蛇咬傷診療規(guī)范(2021版)

蛇咬傷診療規(guī)范(2021版)

蛇咬傷是一種常見的動(dòng)物致傷疾病。無(wú)毒蛇咬傷通常只會(huì)造成局部損傷，而毒蛇咬傷則是由毒液進(jìn)入人體內(nèi)引起的急性全身中毒性疾病。如果不能及時(shí)得到正確的救治，蛇毒會(huì)迅速擴(kuò)散并影響機(jī)體多器官功能，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、多器官功能衰竭，甚至死亡。為了規(guī)范我國(guó)蛇咬傷救治診療工作，提升蛇咬傷醫(yī)療救治能力，減少重癥發(fā)生率，降低蛇咬傷死亡率和致殘率，我們制定了這份規(guī)范。蛇咬傷是一種常見的動(dòng)物致傷疾病，據(jù)估計(jì)我國(guó)每年的蛇咬傷病例達(dá)數(shù)百萬(wàn)，其中毒蛇咬傷為10～30萬(wàn)人，70%以上是青壯年。蛇咬傷病死率約為5%，蛇咬傷致殘率高達(dá)25%～30%，對(duì)社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。蛇咬傷多發(fā)生于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏流行病學(xué)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系，因此蛇咬傷的發(fā)病率存在嚴(yán)重低估。蛇毒含有多種不同的毒性成分，包括酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成的毒性組分，其中毒性蛋白質(zhì)達(dá)數(shù)十種。蛇毒按其主要毒性成分與生物效應(yīng)分為三大類：神經(jīng)毒素、血液毒素和細(xì)胞毒素。各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。我國(guó)常見的傷人蛇種類包括無(wú)毒蛇和毒蛇。無(wú)毒蛇有王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、玉斑錦蛇、翠青蛇、魚游蛇、草游蛇、小頭蛇、水蛇、蟒蛇等。毒蛇則分為神經(jīng)毒類、血液毒類、細(xì)胞毒類和混合毒類蛇。神經(jīng)毒類有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等，血液毒類有竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等，細(xì)胞毒類有眼鏡蛇等，混合毒類有眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇等。國(guó)內(nèi)常見毒蛇及其分類詳見表1。表1：我國(guó)毒蛇的分類毒蛇種屬（亞科）毒素主要成分臨床類型地域分布眼鏡蛇亞科細(xì)胞毒/神經(jīng)毒局部壞死/肌肉麻痹華南區(qū)/中區(qū)舟山（中華）眼鏡蛇眼鏡蛇科神經(jīng)毒華南區(qū)眼鏡王蛇眼鏡蛇亞科神經(jīng)毒華南區(qū)金環(huán)蛇眼鏡蛇科神經(jīng)毒華南區(qū)銀環(huán)蛇眼鏡蛇科神經(jīng)毒華南區(qū)海蛇眼鏡蛇科肌肉損傷及麻痹沿海區(qū)竹葉青蛇蝰科蝮亞科血液毒頭蛇原矛頭蝮蛇/烙鐵頭蝮蛇蝰科蝮亞科血液毒/細(xì)胞毒西南區(qū)/中區(qū)/華南區(qū)以上是蛇咬傷的一些基本知識(shí)，希望能對(duì)大家有所幫助。肉筋膜和骨膜的損傷常常導(dǎo)致肢體殘廢，甚至?xí)苯右鹦募p害和心肌細(xì)胞變性壞死。三、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)1.無(wú)毒蛇的臨床表現(xiàn)：無(wú)毒蛇咬傷部位可見兩排小鋸齒狀的牙痕，伴有輕微的疼痛和（或）出血，數(shù)分鐘后出血可自行止停止，疼痛漸漸消失，局部無(wú)明顯腫脹和壞死。全身癥狀不明顯，可能表現(xiàn)為輕度頭暈、惡心、心悸、乏力等，部分患者也會(huì)出現(xiàn)全身過敏表現(xiàn)。2.有毒蛇的臨床表現(xiàn)：有毒蛇咬傷依據(jù)其蛇毒種類不同，其臨床表現(xiàn)也各不相同。根據(jù)蛇毒的毒素類型，其臨床表現(xiàn)可分為以下四類：（1）血液毒的表現(xiàn)：此類蛇毒成分復(fù)雜，包含出血毒素、凝血毒素以及抗凝血毒素，具有多方面的毒性作用，主要累及心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及泌尿系統(tǒng)。局部表現(xiàn)為咬傷創(chuàng)口出血不止，肢體腫脹，皮下出血、瘀斑，并可出現(xiàn)血皰、水皰，傷口劇痛難忍。全身表現(xiàn)為各部位出血，如鼻腔、牙齦、尿道、消化道，甚至顱內(nèi)可出現(xiàn)出血；血管內(nèi)溶血時(shí)有黃疸、醬油樣尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎功能衰竭；合并DIC時(shí)除全身出血外，還會(huì)出現(xiàn)皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn)。（2）神經(jīng)毒的表現(xiàn)：神經(jīng)毒表現(xiàn)為咬傷創(chuàng)口發(fā)麻，疼痛不明顯，無(wú)明顯滲出，常常被忽視。早期癥狀輕微，1～4小時(shí)后可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、語(yǔ)言不清、肢體軟癱、張口與吞咽困難，引起呼吸肌麻痹，最終可導(dǎo)致急性呼吸衰竭甚至自主呼吸停止。