一例肺腺癌化療后重度腹瀉患者的護(hù)理課件

肺部腫瘤內(nèi)科2016-09-18

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院一例肺腺癌化療后

重度腹瀉患者的護(hù)理肺部腫瘤內(nèi)科1目錄導(dǎo)航病例介紹知識鏈接護(hù)理問題護(hù)理措施病例討論目錄導(dǎo)航病例介紹知識鏈接護(hù)理問題護(hù)理措施病例討論2

一病例介紹

一病例介紹3

患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年6月20日始在我科行TP方案化療4周期，出現(xiàn)I度惡心無其他的不良反應(yīng)，療效評價(jià)為PR。于2016年9月14日再次入院完善各項(xiàng)檢查后，開始第5周期TP方案化療。

化療后d5患者出現(xiàn)Ⅱ度腹瀉

排除不潔食物、受涼、緩瀉劑使用史化驗(yàn)結(jié)果治療護(hù)理便菌群：G+60%，G-

40%血常規(guī)：結(jié)果均正常雙歧桿菌4片Tid思密達(dá)3gBid1、給予飲食指導(dǎo)2、觀察便性質(zhì)、量、次數(shù)患者男性、58歲，診斷為右肺腺癌，于2016年4

化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗(yàn)結(jié)果治療護(hù)理1、便菌群：G+70%，G-30%2、血常規(guī)：WBC：2.62x109/L3、電解質(zhì)：鈉125mmol/L

鉀2.5mmol/L1、雙歧桿菌4片Tid2、思密達(dá)3gBid3、萬古霉素0.5gQ8h4、吉粒芬200ugIHBid5、靜脈營養(yǎng)支持治療1、給予飲食指導(dǎo)2、觀察便性質(zhì)、量、次數(shù)3、口腔護(hù)理4、肛周護(hù)理5、預(yù)防感染、隔離6、安全風(fēng)險(xiǎn)管理：

Barthel評分：

85分跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：55分皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：15分化療后d7患者出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉化驗(yàn)結(jié)果治5疾病進(jìn)展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉Ⅱ骨髓抑制痊愈出院疾病進(jìn)展過程d5d7d102級腹瀉3級腹瀉痊愈出院6

二知識鏈接

二知識鏈接72.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多，糞便量明顯增加，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。臨床表現(xiàn)為每日超過3次其含水量超過200ml[1]陳強(qiáng)等，腫瘤內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋腹瀉(diarrhea)[1]：指排便次數(shù)增多82.1名詞解釋化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）[2]是指化療藥物引起的腹瀉，其典型臨床表現(xiàn)主要為：無痛性腹瀉或伴輕度腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)噴射性水樣便一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)5~7d，嚴(yán)重者長達(dá)2~3個(gè)月可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或化療后慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效[1]陳強(qiáng)等，腫瘤內(nèi)科醫(yī)囑速查手冊[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012：76.2.1名詞解釋化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-In9化療導(dǎo)致腹瀉機(jī)理目前認(rèn)為主要是胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動等功能發(fā)生障礙或紊亂,以致分泌量增加,消化不完全所致。由于抗腫瘤藥物可以使腸黏膜萎縮、變短,腸絨毛受損或剝脫,從而使黏膜完整性受到破壞,引起消化功能障礙。糖類等食物在腸內(nèi)發(fā)酵,使腸內(nèi)滲透壓增加,引起腸脹氣、腸痙攣。2.2CTID發(fā)生機(jī)制化療導(dǎo)致腹瀉機(jī)理2.2CTID發(fā)生機(jī)制102.2CTID發(fā)生機(jī)制

使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增加，同時(shí)毒害微絨毛細(xì)胞（重吸收功能），導(dǎo)致腸腔液體增加分泌型腹瀉分泌型或滲出型腹瀉導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。2.2CTID發(fā)生機(jī)制使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增11

1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活危及生命（如血液動力學(xué)衰竭）死亡大便次數(shù)增加

＜4次/日，排出物量輕度增加2.3CTID分級標(biāo)準(zhǔn)1級2級3級4級5級大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度12

三護(hù)理問題

三護(hù)理問題133.1現(xiàn)存護(hù)理問題1、腹瀉(Diarhea)

與化療藥物導(dǎo)致腸粘膜損傷，菌群失調(diào)有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（Nutrition，Imbalanced:LessthanBodyRequirements）與厭食、腹瀉有關(guān)3.1現(xiàn)存護(hù)理問題1、腹瀉(Diarhea)與化療藥物導(dǎo)143.1現(xiàn)存護(hù)理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導(dǎo)致血象降低有關(guān)4、焦慮（Anxiety）與重度腹瀉導(dǎo)致化療終止影響疾病預(yù)后效果有關(guān)3.1現(xiàn)存護(hù)理問題3、Ⅱ骨髓抑制與化療藥物導(dǎo)致血象降低有15

