病歷書寫規(guī)范小結(jié)培訓(xùn)課件

病歷書寫規(guī)范小結(jié)病歷的概念

病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。2病歷書寫規(guī)范小結(jié)現(xiàn)代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標(biāo)，其法律保護問題有待解決。3病歷書寫規(guī)范小結(jié)病歷的功能1.診治疾病的原始記錄2.醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3.真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.支付憑證4.法律的可靠證據(jù)4病歷書寫規(guī)范小結(jié)病歷的功能擴展1、刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2、商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3、醫(yī)保付費憑據(jù)

4、醫(yī)療鑒定依據(jù)

5、醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

5病歷書寫規(guī)范小結(jié)第一章

基本要求第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章

急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求第四章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第五章

打印病歷內(nèi)容及要求第六章

病歷內(nèi)容及排列順序第七章

其他6病歷書寫規(guī)范小結(jié)第一章

基本要求

第一條

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原則。7病歷書寫規(guī)范小結(jié)第四條

病歷書寫中幾項記錄格式要求：（一）日期記錄格式：應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。（二）時間書寫格式

采用24小時計時制，記錄到分。如“上午8點10分”記為“8:10”，晚上8點10分記為“20：10”。8病歷書寫規(guī)范小結(jié)（三）度量衡單位記錄格式：

統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”長度使用“m”,厘米（cm），毫米（mm），不能寫“公尺、公分、公厘”等；容量應(yīng)寫“毫升（ml）、升（L）”，不能寫“公升、立升”等。9病歷書寫規(guī)范小結(jié)（四）疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼

疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-10；手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。（五）搶救記錄補記格式

要按照補記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。10病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第五條

病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第六條

住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。11病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨。在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間，修改人簽署全名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。12病歷書寫規(guī)范小結(jié)（一）書寫病歷本人在書寫過程中出現(xiàn)的錯誤應(yīng)即刻修改，舉例如下：

患者皮膚輕度（李峰2012年5月20日10:00）無黃染，…...(二)手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員病歷的要求：每頁不超過三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時，應(yīng)重新書寫本頁病歷。13病歷書寫規(guī)范小結(jié)（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)>>中相應(yīng)條款實施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。己完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改14病歷書寫規(guī)范小結(jié)

(四)病歷中化驗單、報告單及病歷眉欄一般信息錯誤如姓名、住院號等出現(xiàn)錯誤需修改時，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者(或代辦人)雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復(fù)印件上更改。15病歷書寫規(guī)范小結(jié)第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。

進修醫(yī)師須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護師）及時審閱簽名確認(rèn)。16病歷書寫規(guī)范小結(jié)

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如"病程記錄"等，本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時審閱、修改并簽名。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。

上級醫(yī)師應(yīng)及時對與自己有關(guān)的記錄進行審閱、修改并簽名確認(rèn)。17病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第九條

患者知情同意是患者‘對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行前醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗性檢查和治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;18病歷書寫規(guī)范小結(jié)

患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護人簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄;患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。19病歷書寫規(guī)范小結(jié)

若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明。

（一)告知范圍1.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。20病歷書寫規(guī)范小結(jié)

變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書。3、

麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容的告知。21病歷書寫規(guī)范小結(jié)4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療;臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有

效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內(nèi)容;22病歷書寫規(guī)范小結(jié)

使用激素(是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等，收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、核醫(yī)學(xué)檢查、增強CT等。5、自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。23病歷書寫規(guī)范小結(jié)

6、貴重藥品、高值耗材的告知。(1)貴重藥品·是指日使用費用較高的藥品。(2)高值耗材:主要是指直接用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類、非血管介入類、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起拇器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。24病歷書寫規(guī)范小結(jié)

7、

輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進行相關(guān)的實驗室檢查。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、

知情同意書中補填。(2)在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書，對搶救危急患者或重大手術(shù)前無法估計準(zhǔn)確輸血數(shù)量時可在輸血知情同意書中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。25病歷書寫規(guī)范小結(jié)

當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署

一次輸血治療知情同意書，但應(yīng)在知情即中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者及家屬履行告知。（3）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療；醫(yī)療機構(gòu)制定被授權(quán)的負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門備案。26病歷書寫規(guī)范小結(jié)1、病危病重通知書參考樣本（略）2、使用自費、貴重藥品和醫(yī)用耗材告知同意書參考樣本（略）27病歷書寫規(guī)范小結(jié)（4)輸血液制品，如臼蛋白等，可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程。

