新羊水栓塞課件

2023/7/275羊水的量羊水量隨孕周增長而增加，孕12周時(shí)為50ml，孕20周時(shí)約300－400ml，至孕36周時(shí)羊水量可達(dá)1000－1500ml，以后逐漸減少，到足月時(shí)約為500－1000ml。在正常情況下，羊水量保持恒定。2023/7/276羊水的成分2023/7/277何謂羊水栓塞？

（AmnioticFluidEmbolism)羊水栓塞致肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中有形成分引起的機(jī)械栓塞，而是羊水進(jìn)入母血后引起一些血管活性物質(zhì)的釋放導(dǎo)致的“妊娠過敏反應(yīng)綜合征”2023/7/278在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)急性肺栓塞，休克，

DIC，腎功能衰竭或突發(fā)死亡的嚴(yán)重后果并發(fā)癥核心問題-----過敏反應(yīng)-----“妊娠過敏反應(yīng)綜合癥”2023/7/279羊水栓塞

發(fā)病急死亡率高

25%病例可即時(shí)或發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)死亡絕大部分發(fā)生在妊娠晚期

罕見在產(chǎn)后48小時(shí)發(fā)病約70%發(fā)生在產(chǎn)程胎兒娩出前約11%發(fā)生在胎兒剛剛娩出后

19%發(fā)生在剖宮產(chǎn)中2023/7/2710羊膜腔壓力

羊膜腔壓力宮腔靜脈壓力

正常0----15mmHg0---15mmHg第一產(chǎn)程

40----70mmHg第二產(chǎn)程

100----175mmHg>20mmHg2023/7/2711

羊水進(jìn)入母血循環(huán)可通過四種途徑

1.宮頸內(nèi)靜脈羊水進(jìn)入量的多少與宮縮強(qiáng)度和損傷的程度有關(guān)羊水通過胎盤附著處破損的小靜脈，胎盤附著面

2.子宮胎盤床的裂隙開放的蛻膜血竇等進(jìn)入子宮壁靜脈

3．胎盤邊緣處血管

4．羊膜滲透羊膜腔壓力增高或羊膜強(qiáng)度減弱，滲透性增加，使羊水得以通過羊膜進(jìn)入子宮血管2023/7/2712發(fā)病高危因素與以下情況有關(guān)

1.外力作用

2.損傷

3.某些病理妊娠

2023/7/2713

外力作用不恰當(dāng)?shù)厥褂每s宮素人工剝膜及人工破膜引產(chǎn)導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)或人工擴(kuò)張宮頸不恰當(dāng)宮腔操作胎兒娩出過程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮

2023/7/2714損傷

各種原因所致的宮頸裂傷剖宮產(chǎn)時(shí)的子宮切口子宮破裂鉗刮術(shù)2023/7/2715

某些病理妊娠

宮腔內(nèi)壓力過高

(雙胎、多胎、巨大兒、羊水過多)

羊膜強(qiáng)度減低及通透性增加

(死胎滯留)

羊水極易經(jīng)胎盤或胎膜附著的豐富血管進(jìn)入母循環(huán)

(滯產(chǎn)、難產(chǎn)、胎盤早期剝離，前置胎盤，胎盤邊緣血竇破裂)2023/7/2716臨床表現(xiàn)一.前驅(qū)癥狀產(chǎn)婦多在臨產(chǎn)并羊膜破裂時(shí)先有短期煩燥不安、寒戰(zhàn)、咳嗽氣急、紫紺、嘔吐等先驅(qū)癥狀－－常被誤認(rèn)為是宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)婦心情緊張而引起－－故易被忽視

如羊水清，入量很少－－則癥狀較輕，可在搶救或準(zhǔn)備搶救過程中，癥狀消失自行恢復(fù)羊水混濁，

進(jìn)入量較多－－迅速出現(xiàn)下列呼吸循環(huán)衰竭癥狀2023/7/2717二.呼吸循環(huán)衰竭

1．紫紺加重，呼吸困難，有肺水腫時(shí)咳泡沫痰，心率增快、血壓下降、肺部可聞及濕羅音

2．腦部嚴(yán)重缺氧，可出現(xiàn)昏迷和抽搐．嚴(yán)重者突然尖叫一聲，隨即呼吸心跳驟停，數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡2023/7/2718

根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2023/7/2719

部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。2023/7/2720

三.凝血功能障礙

1．在高凝期時(shí)，抽血化驗(yàn)血液迅速凝結(jié)

2．由于大量凝血因子和血小板被消耗，血液由高凝進(jìn)入低凝。呈現(xiàn)以子宮大出血為主的全身出血傾向如皮膚、粘膜、針眼等，且血液不凝，呈現(xiàn)典型的DIC表現(xiàn)2023/7/2721四．多臟器損傷

本病全身臟器均受損害，除心，肺之外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡；腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

2023/7/2722羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進(jìn)入肺循環(huán)機(jī)械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動(dòng)凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動(dòng)脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產(chǎn)生、釋放PGF2α、

PGE2

及5HT等血管活性物質(zhì)刺激2023/7/2723DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進(jìn)激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產(chǎn)物2023/7/2724腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管2023/7/2725輔助檢查

一.

