口腔頜面部感染-頜骨骨髓炎的診療（口腔頜面外科課件）

邊緣性頜骨骨髓炎---臨床表現(xiàn)概述1急性期臨床表現(xiàn)2慢性期臨床表現(xiàn)3概述PART01概述常在頜周間隙感染基礎(chǔ)上發(fā)生，由下頜智牙冠周炎為主的牙源性感染引起多見繼發(fā)于骨膜炎或骨膜下膿腫，向內(nèi)引起骨密質(zhì)營養(yǎng)障礙甚至壞死，膿性肉芽增生，并進一步向頜骨深層髓腔侵犯下頜骨為好發(fā)部位，其中下頜支及下頜角居多口腔頜面部感染邊緣性頜骨骨髓炎急性期臨床表現(xiàn)PART02急性期臨床表現(xiàn)與頜周間隙感染表現(xiàn)相似，局部軟組織腫脹、充血、壓痛，侵犯咀嚼肌群可發(fā)生張口受限冠周盲袋可有溢膿，但深部膿腫形成后不易觸及波動感，須靠穿刺確診，骨面有粗糙感全身癥狀較重，如寒戰(zhàn)、高熱等口腔頜面部感染邊緣性頜骨骨髓炎慢性期臨床表現(xiàn)PART03慢性期臨床表現(xiàn)

腮腺咬肌區(qū)呈彌漫型腫脹，局部組織堅硬，輕微壓痛，無波動感

病程延續(xù)較長，或緩解后反復(fù)發(fā)作，多有不同程度的張口受限，進食困難，全身癥狀一般不嚴重根據(jù)骨質(zhì)損害的病理特點，可分為骨質(zhì)增生型與骨質(zhì)溶解破壞型口腔頜面部感染邊緣性頜骨骨髓炎骨質(zhì)增生型好發(fā)于抵抗力較強的青年人，致病菌毒力相對較弱；患側(cè)下頜角區(qū)及下頜升支區(qū)腫脹膨隆，皮膚表面無急性炎癥局部觸診較硬，輕微壓痛，凹陷性水腫不明顯，一般無瘺管形成下頜骨X線示，骨質(zhì)疏松，脫鈣，骨質(zhì)破壞不明顯，骨膜反應(yīng)活躍，皮質(zhì)骨外新骨增生顯著口腔頜面部感染邊緣性頜骨骨髓炎溶解破壞型多發(fā)生在急性頜周間隙蜂窩織炎之后骨膜、骨密質(zhì)已被溶解破壞，常在骨膜或黏膜下形成膿腫，瘺管形成，長期反復(fù)溢膿局部骨質(zhì)軟化呈蠟樣，與周圍正常骨質(zhì)有時不易分離X線示，病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面口腔頜面部感染邊緣性頜骨骨髓炎右下頜骨邊緣性骨髓炎口腔頜面部感染CT冠狀掃描CT橫斷面掃描邊緣性頜骨骨髓炎

放射性頜骨骨髓炎定義1病因2臨床表現(xiàn)3治療4預(yù)防5定義PART01定義

由放射線損傷引起的漸進性頜骨壞死，可繼發(fā)放射性頜骨骨髓炎，臨床上多發(fā)生于頭頸部惡性腫瘤放射治療后。放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染病因PART02病因

頭頸部惡性腫瘤進行大劑量（＞60Gy）放射治療后，可導(dǎo)致頜骨血管密度降低、骨細胞活性減低以及骨組織氧含量降低（“三低學(xué)說”），頜骨發(fā)生無菌性壞死，在此基礎(chǔ)上，口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行拔牙手術(shù)，均可導(dǎo)致繼發(fā)感染，形成骨髓炎。放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)PART03臨床表現(xiàn)

病程發(fā)展緩慢，放射治療后數(shù)月乃至十余年才出現(xiàn)癥狀

持續(xù)針刺樣劇痛，黏膜或皮膚破潰后致頜骨外露，呈黑褐色，繼發(fā)感染后長期溢膿，經(jīng)久不愈放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染上頜骨洞穿性缺損皮膚瘺管形成放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染咬合關(guān)系紊亂、病理性骨折及頰部瘺管形成臨床表現(xiàn)

