologicalactions】一、對(duì)心臟的作用（effectsontheheart）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特點(diǎn))(1)直接加強(qiáng)心肌收縮力,縮短收縮期

Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.舒張期相對(duì)延長(zhǎng)

(2)增加心衰病人的CO

IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.強(qiáng)心苷f(shuō)orceofcontraction(收縮力)↑Peripheralresistance(外阻)↑CO不變normal強(qiáng)心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收縮力)↑CO↑vasodilation(血管擴(kuò)張)Peripheralresistance(外阻)↓heartfailure(3)

降低衰竭心臟的耗氧量Decreasethemyocardialoxygenconsumption衰竭心臟強(qiáng)心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如Adr能否治療CHF？QuestionMechanismofpositiveinotropiceffect（正性肌力機(jī)理）

強(qiáng)心苷（-）心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換→細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠Na+Ca2+Na+mechanismofaction強(qiáng)心苷（-）Na+-K+-ATP酶適度：therapeuticeffect(治療作用)重度：toxicity(毒性)細(xì)胞內(nèi)失K+→自律性↑、傳導(dǎo)↓細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑→

后除極心律失常(2)

↑心肌對(duì)迷走N的敏感性Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.2.負(fù)性頻率作用(1)

反射作用

:HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強(qiáng)心苷（-）3.對(duì)心臟電生理的影響(1)Automaticity(自律性)

↓

竇房結(jié)的自律性↑浦氏纖維

(Purkinjefiber)自律性

(2)

Conduction(傳導(dǎo))

負(fù)性傳導(dǎo)作用

↓房室結(jié)的傳導(dǎo)

(3)ERP：↓心房、浦氏纖維的ERP二、其他作用1.↓CHF患者血漿腎素活性→（-）RASDiureticeffect(利尿)

改善心功能→↑CO→↑腎血流和腎小球?yàn)V過(guò)

(-)腎小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.vasoconstriction(收縮血管)【ClinicalUses】1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎所致CHF—效差縮窄性心包炎、二尖瓣狹窄所致CHF---無(wú)效2.某些心律失常(1)

房顫

心房各部位發(fā)出的極快而細(xì)弱的纖維性顫動(dòng)（400–600次/分）。強(qiáng)心苷→（-）房室傳導(dǎo)→心室率↓(2)

房撲

心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強(qiáng)心苷→縮短心房不應(yīng)期→房撲轉(zhuǎn)為房顫→心室率↓(3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速Verapamil維拉帕米【Adversereactions＆treatment】1.

中毒原因：

(1)安全范圍小narrowmarginofsafety

(2)個(gè)體差異大remarkableindividualvariation

(3)缺乏中毒早期診斷的敏感指標(biāo)

(4)(與排鉀利尿藥合用)

：造成低血鉀，誘發(fā)中毒

2.毒性反應(yīng)(1)心臟毒性快速型心律失常：室性早搏

室性心動(dòng)過(guò)速

室顫

緩慢型心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)緩補(bǔ)K+阿托品(2)GIreactionsTheearliestsignoftoxicity.Anorexia(厭食),nausea(惡心)，

vomiting(嘔吐),diarrhea(腹瀉)Notes(注意)

：

（1）區(qū)別中毒與用量不足

（2）劇烈嘔吐、腹瀉→失K+→

誘發(fā)、加重中毒

(3)CNS反應(yīng)

(CNSreactions)CNS

：眩暈、頭痛、失眠、譫妄、視覺(jué)異常。visual(視覺(jué))disturbances：

黃視、綠視、視物模糊等

------停藥指針之一

3.

中毒防治中毒預(yù)防：

詳細(xì)詢問(wèn)用藥史；減少誘發(fā)因素；劑量個(gè)體化，血濃監(jiān)測(cè)；觀察停藥指針。室早、竇性心動(dòng)過(guò)緩、視覺(jué)異常(1)

停藥、補(bǔ)K+：(2)抗心律失常藥室性心律失常：苯妥英鈉利多卡因

緩慢型心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品

中毒治療：(3)地高辛抗體

(digoxin-specificantibody)QuestionCanisoprenaline(異丙腎上腺素)beusedfortheA-Vblock

causedby

cardiacglycosides？

對(duì)強(qiáng)心苷有高度選擇性和強(qiáng)大親和力，復(fù)活Na+-K+-ATP酶。【Administration】(給藥方法)

1.

全效量后再給維持量全效量：短期內(nèi)給予的、能產(chǎn)生最大效的劑量，又稱洋地黃化量。

2.

每日維持量療法：digoxin

強(qiáng)心苷三大作用正性肌力負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)二大用途CHF心律失常三大毒性心臟毒性GI毒性NS毒性及視覺(jué)障礙三大防治措施停藥補(bǔ)鉀抗心律失常地高辛抗體二、非強(qiáng)心甙類正性肌力藥PhosphodiesteraseInhibitors(磷酸二酯酶抑制劑，PDE抑制藥)氨力農(nóng)米力農(nóng)擴(kuò)血管；正性肌力；Iv.僅用于急性CHF、頑固性心衰或者不宜用強(qiáng)心苷者；長(zhǎng)期應(yīng)用增加病死率。

§5Diuretics(利尿藥)

治療心衰的常規(guī)輔助用藥

actionsandusesexcretionofNa+、H2O↑→bloodvolume↓vasodilation擴(kuò)血管

thiazides（噻嗪類）

furosemide（呋塞米）

spironolactone（螺內(nèi)酯）Selectionofdiuretics

mildCHF:poThiazides噻嗪類

middl