齲病-齲病的治療（口腔內(nèi)科學(xué)課件）

齲病齲病的治療2窩洞的治療步驟窩洞的制備窩洞的隔濕、消毒窩洞的封閉、襯洞及墊底窩洞的充填3窩洞的隔濕、消毒窩洞隔濕的目的避免細(xì)菌感染防止唾液滲入，影響消毒藥物和充填材料的性能保證洞壁的密合保證視野清楚，便于充填4窩洞的隔濕、消毒方法簡(jiǎn)易隔濕：棉卷、吸唾器橡皮障隔濕選擇性輔助隔濕法：排齦線、阿托品、開口器51.吸唾器

利用負(fù)壓吸出唾液。使用時(shí)將吸唾管置于口底；注意勿緊貼粘膜，以避免損傷粘膜和使吸唾器管口封閉；吸唾器常與棉球配合使用。62.橡皮障隔濕優(yōu)點(diǎn)隔濕效果好術(shù)野清楚防止小器械及切削的牙體組織碎屑吞入氣管避免意外損傷減少交叉感染缺點(diǎn)所需器械較多操作費(fèi)時(shí)789選擇性輔助隔濕法3.排齦線應(yīng)用：齲壞的邊緣接近牙齦或在齦下蘸有非腐蝕性收斂劑，常用腎上腺素104.開口器：減輕患者開口肌群的疲勞11窩洞干燥目的：①充填物與洞壁密合好②避免影響充填材料的理化性質(zhì)方法：

1.高壓冷空氣（三用噴機(jī)）2.熱氣沖12窩洞的消毒藥物要求具消毒力強(qiáng)對(duì)牙髓刺激小不使牙變色常用藥物25%—50%麝香草酚乙醇溶液樟腦酚溶液75%酒精尚存在爭(zhēng)議，目前多主張無需作窩洞消毒13窩洞的清理

最初----防止繼發(fā)齲

20世紀(jì)40年代---無須消毒

20世紀(jì)60年代后期---——玷污層：是在切削牙體組織時(shí)所產(chǎn)生的熱使有機(jī)質(zhì)變性，變性的有機(jī)質(zhì)和切削下來的牙質(zhì)粉末與牙本質(zhì)小管溢出液，唾液和細(xì)菌等摻和，在鉆磨壓力作用下使之貼附于洞壁形成的14

劈開牙釉質(zhì)制備牙釉質(zhì)

劈開牙本質(zhì)制備牙本質(zhì)15玷污層

1.組成

釉質(zhì)與牙本質(zhì)微粒（0.05-0.1m)

受熱變形的牙本質(zhì)基質(zhì)

細(xì)菌均質(zhì)

牙本質(zhì)液

唾液2、性質(zhì)：

強(qiáng)粘性，不易去除。

H2O2沖洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活細(xì)菌且可繁殖163、形成：制洞時(shí)的壓力涂布粘附于洞壁。其厚度與表面形態(tài)受以下因素影響：制洞器械類型—金剛砂鉆（平面）鋼鉆（有齒）轉(zhuǎn)速所加壓力有無噴水降溫裝置

17玷污層形成管塞洞底玷污層管塞18玷污層的影響銀汞合金未去玷污層去玷污層去除玷污層未去玷污層復(fù)合樹脂19未去玷污層去玷污層去除玷污層未去玷污層充填后四月銀汞合金復(fù)合樹脂20玷污層的影響1.影響修復(fù)體和牙體之間的密合度。2.洞壁存活細(xì)菌檢出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可滲入，可能會(huì)造成繼發(fā)齲，或影響牙髓。3.影響修復(fù)體和牙體之間的粘接強(qiáng)度。4.玷污層不易清理。21清潔劑性能可去除大部分的管間和管周牙本質(zhì)的玷污層，而保留牙本質(zhì)小管開口的玷污層，避免牙本質(zhì)液的外滲。有殺菌和抑菌作用，控制殘留玷污層內(nèi)的細(xì)菌。22種類酸制劑——35%磷酸、10％枸櫞酸、25%聚丙烯酸（均不宜采用）草酸鹽制劑——無殺菌作用，不宜采用螯合劑——EDTA（適宜用于銀汞充填前的清潔劑）樹脂粘接系統(tǒng)23窩洞封閉目的：隔絕修復(fù)材料的化學(xué)刺激增加修復(fù)材料與洞壁飛密合性，防止微滲漏減少銀汞合金的金屬離子滲入，防止牙變色缺點(diǎn)：不能隔絕溫度刺激量少薄膜24窩洞封閉封閉劑種類：1.洞漆：呈清漆狀天然樹脂（松香或巖樹脂）合成樹脂（硝酸纖維或聚苯乙烯）用法：涂于牙釉質(zhì)壁、牙本質(zhì)壁目的：增強(qiáng)充填材料與洞壁的密合性，減少微滲漏，不用于復(fù)合樹脂充填臨床上少用252.樹脂粘接劑封閉牙本質(zhì)小管，且不溶解減小微滲漏的作用優(yōu)于洞漆隨著粘結(jié)劑的不斷改進(jìn)，取代傳統(tǒng)的洞漆ibond(賀利氏)優(yōu)于洞漆26襯洞在洞底上襯一層既能隔絕化學(xué)刺激和一定溫度刺激,且有治療作用的洞襯劑其厚度一般小于0.5mm常用制劑氫氧化鈣及其制劑玻璃離子粘固劑氧化鋅丁香油粘固劑27墊底在洞底（髓壁和軸壁）墊一層足夠厚度（大于0.5mm）的材料隔絕外界、保護(hù)牙髓有墊平洞底，形成充填洞形，承受充填壓力和咀嚼力的作用28墊底材料的種類磷酸鋅水門汀氧化鋅丁香油水門汀聚羧酸鋅水門汀玻璃離子水門汀氫氧化鈣29磷酸鋅粘固粉

（zincphosphatecementZOP）組成：粉劑和液體氧化鋅和氧化鋇正磷酸液凝固時(shí)間：2－6min影響凝固因素：溫度、粉液比例、調(diào)拌速度粘固性：機(jī)械結(jié)合，依賴于粗糙面30性能：抗壓強(qiáng)度：（牙體材料最高）140－150Mpa溶解性：易于溶于酸、口腔唾液體積：固化時(shí)收縮傳導(dǎo)性：大于1mm隔絕外界刺激牙髓刺激較大31用途：中等深度洞直接墊底乳牙的直接修復(fù)粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋（液體）（粉體）32氧化鋅丁香油粘固粉

（zincoxide-eugenolcementZOE）組成：粉劑和液體普通型和加強(qiáng)型

氧化鋅丁香油凝固時(shí)間：3－10min影響凝固因素：溫度粉液比例接觸水或唾液33

凝固反應(yīng)

遇水固化快粘接性能

粘接強(qiáng)度低，粘接力主要是機(jī)械嵌合理化性能

a.不良導(dǎo)體，可隔絕刺激

b.機(jī)械強(qiáng)度差

c.有溶解性，不作永久充填

d.丁香油酚對(duì)復(fù)合樹脂有阻聚作用，減弱牙

本質(zhì)粘接劑的粘接效果生物學(xué)性能a.對(duì)牙髓的刺激小，具有安撫鎮(zhèn)痛的作用

b.促進(jìn)修復(fù)性牙本質(zhì)的形成

性能34用途：深齲中墊底暫封料蓋髓劑：應(yīng)用減少暫時(shí)粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋

不能用于樹脂修復(fù)35聚羧酸鋅粘固粉

（zincpolycarboxylatecement）組成：粉劑和液體氧化鋅聚丙烯酸液凝固時(shí)間：5－9min影響凝固因素：溫度、粉液比例粘固性：具有一定粘結(jié)性；

羧基和牙齒中鈣離子和膠原結(jié)合36性能：抗壓強(qiáng)度中等50－77Mpa溶解性類似磷酸性水門汀傳導(dǎo)性電、熱不良導(dǎo)體牙髓刺激小，不能直接接觸牙髓37用途：墊底材料：可用于任何洞型，推薦樹脂粘固修復(fù)體：嵌體、冠、橋，有粘結(jié)性38玻璃離子粘固粉

（glassionomercement，GIC）分類：按是否含有樹脂分普通型樹脂加強(qiáng)型固化方式：酸堿反應(yīng)型（自固化）、光固化型粘固性：較高于牙齒中鈣離子和膠原形成鍵位結(jié)合39性能抗壓強(qiáng)度：較高，100－140Mpa溶解性：較強(qiáng)的吸水性，吸水后溶解增加光固化樹脂加強(qiáng)型色澤好具有邊緣封閉性，吸水后出現(xiàn)膨脹牙髓刺激小防齲釋放氟離子40應(yīng)用各類洞及材料的直接墊底非咬合面的永久充填材料乳牙各類洞的充填恒牙Ⅲ、Ⅴ類洞充填預(yù)防性充填和窩溝封閉41【注意事項(xiàng)】1、粉液比例要適當(dāng)，粉太少時(shí)會(huì)影響粘固劑強(qiáng)度

和硬度。

2、當(dāng)將要凝固時(shí)，呈彈性狀，不能進(jìn)行修正及磨

光，否則影響表面光潔度。24小時(shí)后可做磨光。

3、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后進(jìn)行磨

光。磨光時(shí)，宜用輕的壓力，快的速度。

4、臨床使用時(shí)，不適用于深齲墊底或蓋髓42氫氧化鈣

（calciumhydroxide)組成：粉液型雙糊劑型氫氧化鈣和螯合劑凝固時(shí)間：不同類型時(shí)間不同固化形式：自固化（化學(xué)固化）、光固化43性能：抗壓強(qiáng)度：低，6－30Mpa，需雙層墊底溶解性：溶于水和唾液具有抗菌性，強(qiáng)堿牙髓刺激：可誘導(dǎo)牙髓牙本質(zhì)修復(fù)性反應(yīng)，促進(jìn)牙本質(zhì)再礦化，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成44用途：直接蓋髓材料間接蓋髓材料根管治療：消毒、充填牙本質(zhì)脫敏穿孔修復(fù)材料45墊底的適應(yīng)癥深齲近髓的窩洞去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料對(duì)牙髓有刺激性經(jīng)完善牙髓治療后的無髓牙46墊底的部位面髓壁，鄰面軸壁底平壁直留出足夠的深度（1.5—2mm）47墊底的目的——護(hù)髓

淺洞——隔絕刺激—單層

中洞——墊一層深洞——安撫、再礦化雙層基底：第一層——安撫Ca（OH）2ZOE

第二層——洞型鋅汀、羧汀、玻汀等

氧化鋅墊后不能充樹脂4849小結(jié)窩洞制備術(shù)區(qū)隔離墊底棉卷吸唾器橡皮障排齦線封閉襯洞墊底50窩洞的充填定義：用人工材料在牙體已制備好的窩洞上恢復(fù)牙的形態(tài)和功能51充填材料的種類1）

根據(jù)使用時(shí)間

i.

短期（幾天至幾月）：ZOE，ZOP

ii.長(zhǎng)期（數(shù)年至數(shù)十年）：銀汞合金，復(fù)合樹脂2）

根據(jù)材料組成

i.

粘固粉類ZOEZOPGIC

ii.

樹脂類復(fù)合樹脂復(fù)合玻璃體

iii.

合金類銀汞合金52常用的充填材料銀汞合金（amalgam）復(fù)合樹脂（compositeresin）復(fù)合玻璃聚合體（compomer)53銀汞合金是在常溫下，汞與銀合金粉相互作用的汞齊化物，是充填材料中歷史最長(zhǎng)、使用最多的一種材料54性能可塑性：

15-20min內(nèi)可塑性較大，機(jī)械強(qiáng)度高：24h后強(qiáng)度穩(wěn)定

可傳導(dǎo)溫度、電,有一定刺激；無粘結(jié)性；耐熱性較差:60—80度，汞可游離色澤與天然牙差異大，且可致牙變色環(huán)境污染55性能影響銀汞合金強(qiáng)度的因素1）合金粉的成分和粒度銀、銅可增加強(qiáng)度，錫可減小強(qiáng)度。球型銀汞合金具有較高的初期強(qiáng)度。2）銀/汞調(diào)和比當(dāng)汞含量在53%以內(nèi)時(shí)，對(duì)合金強(qiáng)度影響不大，而超過55%后，強(qiáng)度隨汞量的增加而減小563）調(diào)和條件調(diào)和時(shí)使用的壓力、調(diào)磨時(shí)間等對(duì)可能影響到合金的強(qiáng)度。如用調(diào)和器，并以手加壓充填可獲得較高的壓縮強(qiáng)度。4）充填壓力充填壓力越大，擠出的余汞越多，強(qiáng)度越高57性能蠕變：銀汞合金因外力作用而產(chǎn)生的塑性形變的現(xiàn)象是導(dǎo)致充填體邊緣缺陷的主要原因之一相關(guān)因素銀汞合金的結(jié)構(gòu)粉汞比充填和調(diào)和方法臨床上注意：去掉多余的汞;點(diǎn)線角壓緊58適應(yīng)癥承擔(dān)咬合力的后牙ⅠⅡ類洞大面積齲損時(shí)配合附加固位釘?shù)男迯?fù)冠修復(fù)前的牙體充填作為活動(dòng)義齒修復(fù)基牙上承受卡環(huán)壓力的洞59窩洞制備特點(diǎn)必須有一定的深度和寬度，使其有足夠的強(qiáng)度和固位典型的盒裝洞型，固位形要求嚴(yán)格洞面角應(yīng)呈直角，不作釉質(zhì)斜面

Ⅰ類洞：盒狀洞形+倒凹固位Ⅱ類洞：鳩尾，梯形，盒狀洞形60調(diào)制61窩洞充填1.保護(hù)牙髓62窩洞的充填2.上成型片Ⅱ、Ⅲ洞在充填前應(yīng)上型片，以防止充填材料從鄰面脫出并形成鄰面的外形63成形片和楔子的使用成形片：目的：①形成人工假壁,方便操作,以防止懸突

形成；②防止與鄰牙粘連種類：雙尖牙,磨牙—金屬前牙—聚酯薄膜

64656667楔子：目的：穩(wěn)定成形片，使成型片與牙頸不貼合，防止懸突種類：木類、塑料類使用原則：大小高度合適；主要用于后牙鄰牙合洞；一般從舌側(cè)方入鄰間隙686970充填方法少量多次送入窩洞；逐層加壓先略高于洞緣，在洞緣處加強(qiáng)壓緊每次充填厚度不超過1mm71點(diǎn)、線、角、倒凹、固位溝鄰面面72充填方法雕刻成形：銀汞合金雕刻器調(diào)整咬合：磨光點(diǎn)拋光：24h后，調(diào)整咬合高點(diǎn)、懸突等73注意事項(xiàng)操作時(shí)間避免唾液、血液污染充填加壓汞污染調(diào)制材料的揮發(fā)，灑落的材料，口內(nèi)余汞排