8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、

治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告

知書。

28病歷書寫規(guī)范小結(jié)

9、出院注意事項的告知及自動出院患者的告知;其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄

中。自動出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。

10、其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進行尸檢的知情同意書。特殊情況時，如

患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。

29病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二）告知方式。

告知方式有兩種，分為口頭和書面告知1、口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義

務(wù)。如周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。

2、書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，

請患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書。30病歷書寫規(guī)范小結(jié)自動出院或轉(zhuǎn)院告知書（略）輸血/血液制品治療知情同意書（略）31病歷書寫規(guī)范小結(jié)

3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。

病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。32病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三)醫(yī)療告知對象1.患者本人，當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。《民法通則》規(guī)

定“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人"。

33病歷書寫規(guī)范小結(jié)2.患者的監(jiān)護人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。

(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人?！睹穹ㄍā芬?guī)定，無民事行為能力的人包括兩種:①不滿10周歲的未成年人;

②不能辨認(rèn)自己行為的精神病人（包括癡呆癥人

）34病歷書寫規(guī)范小結(jié)(2)限制民事行為能力人，是指那些已經(jīng)達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人:

①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生

活來源的人除外;

②不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人（包括癡呆癥人)

35病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是:父母，祖父母、外祖父母，

成年兄、姐，其他近親屬。

第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是:配偶，父母，成年子女，

其他近親屬。36病歷書寫規(guī)范小結(jié)3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人以代理人的身份代

理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書)。《授權(quán)委

托書》須存入病歷。

患者隨時有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撒銷后，應(yīng)向患者本人進行告知，由患者本大簽署知情同意書。

患者自身意愿授權(quán)其代理人簽字時應(yīng)簽署授權(quán)委托書，要求指定一人，特殊情況時可指定多人，

指定多人時應(yīng)注明其中任何一人簽字視為被授權(quán)人全部同意。37病歷書寫規(guī)范小結(jié)4.近親屬或關(guān)系人。

在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)(患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài))，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。

近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。

38病歷書寫規(guī)范小結(jié)5醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系

人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見有以下幾種情形：

(1)患者病情危重，意識喪失，.急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系;(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系入聯(lián)系，但不能及時趕到醫(yī)院簽字；

(3)意識喪失，雖無生命危險，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。39病歷書寫規(guī)范小結(jié)第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十條

門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁（門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十一條

門(急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況才、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。1

40病歷書寫規(guī)范小結(jié)

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于72小時的新生兒應(yīng)記錄到小時，記錄嬰兒(1個月至12個月)年齡

時應(yīng)具體到月，記錄幼兒(1歲至3歲)年齡時應(yīng)記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。41病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第十二條

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必

要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

1.具體內(nèi)容及要求。

(1)就診時間。年、月、日、時、分。

(2)就診科別。

(3）主訴。主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。42病歷書寫規(guī)范小結(jié)(4)病史:本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。

(5)體格檢查。

①一般情況.一般根據(jù)患者病情需要重點選擇T、p、R、BP的測量。

②本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

(6)輔助檢查結(jié)果。

43病歷書寫規(guī)范小結(jié)

(7)診斷。診斷或初步診斷。

(8)處理意見。

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄診斷證明中給假時間等。(9)簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽署全名，要求清晰可辨認(rèn)。

2、

門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。44病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二)初診病歷示例。2011-11-09，9:20心臟內(nèi)科

勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，

持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按"感冒"治療無效，未用過洋地黃類藥物。

45病歷書寫規(guī)范小結(jié)

無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。

T37.4“C，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體2。腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴大，心率140次/分，心律絕對不整，P2>A2，S2分裂，心尖部乎可4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期

雜音。脈持短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢2。凹陷性水腫，

無杵狀指。

46病歷書寫規(guī)范小結(jié)

初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心房顫動

心功能3級(NYHA分級)

處理:1.心電圖。

2.血WBC+DC，ESR，肝功，腎功，血生化。

3.住院(患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字)。

47病歷書寫規(guī)范小結(jié)4.西地蘭O.4mg+IO%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射(推15分鐘)，St。