四護(hù)理措施

四護(hù)理措施164.1腹瀉飲食護(hù)理1、少渣半流質(zhì)低纖維飲食2、禁食水果蔬菜、高油、乳制品3、白開水2500ml/d常規(guī)護(hù)理循證護(hù)理循證護(hù)理化療后d5化療后d7化療后d10化驗(yàn)結(jié)果正常后出院K2.5mmol/lNa125mmol/l便菌群G+70%,G-30%電解質(zhì)正常便菌群G+60%,G-40%酸奶一瓶tid蘋果汁200ml/d1、逐漸增加半固體及固體食物2、抗腹瀉BRAT飲食4.1腹瀉飲食護(hù)理1、少渣半流質(zhì)低纖維飲食常規(guī)護(hù)理循證護(hù)理17采用BRAT飲食原則：B：清湯R：米飯A：蘋果漿T：面包避免下列食物：食品類：油膩、辛辣、油炸、奶制品等蔬菜類：包菜、甘藍(lán)、椰菜等易產(chǎn)氣的蔬菜及紅薯、芹菜等高纖維蔬菜宜忌4.1腹瀉飲食護(hù)理注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、高鉀高鈉食物，切忌矯枉過正采用BRAT飲食原則：宜忌4.1腹瀉飲食護(hù)理注意補(bǔ)充維生素184.2營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施

飯菜準(zhǔn)備色香味多樣化，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持少量、多餐脂肪40g/d左右，蛋白質(zhì)100g/d左右富含維生素B、維生素C及鉀、鈉等如果汁、番茄汁等嘗試補(bǔ)充食用營養(yǎng)品飲食結(jié)構(gòu)同腹瀉推薦

注意：CTID患者進(jìn)食需要高溫滅菌處理后再進(jìn)食。4.2營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施

飯菜準(zhǔn)備色香味多樣化，鼓勵(lì)患者194.2循證護(hù)理

[1]葉慧超．Baxter泵行5－氟尿嘧啶化療的常見副作用的觀察護(hù)理［J］．當(dāng)代護(hù)士(下旬刊)，2009，6:56～57．[2]黃征宙．山藥苡仁粥預(yù)防希羅達(dá)化療致患者腹瀉的效果觀察［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(11):29～30．有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[1]指導(dǎo)患者每天飲用含雙歧桿菌的酸奶，早晚各一瓶，CID發(fā)生率明顯降低。1有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[2]指導(dǎo)患者化療期間每日一次食用山藥苡仁粥對于預(yù)防腹瀉也有一定療效。24.2循證護(hù)理

有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)[1]指導(dǎo)患者每天飲用含雙歧桿20營養(yǎng)評價(jià)與治療六步驟：1.營養(yǎng)篩查2.首次綜合營養(yǎng)評定3.營養(yǎng)治療計(jì)劃與實(shí)施4.教育病人及家屬5.與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通交流6.再評價(jià)和療效評價(jià)：監(jiān)測治療反應(yīng)和營養(yǎng)狀況的變化討論一

討論：

1、如何制定CTID患者膳食結(jié)構(gòu)、食譜？

2、應(yīng)用食療如何減輕/預(yù)防CTID的發(fā)生？3、對于CTID患者補(bǔ)充電解質(zhì)的食材有哪些？營養(yǎng)評價(jià)與治療六步驟：討論一討論：214.3骨髓抑制護(hù)理措施1、提前做好保護(hù)性隔離。監(jiān)測患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況,當(dāng)白細(xì)胞<0.5*109/L時(shí),安排患者入住層流病房,給予保護(hù)性隔離。2、戴口罩,注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生,限制探視人員,避免交叉感染。3、預(yù)防口腔、肛周感染。4.3骨髓抑制護(hù)理措施1、提前做好保護(hù)性隔離。監(jiān)測患者白224.4焦慮（Anxiety）1、三分鐘呼吸2、正念吃葡萄干1、積極想象法2、放松和分散注意力，下載手機(jī)軟件，【RelaxOriental】1、與同樣病史者交流經(jīng)驗(yàn)2、鼓勵(lì)傾訴、寫日記No.1正念療法No.2行為療法No.3樹立榜樣患者出現(xiàn)緊張不安，失眠，易怒，多汗癥狀等癥狀，應(yīng)用患者焦慮自評量表SAS評分為66分，確定為中度焦慮56分輕度焦慮護(hù)理措施干預(yù)后4.4焦慮（Anxiety）1、三分鐘呼吸1、積極想象法231、如何對出現(xiàn)焦慮的腫瘤患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)？

.討論二1、如何對出現(xiàn)焦慮的腫瘤患者進(jìn)行有.討論二24討論三、化療相關(guān)性腹瀉常見藥物有哪些？本案例中患者出現(xiàn)腹瀉為什么不應(yīng)用易蒙停止瀉，而選擇萬古霉素聯(lián)合思密達(dá)，雙歧桿菌？四、此案例中護(hù)士在對于腹瀉患者的護(hù)理上存在哪些不足之處？討論三、化療相關(guān)性腹瀉常見藥物有哪些？本案例中患者出現(xiàn)腹瀉為25參考文獻(xiàn)［1］崔向麗，許艷妮，徐春敏，等．化療相關(guān)性腹瀉和便秘的診治［J］．藥物與臨床，2012，9(11):36～38．[2]WeiSC，ZhengGQ，ZhangXG，etal.Effectandsecurityofadjuvanttherapyforulcerativecolitiswithprobioticagents[J].ChineseJournalofMicroecology，2011，23（11）：1003-1005.［3］CUIHH，CHENCL，WANGJD，etal．Efiectsofprobioticonintesh-nalmucosaofpatientswithulcerativecolitis［J］．WorldJGastroen-terol，2004，10(10):1521．［4］