放。74預(yù)防加強(qiáng)通風(fēng)應(yīng)用銀汞合金膠囊自動(dòng)調(diào)板自我防護(hù)專用容器收集75小結(jié)銀汞充填術(shù)的操作步驟銀汞充填術(shù)的備洞要點(diǎn)放置成型片、楔子的目的銀汞充填術(shù)的操作要點(diǎn)76組成成分、實(shí)例作用

樹脂基質(zhì)基礎(chǔ)樹脂如Bis-GMA、UDMA使材料成形且具有一定強(qiáng)度；賦予可塑性、固化特性，無機(jī)填料填料顆粒二氧化硅、石英玻璃粉等增強(qiáng)強(qiáng)度、彈性模量、硬度和耐磨性等偶聯(lián)劑有機(jī)硅烷增進(jìn)無機(jī)相與有機(jī)相的結(jié)合

引發(fā)系統(tǒng)化學(xué)固化型BPO+DHET產(chǎn)生自由基，引發(fā)加成聚合反應(yīng)光固化型CQ+胺+光照

其他成分著色劑等金屬氧化物賦予材料仿真的色澤復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)77性能對(duì)牙髓刺激性大；不良導(dǎo)體，可隔絕刺激；機(jī)械強(qiáng)度僅次于銀汞合金；有粘結(jié)性，性能穩(wěn)定；色澤近似天然牙787980充填材料——復(fù)合樹脂優(yōu)點(diǎn)：美觀；操作簡(jiǎn)單；經(jīng)濟(jì)有效；洞形制備較銀汞合金簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)：

對(duì)牙髓有刺激，中洞以上需墊底；聚合收縮，可出現(xiàn)微漏，導(dǎo)致繼發(fā)齲；耐磨性差；81適應(yīng)癥Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類洞的修復(fù)美容修復(fù)冠修復(fù)前的牙體充填大面積齲損的充填，必要時(shí)可加固位釘牙周夾板間接修復(fù)體的粘結(jié)82禁忌癥不能有效隔離治療區(qū)者所有咬合都位于修復(fù)體上時(shí)深度磨耗或磨牙癥修復(fù)體延伸到根面83清潔比色隔離備洞護(hù)髓造壁粘結(jié)充填修形拋光84清潔去除結(jié)石、菌斑、食物殘?jiān)缺匾獣r(shí)先行局麻85比色8687術(shù)區(qū)隔離橡皮障：主流棉卷隔濕楔子排齦線：鄰面洞延伸至齦下時(shí)88窩洞制備特點(diǎn)點(diǎn)、線角圓頓，倒凹呈圓弧形洞型較銀汞合金充填保守，不直接承受力處可適當(dāng)保留無基釉制備洞緣斜面，以增大接觸面Ⅰ、Ⅱ類洞應(yīng)盡量避免將洞緣置于咬合接觸區(qū)89一定的抗力形和固位形90短斜面91短斜面釉柱末端充分暴露有效酸蝕提高粘結(jié)減少微滲漏增加美觀92放置成型片透明聚酯成形片生料帶9394樹脂的粘結(jié)——釉質(zhì)粘接采用酸蝕技術(shù),通過酸蝕刻釉質(zhì)表層，獲得樹脂修復(fù)體的微機(jī)械固位，從而增強(qiáng)復(fù)合樹脂與釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度常用材料：30%--50%磷酸，40s95酸蝕的作用去除表層玷污，機(jī)械清潔牙齒表面；增加自由能和可濕性活化表層，易與樹脂結(jié)合增加牙的表面面積和粗糙度961.酸的種類和濃度常用的是30-50%的磷酸溶液和凝膠全蝕刻體系：同時(shí)酸蝕釉質(zhì)和牙本質(zhì)的制劑2.酸蝕時(shí)間

40s影響釉質(zhì)酸蝕的因素97影響釉質(zhì)酸蝕的因素3.牙的類型乳牙因礦化程度低，釉質(zhì)酸蝕效果較恒牙差氟斑牙應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)酸蝕時(shí)間4.酸蝕面與釉柱的方向垂直則使釉柱末端暴露，形成的樹脂突較長(zhǎng)平行則酸蝕效果差98酸蝕對(duì)牙的影響牙釉質(zhì)：經(jīng)弱酸處理可導(dǎo)致輕度脫礦，但在口腔環(huán)境中可再礦化，不會(huì)因酸蝕發(fā)生齲壞牙本質(zhì)：可通過牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體而激惹牙髓，嚴(yán)重者可引起牙髓病變99樹脂的粘結(jié)——牙本質(zhì)粘接粘接機(jī)制化學(xué)粘接：粘結(jié)劑中的活性基團(tuán)與牙本質(zhì)中的鈣離子、羥基、氨基和羧基等結(jié)合的化學(xué)粘接作用微機(jī)械扣鎖作用：樹脂突的形成100粘接機(jī)制牙本質(zhì)的處理玷污層處理后開放的牙本質(zhì)小管101粘接機(jī)制樹脂滲透102樹脂的粘接系統(tǒng)由酸蝕劑、預(yù)處理劑、粘接劑組成目的：增加樹脂的粘接強(qiáng)度和密合度粘接劑的更新?lián)Q代快，目前臨床使用的粘接劑大多為第五代、第六代第四代：濕粘接概念的提出第五代：全酸蝕粘接劑第六代：自酸蝕粘接劑第七代：?jiǎn)纹垦b自酸蝕粘接劑103S3(可樂麗)ibond(賀利氏)XenoIII(登士柏)OPTIBOND(Kerr)G-BOND(GC)104臨床應(yīng)用特點(diǎn)早期的粘接劑一般操作步驟為：沖洗、隔濕涂粘接劑特點(diǎn)：保留部分玷污層不能形成典型的牙本質(zhì)樹脂突粘接強(qiáng)度低玷污層改良型粘接劑105臨床應(yīng)用特點(diǎn)牙本質(zhì)處理劑和粘接劑分別使用，一般操作步驟為：酸蝕沖洗、隔濕涂粘接劑特點(diǎn)：去除玷污層可形成典型的牙本質(zhì)樹脂突有明顯的酸蝕界面?zhèn)鹘y(tǒng)，粘接強(qiáng)度確定保持濕粘接界面較難容易造成混合層不完整、不均勻全酸蝕粘接系統(tǒng)玷污層去除型粘接劑106玷污層酸蝕二次濕潤(rùn)吹干牙髓牙本質(zhì)表層EliadesG;VougiouklakisG;PalaghiasGDentMater1999Sep;15(5):310-7

107臨床應(yīng)用特點(diǎn)：牙本質(zhì)處理劑和粘結(jié)劑合為一體，步驟：涂擦1遍自酸蝕粘接劑

固化涂擦第2遍固化特點(diǎn)：溶解玷污層，包含在混合層內(nèi)不能形成較長(zhǎng)的牙本質(zhì)樹脂突粘接力主要依賴混合層濕粘接技術(shù)應(yīng)用最好混合層典型、均勻發(fā)展趨勢(shì)，新產(chǎn)品較多自酸蝕粘接劑玷污層溶解性粘接劑108涂布底膠(primer)