5.青霉素G80萬單位imq6hx3天(青霉素皮試陰性后注射)。

6.地高辛0.25mg口服1/日x3天。

7.雙氫克尿塞25mg口服2/日x3天。

8.10%氯化鉀10ml口服3/日x3天。

9.開病假證明3天，3日后復(fù)診。

李xx48病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二)復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢

查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.記錄內(nèi)容及要求:(1)就診時間:年、月、日、時、分。

(2)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

(3)查體:重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。

(4)補充的實驗室或其他特殊檢查。

49病歷書寫規(guī)范小結(jié)(5)診斷對上次己確診的患者，如無變更，可不再寫診斷，否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。

(6)處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

2.復(fù)診病歷示例:2012-11-12，8:30心臟內(nèi)科

病史同前。

經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。

50病歷書寫規(guī)范小結(jié)

一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下lcm，兩下肢I。

凹陷性水腫。

血WBC:llxl09/L,N:0.78，.ESR:40mm/hECG:心房顫動，V3u>T，提示低鉀。

初步診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

心房顫動

心功能3級（NYHA分級）

處理:住院治療

王xx

51病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三)書寫急癥或病情危重患者門(急)診病歷時，書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量

、p、R、BP，重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征，書寫時要注明

就診的日期及時間，具體到分鐘(年、月、日、時、分)。

第十三條門(急)診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng)時因搶救危重患者未

能及時完成的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實補充完整，補記的記錄應(yīng)寫明補記時間，搶救時間。

52病歷書寫規(guī)范小結(jié)第三章急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求

第十四條

急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀

病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。

第十五條

急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。53病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第十六條

新留觀病人應(yīng)在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄;24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。

第十七條

留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。

第十八條

體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應(yīng)班次的護士完成。

第十九條

被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

54病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第二十條

留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時病情，包括血壓、脈

搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。

第二十一條

搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急危患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)

束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時問(以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開

始計算)和補記時間，補記者應(yīng)簽署全名;搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容

及要求執(zhí)行。

55病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第二十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格.

第二十三條

急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。

第二十四條

急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。

第二十五條

留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。附：急診留觀記錄表格式樣（略）

56病歷書寫規(guī)范小結(jié)1、急診留觀記錄(略)2、急診留觀小結(jié)(略)3、急診留觀病案首頁(略)4、住院病案首頁(略)57病歷書寫規(guī)范小結(jié)第四章住院病歷書寫

內(nèi)容及要求

第二十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、

醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血|治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、病重（病危)護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)

委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查表、各種專科的治療表單等。58病歷書寫規(guī)范小結(jié)

第二十七條住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。59病歷書寫規(guī)范小結(jié)一、基本要求(一)凡欄目中有“口”的，應(yīng)在“口‘內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字;根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容

的，應(yīng)書寫一橫杠“—”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。

如·無聯(lián)系人電話，在電話處劃：“—”

無"其他診斷"時，在其他診斷處劃"一"。

無"損傷、中霉的外部因素"時，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”

無"手術(shù)操作"時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“—”

。無"病理診斷"時，在病理診斷處劃"一"60病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

(三)疾病編碼。指患者所罹忠疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-1O編碼執(zhí)行。

(四)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。

61病歷書寫規(guī)范小結(jié)二、部分項目填寫說明(一)"醫(yī)療機構(gòu)"。指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)(組織)分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。62病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二)醫(yī)療付費方式分為。l城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險;3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險;6全公費;7全自費;8其他社會保險;9其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。(三)健康卡號。在己統(tǒng)一發(fā)放"中華人民共和國居民健康卡"的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放"健康卡"的地區(qū)填寫"就醫(yī)卡號"等患者識別碼或暫不填寫。63病歷書寫規(guī)范小結(jié)(四)"第N次住院"。指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。(五)病案號。指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。(六)年齡。指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫;年齡不足

周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不是l個月的天數(shù)，如"215/30月"代表患兒實足年齡為2個月又15天。64病歷書寫規(guī)范小結(jié)(七)從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重'。新生兒出生體重指患兒出生后第一

小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到

10克。

(八)出生地。指患者出生時所在地點。

65病歷書寫規(guī)范小結(jié)（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

(十一)職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼))(GBfT2261.4)要求填寫，共13種職