明顯的牙關(guān)緊閉拔牙或損傷后傷口長期不愈病人呈慢性消耗性衰竭臨床表現(xiàn)X線示，骨質(zhì)吸收稀疏，死骨形成常為大塊，但無明顯界限，可見病理性骨折放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染下頜骨曲面斷層掃描片放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染左下頜放射性骨壞死CT三維立體重建右上頜放射性骨壞死CT三維立體重建治療PART04治療

術(shù)前術(shù)后全身抗感染、營養(yǎng)支持及鎮(zhèn)痛治療必要時給予輸血、高壓氧治療局部引流沖洗手術(shù)治療：必須在健康骨質(zhì)范圍內(nèi)施行死骨擴大切除術(shù)，黏膜及皮膚受累部分可同時切除，遺留組織缺損可采用帶蒂或吻合血管的復(fù)合組織瓣行同期修復(fù)放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染預(yù)防PART05預(yù)防放療前常規(guī)牙周潔治，處理病灶牙，注意口腔衛(wèi)生放療過程中治療早期潰瘍感染，預(yù)防繼發(fā)齲放療后發(fā)生牙源性炎癥，必須進行手術(shù)或拔牙時，應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷，術(shù)前、術(shù)后使用有效抗生素腫瘤“精確”放療，避開或減少對正常組織的損傷放射性頜骨骨髓炎口腔頜面部感染頜骨骨髓炎的概論

定義1分類2感染來源3定義PART01定義由于細菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變，稱頜骨骨髓炎，包括骨膜、骨密質(zhì)和骨髓以及骨髓腔內(nèi)的血管、神經(jīng)等整個骨組織成分發(fā)生的炎癥過程?？谇活M面部感染頜骨骨髓炎分類PART02頜骨骨髓炎的分類1、化膿性頜骨骨髓炎（最常見）2、特異性頜骨骨髓炎按部位分—中央性和邊緣性按病變發(fā)展分—急性和慢性按炎癥范圍分—局限型和彌散型新生兒頜骨骨髓炎放射性頜骨骨髓炎（放射性頜骨壞死）口腔頜面部感染頜骨骨髓炎感染來源PART03病原菌口腔頜面部感染主要為金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌以及其它細菌等。臨床上多為混合性感染。頜骨骨髓炎感染途徑1、牙源性感染：約占化膿性頜骨骨髓炎的90%2、損傷性感染：皮膚黏膜的損傷、開放性頜骨粉碎性骨折、火器傷伴異物存留等3、血源性感染：多見于兒童，經(jīng)血行擴散至頜骨口腔頜面部感染頜骨骨髓炎

化膿性頜骨骨髓炎的診斷診斷1鑒別診斷2診斷PART01診斷根據(jù)病史、病因、臨床表現(xiàn)及X線片檢查等，一般可作出正確診斷。急性頜骨骨髓炎主要診斷依據(jù)是全身及局部癥狀明顯，與間隙感染急性期表現(xiàn)相似，當出現(xiàn)患側(cè)下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎的有力證據(jù)。X線片常看不到明顯骨質(zhì)破壞?？谇活M面部感染頜骨骨髓炎診斷慢性頜骨骨髓炎的主要診斷依據(jù)是瘺管形成和溢膿，可從瘺孔中排出死骨，或通過瘺管觸知骨粗糙面，全身癥狀不明顯，X線片常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生。口腔頜面部感染頜骨骨髓炎鑒別診斷PART02中央性與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別診斷口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎感染來源以牙周炎、根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主感染途徑先破壞骨髓，后破壞骨密致，再形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎。病變可累及骨松質(zhì)與骨密質(zhì)密質(zhì)先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎，主要破壞骨密質(zhì)，骨松質(zhì)很少破壞病變范圍可以是局限的，但多為彌散型多為局限的，彌散型較少病變區(qū)牙病變受累牙多數(shù)松動，牙周炎癥明顯病原牙多無明顯炎癥與松動病變部位多在頜骨體，也可波及下頜支多發(fā)生在下頜角及下頜支,很少波及頜骨體X線表現(xiàn)慢性期病變明顯，可有大塊死骨形成，周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有病理性骨折慢性期見密質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生、硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯分界化膿性頜骨骨髓炎的治療急性頜骨骨髓炎的治療1慢性頜骨骨髓炎的治療2急性頜骨骨髓炎的治療PART01急性頜骨骨髓炎的治療原則