含有溶于有機(jī)溶劑的親水單體牙髓溶解劑

+單體取代水濕粘結(jié)109牙髓110牙髓溶解劑空氣111牙髓光固化112涂布粘接樹脂牙髓樹脂113114脫礦方式粘結(jié)機(jī)理粘結(jié)特點(diǎn)牙釉質(zhì)1.粘結(jié)中心脫礦2.釉柱周圍脫礦3.均勻脫礦機(jī)械結(jié)合無混合層牙本質(zhì)1.表面脫礦，暴露膠原結(jié)構(gòu)2.牙本質(zhì)小管開口增大1.微扣鎖作用2.機(jī)械結(jié)合有明顯混合層需短斜面115116充填原則控制厚度分層充填和固化充填技術(shù)整塊固化：小于2mm斜行逐層固化：大于2mm;每層<2mm117固化光固化燈固化要點(diǎn)：固化深度2-3mm，光照時(shí)間20S引導(dǎo)頭盡可能接近材料表面各方向照射118修形拋光目的：獲得理想的修復(fù)外形和光滑表面實(shí)現(xiàn)牙和修復(fù)體邊緣的自然過渡避免菌斑聚集，減少著色調(diào)，改善咀嚼功能，減少磨耗119原則：從粗到細(xì)120粘接修復(fù)失敗的原因牙面未徹底清潔牙面處理不當(dāng)：酸蝕、干燥洞壁護(hù)髓材料未去凈未護(hù)髓粘接劑涂布不均勻或太厚固化不全：隔濕；酚、油等污染；光照時(shí)間、強(qiáng)度充填不當(dāng)：咬合121操作要點(diǎn)短斜面的制備保證窩洞清潔：腐質(zhì)、唾液、血、酚類適當(dāng)干燥粘接劑不宜過厚分層固化122傳統(tǒng)玻璃離子水門汀優(yōu)點(diǎn)防齲，與牙有內(nèi)在粘結(jié)性減少微滲漏高固位力良好的生物相容性缺點(diǎn)抗磨性弱美觀性差材料穩(wěn)定性較差臨床操作性差玻璃離子水門汀修復(fù)術(shù)123復(fù)合玻璃體結(jié)合復(fù)合樹脂和玻璃離子粘固粉的優(yōu)點(diǎn)既具有復(fù)合樹脂較好的色澤和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防齲材料124墊底用光固化玻璃離子充填用光固化玻璃離子墊底充填用化學(xué)固化玻璃離子125適應(yīng)癥Ⅲ、Ⅴ類洞后牙鄰面不受咀嚼壓力的洞乳牙各類洞型牙頸部楔狀缺損襯洞和墊底材料粘固固定修復(fù)體正畸附件及固位樁釘窩溝封閉暫封材料126窩洞制備特點(diǎn)Ⅲ、Ⅴ類洞應(yīng)有一定深度，對(duì)固位形的要求可放寬，只去凈腐質(zhì)洞底可呈圓弧形，點(diǎn)、線、角應(yīng)圓頓洞面不作短斜面非力區(qū)，不強(qiáng)調(diào)作固位形127充填一般不需墊底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氫氧化鈣襯洞涂布底膠和（或）粘接劑充填：塑料充填器固化：自固化、光固化涂隔水劑：自固化型，防唾液干擾固化修整外形：自固化—24h；光固化—立即128三明治修復(fù)術(shù)又稱夾層修復(fù)術(shù)原理：利用GIC和牙本質(zhì)，樹脂和釉質(zhì)的良好粘接性優(yōu)點(diǎn)：減少邊緣微滲漏，預(yù)防繼發(fā)齲GIC——牙本質(zhì)；樹脂——釉質(zhì)129封閉式開放式邊緣封閉更優(yōu)勝130小結(jié)粘結(jié)釉質(zhì)磷酸酸蝕沖洗粘結(jié)牙本質(zhì)酸蝕—沖洗粘結(jié)自酸蝕粘結(jié)131思考題窩洞墊底的目的是什么？銀汞充填與樹脂充填治療中窩洞制備的差異有哪些？銀汞充填與樹脂充填的操作要點(diǎn)是什么？132齲病齲病的治療134課程目標(biāo)掌握齲病治療的原則掌握非手術(shù)治療的適應(yīng)癥和方法熟悉齲病治療的目的了解非手術(shù)治療的方法135齲病的治療齲病治療的目的齲病治療的原則齲病治療的方法136治療的目的終止終止病變的發(fā)展保護(hù)保護(hù)牙髓恢復(fù)恢復(fù)牙的形態(tài)、功能及美觀維持維持與鄰近軟、硬組織的正常解剖和生理關(guān)系137齲病治療的原則：早期齲——保守治療組織缺損——修復(fù)性治療深齲近髓——保護(hù)牙髓138治療方法非手術(shù)治療充填治療方法139非手術(shù)治療目的：使齲病病變終止或消除的治療方法方法：藥物治療再礦化治療窩溝封閉治療140適應(yīng)癥1.早期釉質(zhì)齲，未出現(xiàn)牙體組織缺損者2.早期釉質(zhì)齲，淺齲洞，不承受咬合3.靜止齲4一年內(nèi)被替換的乳牙5齲壞無功能牙，如正畸牙，無咬合智齒非手術(shù)治療141臨床病理主要病理變化

牙齒硬組織脫礦形成渾濁，變軟脫礦&溶解組織崩潰142臨床病理1脫礦：在酸的作用下，牙齒硬組織中礦物質(zhì)(CaP)發(fā)生溶解，丟失2再礦化：各種物質(zhì)(CaP)再沉積到牙齒硬組織中，進(jìn)行結(jié)晶化的過程

影響因素：CaP離子濃度菌斑內(nèi)PH值變化年齡氟化物獲得性膜3脫礦&再礦化143藥物治療適應(yīng)證恒牙早期釉質(zhì)齲，易于清潔的平滑面1年內(nèi)被恒牙替換的乳牙靜止齲、根面淺齲144常用藥物38%氟化胺銀溶液、酸性磷酸氟化鈉等原理形成氟磷灰石，增強(qiáng)釉質(zhì)抗酸能力，促進(jìn)早期齲損的再礦化及阻止細(xì)菌生長(zhǎng)，抑制產(chǎn)酸藥物治療145治療方法暴露暴露病變部位，消除菌斑滯留的環(huán)境清潔去除菌斑和牙石隔濕隔濕、吹干牙面涂布涂布，棉球蘸取藥物146氟化物將浸有氟化物的小棉球反復(fù)涂擦牙面3~5分鐘。如用涂料則不必反復(fù)涂擦。氟化物有毒，切勿吞入。硝酸銀用棉球蘸藥液涂布患區(qū)，熱空氣吹干后，再涂還原劑，如此反復(fù)幾次，直至出現(xiàn)黑色或灰白色沉淀藥物治療注意：硝酸銀對(duì)軟組織有強(qiáng)的腐蝕性，并使牙變黑，一般只用于乳牙和后牙，不可用于牙頸部。使用時(shí)嚴(yán)格隔濕，防止與軟組織接觸。147再礦化治療適應(yīng)征平滑面的白堊或黃褐斑釉質(zhì)齲、齲易感者防齲再礦化液：鈣、磷、氟使用方法：漱口水、濕敷148窩溝封閉治療預(yù)防窩溝齲的有效方法