業(yè):11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如:職員。

66病歷書寫規(guī)范小結(jié)（十二）婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃?1.未婚;2.己婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

(十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地(十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村”;如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。

(十五)工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫耍詳細(xì)，具體到最小單位，機關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。

67病歷書寫規(guī)范小結(jié)(十六)聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫

配偶，2子.3.女.4孫子、孫女戚外孫子、外孫女，5父母.6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用"其他"，并附加說明，如:同事。

(十七)入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他

醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字.1.急診.2.門診.3經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)

診治后轉(zhuǎn)診入院.9.其他途徑入院.68病歷書寫規(guī)范小結(jié)

(十八)轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，

填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。(十九）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如:2011年6月12日入院.2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。

首頁中的入院時間為患者辦理入院手續(xù)時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時間應(yīng)按入科時間統(tǒng)一記錄;急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。

69病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二十)門(急)診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。

(二十一）出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病;產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)

癥或伴隨疾病。

70病歷書寫規(guī)范小結(jié)

疾病診斷填寫順序的基本原則:(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

2、

其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

產(chǎn)科診斷問題·有病理情況的先填寫病理診斷。如主要診斷胎膜早破;其他診斷宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時闊的增長而增長。71病歷書寫規(guī)范小結(jié)（二十二)入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為1.有;2.臨床未確定;3.情況不明;4無.根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的問拉伯?dāng)?shù)字。1.有。對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為"乳腺癌"，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

72病歷書寫規(guī)范小結(jié)

2.臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如患者因"乳腺惡性腫瘤不除外'、"乳腺癌?"或"乳腺腫物'入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明。對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如·患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。

73病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二十三)損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。(二十四)病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號填寫病理標(biāo)本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報告經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)正規(guī)途徑會診后，其結(jié)果可在首頁病理結(jié)果一欄中填寫。

出院時病理結(jié)果未回報時，應(yīng)在病理結(jié)果回報后填入病案首頁中。74病歷書寫規(guī)范小結(jié)（二十五)藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如青霉素。無藥物過敏時在"過敏藥物"一欄中填寫"無"。

藥物過敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁，"藥物過敏"四個字應(yīng)為紅色字體，機打首頁中這四個字應(yīng)為加粗字體，填寫具體內(nèi)容時不用紅筆書寫。

75病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二十六）死亡患者尸檢。指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者應(yīng)當(dāng)在"口"內(nèi)按實際情況填寫"1"或"2";非死亡患者應(yīng)當(dāng)在"口于內(nèi)填寫“—"。

(二十七)血型。指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字l.A;2.B;3.0;4.AB;5.不詳;6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查‘填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。

76病歷書寫規(guī)范小結(jié)(二十八)簽名。

醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師(以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準(zhǔn))。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M修醫(yī)師”、“實習(xí)醫(yī)師”沒有的填寫“一”。

77病歷書寫規(guī)范小結(jié)2、責(zé)任護士。指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。未實施責(zé)任制護理的科室，責(zé)任護士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護理的主管護士。

3、編碼員。

指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。

4、質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的醫(yī)師。5、質(zhì)控護士。指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的護士。

6.質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

78病歷書寫規(guī)范小結(jié)7病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。按《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師應(yīng)及時對出院病歷進行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。(二十九)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填

寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

79病歷書寫規(guī)范小結(jié)1.手術(shù)。是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。

2.操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進行診斷和治療的活動。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。

無手術(shù)也無操作無內(nèi)容可填時，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“—”即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。

80病歷書寫規(guī)范小結(jié)

首頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填寫。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術(shù)醫(yī)師要把首頁中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項目填全。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-IO執(zhí)行;涉及到手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。

電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。

81病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十)手術(shù)級別。指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法))(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號)、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄》要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。l.一級手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級手術(shù)(代碼為2)，指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);

82病歷書寫規(guī)范小結(jié)3.三級手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4四級手術(shù)(代碼為4)指風(fēng)險商、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

(三十一)手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填“0”級。

83病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十二)手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，I助：指第一助手，

Ⅱ助:指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在I助位置填寫。Ⅱ助位置填寫“一”。

手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。

(三十三)切口愈合等級，按以下要求填寫:

84病歷書寫規(guī)范小結(jié)1、0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

2、愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的

狀態(tài)。

手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)切口分級，僅作為手術(shù)風(fēng)險的評估，不作為首頁切口的分級標(biāo)準(zhǔn)。

0類切口愈合等級按實際情況填寫。85病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十四)麻醉方式。指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法、如全麻、局麻、硬膜外麻醉等切口分組切口等級/愈合類型內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口?類切口?/甲無菌切口/切口愈合良好?/乙無菌切口/切口愈合欠佳?/丙無菌切口/切口化膿?/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲污染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙污染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙污染切口/切口化膿Ⅱ/其他污染切口//出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ其他感染切口//出院時切口愈合情況不確定86病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十五)麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，由術(shù)者完成的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫"一.";如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師。

(三十六)離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括:1.醫(yī)囑離院(代碼為I)。指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。

87病歷書寫規(guī)范小結(jié)2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2)。指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計"雙向轉(zhuǎn)診"開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3)。指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往

相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計"雙向轉(zhuǎn)診"開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。

88病歷書寫規(guī)范小結(jié)4.非醫(yī)囑離院(代碼為4)。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如:患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

5.死亡（代碼為5)。指患者在住院期間死亡。

6.其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他情況。

89病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十七)是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如:進行二次手術(shù)。

(三十八)顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

90病歷書寫規(guī)范小結(jié)(三十九)住院費用?？傎M用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用消單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫"自付金額"。住院費用共包括以下10個費用類型:1.綜合醫(yī)療服務(wù)類。各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。91病歷書寫規(guī)范小結(jié)

（1）一般醫(yī)療服務(wù)費。包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。（2)一般治療操作費。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。

(3)護理費?；颊咦≡浩趩柕燃壸o理費用及專項護理費用。

(4)其他費用。病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等。

92病歷書寫規(guī)范小結(jié)2.診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用。

(1)病理診斷費。患者住院期間進行病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用。

(2)實驗室診斷費。患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。

(3)影像學(xué)診斷費?；颊咦≡浩陂g進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。

(4)I臨床診斷項目費。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、

肛門指診、視力檢測等項目費用。

93病歷書寫規(guī)范小結(jié)3.治療類。

(1)非手術(shù)治療項目費。臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲泊療等項目產(chǎn)生的費用。

(2)手術(shù)治療費。l臨床和j用布創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。

94病歷書寫規(guī)范小結(jié)4康復(fù)類。對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療

。

5中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。

6.西藥類。包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。

(1)西藥費?；颊咦≡浩陂g使用西藥所產(chǎn)生的費用。

(2)抗菌藥物費用?；颊咦≡浩趩柺褂每咕幬锼a(chǎn)生的費用，包含于"西藥費‘'中。

95病歷書寫規(guī)范小結(jié)7.中藥類。包括中成藥和中草藥費用。

(1)中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工成各種不同劑型的中藥制品。

(2)中草藥費：患者住院期問使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥組成。

96病歷書寫規(guī)范小結(jié)8.血液和血液制品類。

(1)血費。患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。醫(yī)療機構(gòu)對患者臨床用血的收費包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。

(2)白蛋白類制品費。患者住院期間使用白蛋自的費用。

(3)球蛋白類制品費?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費用。

(4)凝血因子類制品費?；颊咦≡浩陂g使用凝血因子的費用。

(5)細(xì)胞因子類制品費?；颊咦≡浩趩柺褂眉?xì)胞因子的費用。

97病歷書寫規(guī)范小結(jié)9耗材類。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”;除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目(包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、‘康復(fù)“、”中醫(yī)治療“)中使用的耗材均列入”治療用一次性醫(yī)用材料費“;”手術(shù)治療“操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”

98病歷書寫規(guī)范小結(jié)(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

(2)治療用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者住院期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

10、其他類：其他費用，患者住院期問未能歸入以上各類的費用總和。

99病歷書寫規(guī)范小結(jié)第二十八條入院病歷(又稱大病歷或普通病歷)書寫格式及要求。

入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對實習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。

100病歷書寫規(guī)范小結(jié)第二十八條入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對實習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。101病歷書寫規(guī)范小結(jié)說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：（一）一般項目。姓名