（3）細(xì)胞毒的表現(xiàn)：細(xì)胞毒可導(dǎo)致肢體腫脹、潰爛、壞死，可繼發(fā)心肌損害、橫紋肌溶解、急性腎損傷，甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。（4）混合毒的表現(xiàn)：混合毒可表現(xiàn)兩種及兩種以上毒素引起的癥狀，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：可見白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞升高、核左移；出血過多或溶血時(shí)紅細(xì)胞減少，血紅蛋白下降；出現(xiàn)VICC時(shí)可伴血小板減少。一般來(lái)說(shuō)，不同類型的蛇毒有不同的表現(xiàn)，銀環(huán)蛇血常規(guī)可能沒變化，含血液毒的蛇毒可能會(huì)引起血小板下降，其中五步蛇及圓斑蝰蛇可能會(huì)引起血小板嚴(yán)重下降。在處理蜇傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：使用5%碳酸氫鈉清洗傷口，以抗過敏；傷口通常會(huì)出現(xiàn)劇痛和局部炎癥，甚至組織壞死；蜈蚣咬傷會(huì)留下楔狀的牙痕，但不會(huì)有下頦的牙痕；要注意抗炎和防治并發(fā)癥，如急性腎衰和DIC等。如果傷口不麻木，全身癥狀輕微或沒有，就不用太擔(dān)心。在處理海蜇蜇傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：傷口通常會(huì)出現(xiàn)劇痛；傷口可能會(huì)呈條索狀，甚至?xí)?dǎo)致休克；傷口多個(gè)點(diǎn)狀，可能會(huì)發(fā)生癢感，但不會(huì)疼痛、腫脹或麻木；要進(jìn)行水化堿化和相關(guān)對(duì)癥支持治療，以及防治腎功能衰竭。在處理胡蜂蜇傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：使用堿性液體清洗傷口，以止痛；傷口通常會(huì)出現(xiàn)局部腫痛，但不會(huì)有全身反應(yīng)；要注意抗過敏和防治并發(fā)癥。在處理蝎子蜇傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：傷口通常會(huì)出現(xiàn)局部疼痛和麻木；傷口可能會(huì)出現(xiàn)多個(gè)點(diǎn)狀，甚至?xí)?dǎo)致休克；要清除觸手或刺絲囊，使用5%碳酸氫鈉清洗傷口，以抗過敏、止痛和防治并發(fā)癥。在處理螞蝗咬傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：通常不會(huì)出現(xiàn)全身反應(yīng)。在處理蛇咬傷時(shí)，要注意以下幾點(diǎn)：迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清是治療要點(diǎn)；現(xiàn)場(chǎng)自救時(shí)要保持冷靜，遠(yuǎn)離蛇咬傷環(huán)境，去除受傷部位的各種受限物品，使用繃帶加壓固定，清洗傷口，呼叫120及早轉(zhuǎn)送有條件的救治醫(yī)院；院前急救處理時(shí)要評(píng)估生命體征，進(jìn)行早期的初步清創(chuàng)，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件救治的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步處置；院內(nèi)救治時(shí)要開通綠色通道，盡早使用抗蛇毒血清，以提高救治效果。本文介紹了非新生兒破傷風(fēng)的診療規(guī)范及其并發(fā)癥治療、中醫(yī)中藥治療、抗感染治療和康復(fù)治療等方面的內(nèi)容。在并發(fā)癥治療方面，對(duì)于毒蛇咬傷后出現(xiàn)急性腎損傷、心力衰竭、休克、DIC、心肌損害、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)于出現(xiàn)急性腎功能衰竭、MODS等情況，可以盡早使用血液凈化等治療措施。在骨筋膜室綜合征治療方面，對(duì)于凝血功能異常的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎切開，并在內(nèi)科保守治療無(wú)效、骨筋膜室壓力仍然升高時(shí)采用早期的切開減張和VSD等措施，以有效減輕組織壓力、減少肌肉壞死。在ICC治療方面，應(yīng)盡早足量使用抗蛇毒血清，如使用后凝血功能無(wú)改善，可再次追加抗蛇毒血清，必要時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀以改善凝血功能，并行血栓彈力圖檢查評(píng)估血小板功能，同時(shí)備或輸注血小板。在急性呼吸衰竭治療方面，應(yīng)早期識(shí)別，及時(shí)予吸氧，必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣，同時(shí)可根據(jù)肌力情況重復(fù)使用抗銀環(huán)蛇毒血清，有助于早期的恢復(fù)。在中醫(yī)中藥治療方面，中醫(yī)將蛇傷分為風(fēng)毒（神經(jīng)毒）、火毒（血循毒）、風(fēng)火毒（混合毒），總體治療原則是“通利二便，清熱解毒”，并根據(jù)具體臨床表現(xiàn)，合理、變通的運(yùn)用清熱、解毒、祛風(fēng)、開竅、止血涼血、瀉下等方法，季德勝蛇藥是目前