用一種樹脂稀釋劑填料氟化物等材料適應(yīng)征可疑窩溝齲、無齲深溝裂149最適宜封閉時(shí)間

乳磨牙3～4歲，第一恒磨牙6～7歲，第二恒磨牙11～13歲窩溝封閉治療150治療方法151窩溝封閉治療152充填修復(fù)153課程目標(biāo)掌握窩洞預(yù)備的基本原則熟悉窩洞的分類和結(jié)構(gòu)熟悉窩洞的命名熟悉窩洞的結(jié)構(gòu)154充填治療又稱充填術(shù)，是用手術(shù)方法去除齲壞組織，制備成一定洞形，經(jīng)隔濕、消毒、墊底，再選用合適的充填材料修復(fù)缺損，以恢復(fù)牙的形態(tài)和功能155牙體修復(fù)的生物學(xué)功能一、釉質(zhì)無基釉釉柱的方向釉質(zhì)的厚度156（二）牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體牙髓和牙本質(zhì)在胚胎發(fā)育上聯(lián)系緊密，對(duì)外界刺激應(yīng)答有互聯(lián)反應(yīng)，是一個(gè)生物整體。有研究表明：牙髓表面牙本質(zhì)厚度<1mm厚的牙本質(zhì),炎癥反應(yīng)（不可逆）1-2mm厚牙本質(zhì)，良性反應(yīng)（可逆）157（三）牙周組織備洞時(shí)的直接損失充填治療后的間接損傷

頰面突度恢復(fù)不當(dāng)，損傷牙齦，自潔作用差158充填物有懸突咬合恢復(fù)不當(dāng)觸電恢復(fù)不當(dāng)：

過緊：牙周膜撕裂傷

過松：食物嵌塞

（三）牙周組織159修復(fù)性治療手術(shù)（窩洞制備）去腐備洞治療（窩洞充填）充填嵌體、冠修復(fù)160牙體修復(fù)的原則1.去凈齲壞牙體組織、感染牙本質(zhì)，消除感染源，終止齲病過程，避免產(chǎn)生繼發(fā)齲。2.嚴(yán)格遵守保守治療的原則，盡可能地俁留健康的牙體組織。3.采用生物力學(xué)和機(jī)械力學(xué)的基本原理預(yù)備窩洞，包括抗力形和固位形結(jié)構(gòu)。161充填材料的選擇1.充填材料的性能

物理和機(jī)械性能，化學(xué)性能，生物學(xué)性能2.充填材料的選擇

牙齒的部位

窩洞所在部位和承受的咬合力

病人具體情況

其他因素162基本步驟窩洞的設(shè)計(jì)與制備窩洞隔濕和消毒窩洞封閉、襯洞及墊底窩洞充填163窩洞的設(shè)計(jì)與預(yù)備窩洞的分類（G.V.Black分類）窩洞的命名、結(jié)構(gòu)制洞的基本原則制洞的器械制洞的步驟制洞的要點(diǎn)164齲洞：齲損病變破壞牙齒硬組織形成的不規(guī)則的洞。窩洞：經(jīng)過手術(shù)制備形成的無齲壞有一定形狀，填入充填材料后能承擔(dān)咬牙合力的洞型165G.V.Black(1908)洞形分類1661.1Ⅰ類洞發(fā)生在各牙面點(diǎn)、隙、裂溝齲損所制備的洞形，以磨牙合面洞為代表。1671681.2Ⅱ類洞發(fā)生在磨牙和前磨牙鄰面齲損所制備的洞形，以磨牙鄰牙合面洞為代表。1691.3Ⅲ類洞發(fā)生在切牙和尖牙鄰面、未損及切角齲損所制備的洞形，以切牙鄰舌面洞為代表。1701.4Ⅳ類洞發(fā)生在切牙和尖牙鄰面、損及切角齲損所制備的洞形，以切牙鄰切洞為代表。1711.5Ⅴ類洞發(fā)生在各牙唇（頰）、舌（腭）面近齦1/3齲損所制備的洞形，以后牙頰面頸1/3洞為代表。172ⅣⅢⅡⅤ173Ⅵ類洞前牙切嵴或后牙牙尖發(fā)生的齲損所制備的洞形174G.V.Black分類洞型不同點(diǎn)Ⅰ類洞為發(fā)生在所有牙面點(diǎn)、隙、裂溝齲損所制備的洞形Ⅱ類洞后牙（磨牙、前磨牙）鄰面Ⅲ類洞切牙、尖牙鄰面（未損及切角）Ⅳ類洞切牙、尖牙鄰面（已損及切角）Ⅴ類洞所有牙唇、舌面近齦1/3牙面175窩洞的命名以其所在的牙面命名切緣（I)唇面（La）舌面（L）頰面（B）腭側(cè)（P）合面（O）近中面（M）遠(yuǎn)中面（D）176窩洞的命名和結(jié)構(gòu)洞緣髓壁軸壁舌側(cè)壁齦壁177軸髓線角定義：使修復(fù)體和余留牙結(jié)構(gòu)獲得足夠抗力，在承受咬合力是不折裂的形狀主要抗力形：洞深、盒狀洞形、階梯預(yù)備、外形圓鈍、避免無基釉、去除薄壁弱尖抗力形178抗力形形式：1.洞深：釉牙本質(zhì)界以下0.2—0.5mm

面洞深1.5-2mm

鄰面洞1-1.5mm1791.5-2mm1-1.5mm0.2-0.5mm2.盒狀洞型：底平、壁直、點(diǎn)線角圓鈍、外形線圓緩。合力分布均勻，避免應(yīng)力集中。抗力形180抗力形3.階梯結(jié)構(gòu)目的：分散牙合力，使髓壁與軸壁共同承擔(dān)牙合力保護(hù)牙髓保護(hù)健康牙體組織181抗力形4.輪廓外形定義：制洞后洞緣線的形狀圓緩曲線→避免牙體折裂避讓牙尖、嵴182抗力形5.去除無基釉和避免形成無基釉對(duì)于不承受牙合力的洞形（如Ⅲ/Ⅴ類洞),可保留少量無基釉6.去除薄壁弱尖:降低高度,以降低其承受的咬合力，洞寬宜窄不宜寬183固位形定義：防止修復(fù)體在側(cè)向或垂直方向力量作用下移位、脫落的形狀形式：側(cè)壁固位，倒凹固位，鳩尾固位，梯形固位1841.側(cè)壁固位（摩擦力）：防止向脫位的基本固位形；盒狀洞形（洞深、側(cè)壁直、相互平行）185固位形2.倒凹固位：洞底略大于洞口，防止垂直向脫位；要求：部位：牙體組織最堅(jiān)硬的地方：牙尖位置：洞底方法：應(yīng)用倒錐鉆或小球鉆預(yù)備方式：

洞底在釉牙本質(zhì)界0.5mm以內(nèi)——直接制備洞底在釉牙本質(zhì)界0.5mm以上——墊底后制備固位形186固位形1873.鳩尾固位：多用于復(fù)面洞，制備鳩尾與鳩尾狹防止水平向脫位；外形：根據(jù)鄰面齲壞外形而定，避讓牙尖，順窩溝，尾部膨大鳩尾狹位置：面洞底上方，軸髓線角以內(nèi)鳩尾狹寬度：