出生地

性別

現(xiàn)住址年齡

工作單位婚姻

入院時間

年

月

日

時

分民族

記錄時間

年

月

日

時

分職業(yè)

病史敘述者

與患者的關(guān)系102病歷書寫規(guī)范小結(jié)（二）病史

1、主訴。（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2月”。103病歷書寫規(guī)范小結(jié)主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。104病歷書寫規(guī)范小結(jié)2、現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：105病歷書寫規(guī)范小結(jié)（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。（2）主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。106病歷書寫規(guī)范小結(jié)（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。107病歷書寫規(guī)范小結(jié)（7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。（8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進行描述。108病歷書寫規(guī)范小結(jié)（9）患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故,應(yīng)詳細(xì)客觀記錄,絕不能主觀臆斷。109病歷書寫規(guī)范小結(jié)

3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時間先后書寫，其內(nèi)容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。110病歷書寫規(guī)范小結(jié)4、系統(tǒng)回顧

（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。111病歷書寫規(guī)范小結(jié)（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。112病歷書寫規(guī)范小結(jié)5、個人史（1）記錄出生、居留的地點和時間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。（3）職業(yè)、工種、勞動保護情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有

害物質(zhì)接觸史。

（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。113病歷書寫規(guī)范小結(jié)6、婚姻史

記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。

114病歷書寫規(guī)范小結(jié)7、月經(jīng)、生育史

記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。115病歷書寫規(guī)范小結(jié)格式如下：

初潮年齡月經(jīng)天數(shù)末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）月經(jīng)周期天數(shù)即：155-728-302007年10月20日116病歷書寫規(guī)范小結(jié)8、家族史

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。117病歷書寫規(guī)范小結(jié)（三）體格檢查

1、生命體征。體溫（T）℃脈率（P）次/min呼吸頻率（R）次/min血壓（Bp）/mmHg2、一般情況。發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。118病歷書寫規(guī)范小結(jié)3、皮膚及粘膜。顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

4、淋巴結(jié)。全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。119病歷書寫規(guī)范小結(jié)5、頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），

鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

120病歷書寫規(guī)范小結(jié)（3）耳：耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓

痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，

牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運動）喉（發(fā)音情況）。

121病歷書寫規(guī)范小結(jié)6、頸部

頸兩側(cè)是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

122病歷書寫規(guī)范小結(jié)7、胸部（1）胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動。乳房發(fā)育情況有無腫塊。

（2）肺臟。

望診：呼吸運動（兩側(cè)對比）肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動范圍。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。123病歷書寫規(guī)范小結(jié)（3）心臟。

望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度）。

觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。

右側(cè)（cm）肋間

左側(cè)（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

聽診：心率，心律是否整齊，心音強度，有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向），P2與A2的比較和心包摩擦音。

124病歷書寫規(guī)范小結(jié)8、血管檢查。有無周圍血管征（毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈）。9、腹部。查體順序按照望、觸、叩、聽實施。（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍疝，腹壁靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波。（2）觸診： 腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。125病歷書寫規(guī)范小結(jié)肝臟：大?。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅硬），邊緣鈍或銳、有無壓痛和結(jié)節(jié)。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。

腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。

126病歷書寫規(guī)范小結(jié)（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。127病歷書寫規(guī)范小結(jié)10、肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查）。128病歷書寫規(guī)范小結(jié)11、脊柱及四肢。

（1）脊柱：有無畸形

、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積

液、脫臼、活動度受限、強直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強。

129病歷書寫規(guī)范小結(jié)12、神經(jīng)系統(tǒng)。兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

13、?？魄闆r。詳細(xì)、全面記錄專科疾病的陽性、陰性體征，標(biāo)志性體征不得遺漏，必要時以畫圖說明。130病歷書寫規(guī)范小結(jié)（四）輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間。（五）摘要。簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。131病歷書寫規(guī)范小結(jié)（六）初步診斷。寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位和功能的診斷。

（七）出院診斷。出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出。寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標(biāo)出診斷確定日期并簽名。

（八）記錄審閱者簽名。簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審簽。格式：XXX/XXX。132病歷書寫規(guī)范小結(jié)第二十九條入院記錄書寫規(guī)范及要求入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

133病歷書寫規(guī)范小結(jié)（一）入院記錄的書寫格式、內(nèi)容及要求。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也可以由進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但