急性頜骨骨髓炎的治療與頜面部間隙感染相同，全身支持及藥物治療后，配合必要的外科手術(shù)治療口腔頜面部感染頜骨骨髓炎急性頜骨骨髓炎的治療方法

藥物治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏試驗，給予足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法物理理療：炎癥初期，能緩解疼痛，促使炎癥局限

引流排膿及去除病灶，及早拔出病灶牙及相鄰的松動牙，甚至鑿去部分骨外板口腔頜面部感染頜骨骨髓炎慢性頜骨骨髓炎的治療PART02慢性頜骨骨髓炎的治療原則

慢性頜骨骨髓炎治療必須在感染控制后，用手術(shù)去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈口腔頜面部感染頜骨骨髓炎慢性頜骨骨髓炎的治療方法慢性中央性骨髓炎常常病變范圍廣泛并形成較大死骨塊，病灶清除以摘除死骨為主，局限型在發(fā)病后3～4周進行，彌散型則需5～6周或更長時間后慢性邊緣性骨髓炎僅有淺表死骨形成，常用刮除方式清除，一般在病程2～4周后進行口腔頜面部感染頜骨骨髓炎新生兒頜骨骨髓炎定義1感染來源2臨床表現(xiàn)3治療4定義PART01定義

發(fā)生在出生后3個月以內(nèi)的化膿性中央性頜骨骨髓炎，主要發(fā)生在上頜骨新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染感染來源PART02感染途徑血源性感染：最多見，一般可由臍帶感染損傷性感染：牙齦損傷其他感染源：母親患化膿性乳腺炎、淚囊炎或鼻淚管炎新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染早期首診并非在口腔科新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染小兒科：先有全身毒血癥或敗血癥體征眼科：眶周紅腫，結(jié)膜充血，眼球突出，內(nèi)眥或眶下區(qū)皮膚破潰流膿耳鼻喉科：鼻腔內(nèi)膿性分泌物流出口腔科：口內(nèi)前庭溝或硬腭紅腫，穿破流膿，多數(shù)病人早已度過新生兒期，故亦可稱嬰幼兒骨髓炎臨床表現(xiàn)PART03臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，全身中毒癥狀明顯，皮膚出現(xiàn)皮疹，WBC↑患側(cè)面部、眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，波及上牙槽突可出現(xiàn)相應(yīng)部位齦頰溝及硬腭紅腫，向眼瞼周圍擴散可發(fā)展為眶周膿腫新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染臨床表現(xiàn)膿腫破潰后形成瘺管，可有顆粒狀死骨及牙胚排出可發(fā)生嚴重并發(fā)癥如肺炎、敗血癥及休克死骨排出后的骨質(zhì)缺損，可造成牙頜面畸形新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染治療PART04急性期治療大量有效抗生素控制感染，對癥支持治療及早切開引流，抗生素溶液沖洗新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染慢性期治療死骨摘除術(shù)：一般治療偏向保守，不要過分搔刮，以免破壞正常的骨質(zhì)和損傷牙胚，影響上頜骨生長發(fā)育，造成術(shù)后畸形若有眶下區(qū)骨質(zhì)缺損，下瞼外翻，上頜骨發(fā)育不良等后遺癥，待年齡稍長后進行整復(fù)手術(shù)新生兒頜骨骨髓炎口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎---臨床表現(xiàn)概述1急性期臨床表現(xiàn)2慢性期臨床表現(xiàn)3概述PART01概述

多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再由頜骨中央向外擴散，可累及骨密質(zhì)及骨膜絕大多數(shù)發(fā)生在下頜骨，易形成彌散型骨髓炎上頜骨多形成局限型骨髓炎口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎急性期臨床表現(xiàn)PART02急性期臨床表現(xiàn)

起病急驟，全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)，高熱39～40℃，WBC↑，可出現(xiàn)核左移，食欲減退，嗜睡炎癥局限骨髓腔內(nèi)時，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，受累區(qū)牙松動，有伸長感，不能咀嚼口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎急性期臨床表現(xiàn)

炎癥向周圍組織擴散時，可出現(xiàn)頜面部腫脹、牙周溢膿、下唇麻木、張口受限

并發(fā)菌血癥、上頜竇炎、眶周膿腫甚至顱內(nèi)感染等口腔頜面部感染中央性頜骨骨髓炎慢性期臨床表現(xiàn)PART03慢性期臨床表現(xiàn)在急性期未及時拔除病灶牙，膿腫