前牙：鄰面洞口1/3—1/2后牙：頰舌間距1/4—1/3固位形1884.梯形固位：用于雙面洞，鄰洞的鄰面預(yù)備成齦方大于方的梯形，防止修復(fù)體從梯形底邊呈垂直方向脫位；兩側(cè)壁至自潔區(qū)，并向中線傾斜，形成頸側(cè)大于牙合側(cè)的外形。齦壁平軸壁與鄰面洞外形一致固位形189樁、釘、支架固位：目前已被淘汰固位形190窩洞制備191備洞的四項(xiàng)基本原則去

——去除感染的齲壞組織保

——保護(hù)牙髓和健康牙體組織形——抗力形、固位形192備洞器械1、機(jī)動(dòng)器械：電動(dòng)鉆牙機(jī)（低速）氣渦輪機(jī)(高速)

鉆針2、手用器械：挖匙1931.去除感染的齲壞組織硬度標(biāo)準(zhǔn)：用挖匙、探針、鉆針等感覺硬度；著色標(biāo)準(zhǔn)：檢知液染色，觀察顏色變化；194195保護(hù)健康的牙本質(zhì)及牙髓護(hù)髓措施：a、熟悉髓腔解剖形態(tài)及增齡變化；b、不向髓腔加壓；

c、選擇銳利牙鉆，時(shí)磨時(shí)停，噴水冷卻；196保存牙體組織措施：a、洞形做最小程度擴(kuò)展；

b、窩洞齦緣只擴(kuò)展到健康牙體組織；

c、盡量不做預(yù)防性擴(kuò)展；197（1）開擴(kuò)洞口（入洞）及進(jìn)入病變區(qū)

目的：去除部分病變組織，查清病變范圍，利于操作。

去除內(nèi)容：無基釉備洞五步驟198199入洞方式：根據(jù)齲洞的位置

①面洞：面入洞②后牙鄰面洞：a.觸點(diǎn)未破壞，觸點(diǎn)上：牙合面入洞；觸點(diǎn)下：鄰面入洞（上頜—腭側(cè)入洞下頜—頰側(cè)入洞）

b.觸點(diǎn)已破壞面入洞200201③前牙鄰面齲：盡量從舌面入洞④其它情況：

a.開放洞，無需入洞步驟，直接進(jìn)入下一步

202203b.特殊情況的鄰面齲觸點(diǎn)未破壞，觸點(diǎn)上鄰面齲當(dāng)觸點(diǎn)接觸不良，已有食物嵌塞發(fā)生時(shí)，從牙合面入洞，再用人工材料恢復(fù)接觸點(diǎn)。鄰牙缺失后鄰面齲壞暴露，邊緣嵴未受損可僅制備鄰面洞。（2）去除病變組織：目的：去除齲洞內(nèi)的食物殘?jiān)x壞組織和軟化牙本質(zhì)。標(biāo)準(zhǔn)：色（顏色）——正常牙本質(zhì)的顏色質(zhì)（硬度）——手工器械探查堅(jiān)硬204原則：軟化牙本質(zhì)：徹底去凈；硬化牙本質(zhì)：應(yīng)保留；前牙：所有色齲均去除；深齲：軟化牙本質(zhì)洞側(cè)壁去凈，洞底可少量保留；205急、慢性病判斷標(biāo)準(zhǔn)不同:急性齲：進(jìn)展快，色、質(zhì)同時(shí)改變，以色、質(zhì)二者為標(biāo)準(zhǔn)慢性齲：進(jìn)展慢，齲壞周圍正常牙本質(zhì)亦可著色，以質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)。206原則：以病變范圍為基礎(chǔ)，盡量保護(hù)健康牙體組織盡量不作預(yù)防性擴(kuò)展外形線避開牙尖、牙嵴等堅(jiān)實(shí)承力部位外形線應(yīng)為圓緩曲線鄰面洞形邊緣達(dá)自潔區(qū)（3）設(shè)計(jì)和預(yù)備洞的外形

207預(yù)防性擴(kuò)展：

除已去除了齲壞組織的地方，對(duì)現(xiàn)雖無齲，但以后很可能發(fā)生齲壞的部位，也同時(shí)進(jìn)行洞形制備，適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大范圍以防止齲病發(fā)展。208（4）制備抗力形和固位形：抗：制備盒形洞、固；倒凹、鳩尾（復(fù)面洞）、（5）修整和清潔窩洞：清洗窩洞、吹干；探查有無：軟齲、無基釉、意外穿髓；209Ⅰ類洞制備要點(diǎn)底平、壁直洞深：1.5～2mm點(diǎn)線角、外形線圓鈍洞寬>洞深時(shí)，倒凹固位洞底與牙合面外形一致，避免穿髓。210Ⅱ類洞制備要點(diǎn)鄰面齦壁：1～1.5mm軸壁：>2mm齦方>方固位溝：齦軸線角2112mm2mmⅡ類洞制備要點(diǎn)面鳩尾頰：位于髓壁上方寬度：頰舌間距的1/4～1/3212Ⅲ類洞制備要點(diǎn)盡量舌側(cè)進(jìn)入允許適當(dāng)保留無基釉不作預(yù)防性擴(kuò)展徹底去除變色牙本質(zhì)213小～中齲洞→只做洞緣斜面深洞→固位溝、倒凹、洞緣斜面214Ⅲ類洞制備要點(diǎn)Ⅳ類洞制備要點(diǎn)小～中齲洞→只做洞緣斜面缺損大→齦軸線角固位溝、加大洞緣斜面、舌側(cè)鳩尾215Ⅴ類洞制備要點(diǎn)洞緣釉質(zhì)壁斜面齦壁無釉質(zhì)→齦軸線角固位溝一定的洞深216無痛備洞鋒利的器械和正確的手法脫敏藥物局部麻醉化學(xué)機(jī)械去齲（伢典）217小結(jié)G.V.Black洞形分類法備洞的基本原則（去、保、形）抗力形、固位形各類洞形制備要點(diǎn)218齲病齲病充填術(shù)后并發(fā)癥及處理充填術(shù)后并發(fā)癥意外穿髓充填后疼痛充填物折斷、脫落牙折裂繼發(fā)齲一意外穿髓原因不熟悉髓腔解剖→加強(qiáng)學(xué)習(xí)。髓腔解剖變異→術(shù)前X線片。操作不當(dāng)→責(zé)任心、理論充分聯(lián)系實(shí)際處理原則患者年齡、穿髓部位、穿髓孔大小→牙髓治療方案的不同二充填后疼痛——牙髓性激發(fā)痛[常見原因]備洞時(shí)→冷水、連續(xù)鉆磨、加壓深洞未墊底或墊底不當(dāng)（樹脂、ZOP）深洞消毒藥物刺激流電作用（不同金屬形成的電動(dòng)勢(shì)差）與對(duì)頜牙接觸疼，反復(fù)咬合疼痛消失[處理原則]觀察疼痛緩解→不處理疼痛不緩解→去除原充填物，安撫→重新充填流電作用→更換一種金屬二充填后疼痛——牙髓性二充填后疼痛——牙髓性自發(fā)痛——陣發(fā)性、不能定位、溫度刺激加劇、夜間痛→牙髓炎[常見原因]牙髓情況判斷錯(cuò)誤。激發(fā)痛病因持續(xù)，未及時(shí)消除。未發(fā)現(xiàn)意外穿髓。充填材料對(duì)牙髓的慢性刺激。深洞余留軟齲過多，病變發(fā)展二充填后疼痛——牙髓性[處理原則]應(yīng)急處理方法：去原充填物、開髓引流牙髓治療二充填后疼痛——牙周性咬合痛[常見原因]充填物過高，咬合時(shí)早接觸[處理]確定早接觸點(diǎn)，磨改調(diào)牙合二充填后疼痛——牙周性持續(xù)性自發(fā)鈍痛——可定位，與溫度刺激無關(guān)，咀嚼時(shí)加重→齦炎[常見原因]牙齦損傷：術(shù)中損傷、藥物刺激充填物懸突食物嵌塞：鄰接不良二充填后疼痛——牙周性[處理原則]輕度炎癥：局部沖洗，上碘甘油去除充填體懸突恢復(fù)接觸點(diǎn)→重新充填、嵌體、冠齲病治療充填后疼痛牙髓性疼痛性質(zhì)原因處理激發(fā)痛制洞時(shí)方法不當(dāng)；深洞未墊底或選材不當(dāng)；流電作用；消毒藥選用不當(dāng)；輕者：觀察；觀察后仍痛：去除充填物→安撫治療→重新充填；流電痛：去除銀汞合金→改由樹脂充填自發(fā)痛對(duì)牙髓狀況判斷錯(cuò)誤；刺激源未去除；未發(fā)現(xiàn)意外穿髓；充填材料刺激牙髓；洞內(nèi)余齲過多；去除充填物，開髓引流；狀況緩解后牙髓治療；牙周性疼痛咬合痛充填物過高；磨除高點(diǎn)；持續(xù)性鈍痛器械傷；藥物燒傷；懸突壓迫；食物嵌塞；治療過程中多加注意230三充填物折斷、脫落[常見原因]備洞不當(dāng)：抗力形、固位形不良充填材料調(diào)制不當(dāng)：比例、時(shí)間、污染充填方法不當(dāng)：隔濕、壓力、氣泡過早咬合：未完全固化[處理]重新制備洞形、重新充填、認(rèn)真聽取醫(yī)囑四牙折裂[常見原因]牙體缺損過大磨除過多牙體組織點(diǎn)、線角和外形線不圓鈍充填體過高充填材料膨脹四牙折裂[處理]去除裂片、重新備洞、充填附加固位完全折裂至髓底→拔除五繼發(fā)齲[常見原因]未去凈齲壞牙體或充填材料折裂充填體與洞壁間有微滲漏材料性能或調(diào)制不當(dāng)操作不當(dāng)墊底不當(dāng)[處理]重新備洞、充填齲病深齲的治療淺齲中齲深齲病變部位釉質(zhì)或牙骨質(zhì)牙本質(zhì)淺層牙本質(zhì)深層色改變白堊、黑褐、墨浸狀白堊、黃褐、深褐同中齲形改變淺洞中洞深洞質(zhì)改變變松變軟變軟激發(fā)痛無可有有√修復(fù)性牙本質(zhì)無可有有√鑒別診斷釉質(zhì)鈣化不全釉質(zhì)發(fā)育不全氟牙癥可復(fù)性牙髓炎慢性牙髓炎深齲的臨床特征深齲的診斷要點(diǎn)深齲洞可有明顯激發(fā)痛/無自發(fā)痛無穿髓孔牙髓正常/充血排除慢性牙髓炎/牙髓壞死等深齲治療的特殊性齲發(fā)展至牙本質(zhì)深層牙髓易受刺激牙髓易受損害影響深齲中牙髓反應(yīng)的因素病程長(zhǎng)短細(xì)菌的種類、數(shù)量和致病力機(jī)體的抵抗力、年齡、牙齒鈣化程度有關(guān)齲洞的深度，有效牙本質(zhì)厚度：指齲洞底到牙髓的距離，即洞底健康牙本質(zhì)厚度正確判斷牙髓狀況牙本質(zhì)有效厚度〈剩余牙本質(zhì)厚度〉>2mm生成正常修復(fù)性牙本質(zhì)0.8-2mm不完全生成修復(fù)性牙本質(zhì)0.3-0.8mm沒有或極少生成修復(fù)性牙本質(zhì)<0.3mm牙髓可明顯炎癥<0.2mm牙髓中可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌深齲的治療原則停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)去盡腐質(zhì)而盡量不穿髓促進(jìn)牙本質(zhì)再礦化急性齲→去凈可能穿髓者→近髓少量可保留保護(hù)牙髓預(yù)備時(shí)減少刺激充填時(shí)隔絕刺激正確判斷牙髓狀況主要與可復(fù)性牙髓炎、慢性牙髓炎鑒別洞型制備特點(diǎn)先去洞緣齲壞和無基釉；前牙唇面允許保留無基釉盡量去腐，余留腐質(zhì)位置：髓壁或軸壁近髓部位不需底平，墊底墊平破壞較大者，調(diào)牙合或冠修復(fù)鋒利器械：低速手機(jī)或挖器修整薄壁弱尖，適當(dāng)減低咬合深齲的治療方法一墊底充填術(shù)適應(yīng)證：齲壞能完全去凈，牙髓正常方法：?jiǎn)螌訅|底充填雙層墊底充填深層墊底材料：ZOE、GIC二安撫治療概念：先用消炎鎮(zhèn)痛安撫藥物清除緩解臨床癥狀，再完全治療，也稱延期治療適應(yīng)證：激發(fā)痛明顯，備洞敏感者方法：丁香油小棉球+ZOE暫封1～2W無癥狀、無叩痛、電活力測(cè)試正常雙層墊底充填間接蓋髓+充填有自發(fā)痛→牙髓治療復(fù)診有癥狀→二次安撫三間接蓋髓術(shù)概念：用具有消炎和促進(jìn)牙髓—牙本質(zhì)修復(fù)反應(yīng)的制劑覆蓋于洞底，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，從而保存全部活髓的方法適應(yīng)癥：牙髓正常，軟齲不能一次去凈者方法——急性齲備洞Ca(OH)2ZOE+ZOP觀察無癥狀X線正常牙髓正常有癥狀→牙髓治療去大部暫封+墊底充填1—3M方法——慢性齲備洞Ca(OH)2ZOE+ZOP觀察無癥狀X線正常牙髓正常有癥狀→牙髓治療去全部暫封及殘余軟腐+墊底充填3—6M去盡軟腐穿髓者→牙髓治療深齲治療方法的選擇軟齲能否去凈牙髓情況最佳治療方案急性齲、慢性齲急性齲、慢性齲急性齲慢性齲能能不能不能不能不能正常充血正常充血正常充血墊底充填安撫→墊底充填間接蓋髓→墊底充填安撫→間接蓋髓→墊底充填間接蓋髓→去凈軟齲、間接蓋髓→墊底充填安撫→間接蓋髓→去凈軟齲間接蓋髓→墊底充填深齲治療方法名稱適于步驟墊底充填術(shù)（一次完成法）齲去凈，髓正常者窩洞＋丁氧膏（第一層）＋磷酸鋅粘固粉（第二層）＋永久充填材；窩洞＋聚羧酸鋅粘固粉＋永久充填材；安撫治療術(shù)激發(fā)痛明顯，備洞極明顯者第一步：窩洞＋丁香油小球＋丁氧膏暫封（觀察1～2周）；第二步：復(fù)診無癥狀者，取出棉球＋雙層墊底＋永久充填材；復(fù)診有癥狀者，行牙髓治療間接蓋髓術(shù)軟化牙本質(zhì)不能一次去凈者第一步：窩洞＋氫氧化鈣＋丁氧膏暫封（觀察3個(gè)月）第二步：復(fù)診無癥狀者，去除大部暫封物＋墊底＋永久充填材；251總結(jié)深齲→墊底充填牙髓充血→安撫軟齲不能去凈→間接蓋髓；玻璃離子水門汀修復(fù)術(shù)傳統(tǒng)玻璃離子水門汀優(yōu)點(diǎn)防齲，與牙有內(nèi)在粘結(jié)性減少微滲漏高固位力良好的生物相容性缺點(diǎn)抗磨性弱美觀性差材料穩(wěn)定性較差臨床操作性差復(fù)合玻璃體結(jié)合復(fù)合樹脂和玻璃離子粘固粉的優(yōu)點(diǎn)既具有復(fù)合樹脂較好的色澤和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防齲材料墊底用光固化玻璃離子充填用光固化玻璃離子墊底充填用化學(xué)固化玻璃離子適應(yīng)癥Ⅲ、Ⅴ類洞后牙鄰面不受咀嚼壓力的洞乳牙各類洞型牙頸部楔狀缺損襯洞和墊底材料粘固固定修復(fù)體正畸附件及固位樁釘窩溝封閉暫封材料窩洞制備特點(diǎn)Ⅲ、Ⅴ類洞應(yīng)有一定深度，對(duì)固位形的要求可放寬，只去凈腐質(zhì)洞底可呈圓弧形，點(diǎn)、線、角應(yīng)圓頓洞面不作短斜面非??力區(qū)，不強(qiáng)調(diào)作固位形充填一般不需墊底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氫氧化鈣襯洞涂布底膠和（或）粘接劑充填：塑料充填器固化：自固化、光固化涂隔水劑：自固化型，防唾液干擾固化修整外形：自固化—24h；光固化—立即三明治修復(fù)術(shù)又稱夾層修復(fù)術(shù)原理：利用GIC和牙本質(zhì)，樹脂和釉質(zhì)的良好粘接性優(yōu)點(diǎn)：減少邊緣微滲漏，預(yù)防繼發(fā)齲GIC——牙本質(zhì)；樹脂——釉質(zhì)封閉式開放式邊緣封閉更優(yōu)勝?gòu)?fù)合樹脂充填清潔比色隔離備洞護(hù)髓造壁粘結(jié)充填修形拋光清潔去除結(jié)石、菌斑、食物殘?jiān)缺匾獣r(shí)先行局麻比色術(shù)區(qū)隔離橡皮障：主流棉卷隔濕楔子排齦線：鄰面洞延伸至齦下時(shí)窩洞制備特點(diǎn)點(diǎn)、線角圓頓，倒凹呈圓弧形洞型較銀汞合金充填保守，不直接承受力處可適當(dāng)保留無基釉制備洞緣斜面，以增大接觸面Ⅰ、Ⅱ類洞應(yīng)盡量避免將洞緣置于咬合接觸區(qū)一定的抗力形和固位形放置成型片透明聚酯成形片生料帶樹脂的粘結(jié)——釉質(zhì)粘接采用酸蝕技術(shù),通過酸蝕刻釉質(zhì)表層，獲得樹脂修復(fù)體的微機(jī)械固位，從而增強(qiáng)復(fù)合樹脂與釉質(zhì)的粘接強(qiáng)度常用材料：30%--50%磷酸，40s粘接機(jī)制樹脂滲透玷污層酸蝕二次濕潤(rùn)吹干牙髓牙本質(zhì)表層涂布底膠(primer)含有溶于有機(jī)溶劑的親水單體牙髓溶解劑

+單體取代水濕粘接牙髓牙髓溶解劑空氣牙髓光固化牙髓樹脂充填原則控制厚度分層充填和固化充填技術(shù)整塊固化：小于2mm斜行逐層固化：大于2mm;每層<2mm固化光固化燈固化要點(diǎn)：固化深度2-3mm，光照時(shí)間20S引導(dǎo)頭盡可能接近材料表面各方向照射修形拋光目的：獲得理想的修復(fù)外形和光滑表面實(shí)現(xiàn)牙和修復(fù)體邊緣的自然過渡避免菌斑聚集，減少著色調(diào)，改善咀嚼功能，減少磨耗原則：從粗到細(xì)窩洞的制備去

——去除感染的齲壞組織保

——保護(hù)牙髓和健康牙體組織形——抗力形、固位形窩洞制備的原則無痛備洞鋒利的器械和正確的手法脫敏藥物局部麻醉化學(xué)機(jī)械去齲（伢典）Ⅰ類洞制備要點(diǎn)底平、壁直洞深：1.5～2mm點(diǎn)線角、外形線圓鈍洞寬>洞深時(shí)，倒凹固位洞底與牙合面外形一致，避免穿髓。Ⅱ類洞制備要點(diǎn)鄰面齦壁：1～1.5mm軸壁：>2mm齦方>??方固位溝：齦軸線角2mm2mmⅡ類洞制備要點(diǎn)??面鳩尾頰：位于髓壁上方寬度：頰舌間距的1/4～1/3Ⅲ類洞制備要點(diǎn)盡量舌側(cè)進(jìn)入允許適當(dāng)保留無基釉不作預(yù)防性擴(kuò)展徹底去除變色牙本質(zhì)小～中齲洞→只做洞緣斜面深洞→固位溝、倒凹、洞緣斜面Ⅲ類洞制備要點(diǎn)Ⅳ類洞制備要點(diǎn)小～中齲洞→只做洞緣斜面缺損大→齦軸線角固位溝、加大洞緣斜面、舌側(cè)鳩尾Ⅴ類洞制備要點(diǎn)洞緣釉質(zhì)壁斜面齦壁無釉質(zhì)→齦軸線角固位溝一定的洞深窩洞的分類齲洞：齲損病變破壞牙齒硬組織形成的不規(guī)則的洞。窩洞：經(jīng)過手術(shù)制備形成的無齲壞有一定形狀，填入充填材料后能承擔(dān)咬牙合力的洞型G.V.Black(1908)洞形分類Ⅰ類洞發(fā)生在各牙面點(diǎn)、隙、裂溝齲損所制備的洞形，以磨牙合面洞為代表。Ⅱ類洞發(fā)生在磨牙和前磨牙鄰面齲損所制備的洞形，以磨牙鄰牙合面洞為代表。Ⅲ類洞發(fā)生在切牙和尖牙鄰面、未損及切角齲損所制備的洞形，以切牙鄰舌面洞為代表。Ⅳ類洞發(fā)生在切牙和尖牙鄰面、損及切角齲損所制備的洞形，以切牙鄰切洞為代表。Ⅴ類洞發(fā)生在各牙唇（頰）、舌（腭）面近齦1/3齲損所制備的洞形，以后牙頰面頸1/3洞為代表。ⅣⅢⅡⅤⅥ類洞前牙切嵴或后牙牙尖發(fā)生