X線胸部攝片

可見雙側(cè)彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，且有融合現(xiàn)象，輕度肺不張，心臟輕度擴(kuò)大二.心電圖

提示右心房、心室擴(kuò)張，尚可見心肌勞損的圖象，如ST段下降、T波倒置等

2023/7/2726

三.外周血涂片檢查

見異形紅細(xì)胞，破碎細(xì)胞＞2％

2023/7/2727

四.血液沉淀試驗(yàn)

1.取上腔或下腔靜脈的血液或死后心臟血液放置后沉淀為三層．底層為細(xì)胞，中層棕黃層，上層為羊水碎屑

2.取上層物質(zhì)作涂片染色鏡檢，尋找羊水中有形顆粒物質(zhì)，如見鱗狀上皮細(xì)胞、粘液、毳毛等物質(zhì)診斷羊水栓塞意義較大2023/7/2728據(jù)《CriticalCareMedicine》2019年7月報(bào)道題：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白－1對羊水栓塞診斷的準(zhǔn)確性胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白－1(IGFBP-1)是羊水特異性的蛋白標(biāo)志物，這項(xiàng)病例對照研究在法國13家中心醫(yī)院開展的。一旦羊水栓塞的癥狀出現(xiàn)，其血液IGFBP-1水平從基礎(chǔ)的56（43－90ug/L）迅速上升至458（161－1514ug/L）。研究證實(shí)該指標(biāo)能夠用來診斷羊水栓塞，其特異性較好，敏感性較高，能夠在臨床得到較好的應(yīng)用。2023/7/2729死亡后診斷

抽取右心室血液作沉淀試驗(yàn)，也可確診尸體解剖

1.典型體征為右心顯著擴(kuò)大，其他重要病變在肺部，包括水腫，肺泡出血和含有羊水成形物質(zhì)的小栓子

2.栓子在腎臟、心、腦組織中也可見到。約50％的病例可在子宮或闊韌帶內(nèi)見到栓子成分2023/7/2730

栓子中含有以下成份

1.胎兒皮膚脫落的鱗狀上皮細(xì)胞

2.毳毛

3.胎兒皮膚及正常羊水中的碎片

4.從胎兒腸道來的粘蛋白

5.來自胎糞的膽汁

2023/7/2731診斷要點(diǎn)

一.時(shí)刻警惕－－才能作出及時(shí)的判斷

1.羊水栓塞發(fā)病率低,但死亡率高

2.臨床醫(yī)師必須時(shí)刻想到有這樣一種嚴(yán)重并發(fā)癥威脅著母嬰生命

2023/7/2732二．重視誘因和前驅(qū)癥狀

１．有宮縮過強(qiáng)、巨大兒、滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、手術(shù)產(chǎn)等誘因存在２．臨產(chǎn)過程中表現(xiàn)出異乎尋常的前驅(qū)癥狀３．都不妨先進(jìn)行臨床觀察、凝血功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及時(shí)吸氧開放靜脈輸液抗過敏等若非羊水栓塞亦無害，若是羊水栓塞則受益非淺2023/7/2733三．邊治療邊診治斷

由于發(fā)病起始階段可能癥候不夠典型有些輔助檢查不能即刻取得結(jié)果

對羊水栓塞可疑病例，決不能等待檢查結(jié)果，再做處理

而是在作出初步診斷后，即采取緊急搶救措施搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查以免延誤病情而失去搶救時(shí)機(jī)2023/7/2734

幾點(diǎn)體會(huì)

1.有明顯心肺功能障礙，且發(fā)病急，用其他產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥難以解釋時(shí)應(yīng)考慮本病可能

2.突然發(fā)生休克而與出血量不成比例補(bǔ)充血容量血壓不回升或一度回升后又迅速下降時(shí)應(yīng)高度懷疑本病

2023/7/2735

3.發(fā)生心肺功能障礙后繼之出現(xiàn)DIC典型臨床表現(xiàn)或呼吸困難，紫紺等癥狀很輕，而以產(chǎn)后陰道流血不止、且不凝為主，經(jīng)多種措施止血不易控制

4.胎兒窘迫時(shí)可作為本病的一個(gè)先兆，當(dāng)胎兒迅速娩出后產(chǎn)婦隨即進(jìn)入休克狀態(tài)2023/7/2736

5．遲發(fā)性羊水栓塞產(chǎn)后以宮縮乏力為主要表現(xiàn)的出血出血量與休克不成正比宮縮治療無效

無肺高壓癥狀2023/7/2737

6．錯(cuò)誤傾向產(chǎn)科醫(yī)師對于這種極度高?；颊咴谔幚懋a(chǎn)科情況時(shí)，容易有“繼續(xù)觀察，等待宮口開全經(jīng)陰道分娩”的傾向另一癥結(jié)為當(dāng)有大量陰道出血而子宮無收縮能力時(shí)僅一味加大宮縮劑的用量而不予子宮切除2023/7/2738鑒別診斷子癇抽搐：通常有高血壓，浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前，產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無啰音，DIC的檢查一般無異常。充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐，出血和腎衰表現(xiàn)，在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

2023/7/2739

腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛，頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

癲癇：患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因，患者一般無DIC和腎衰。

其它：非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變，血栓栓塞性疾?。夯颊咄懈吣隣顟B(tài)，下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。2023/7/2740處理原則

抗休克治療心力衰竭改善增進(jìn)心肺功能解除肺血管及支氣管痙攣糾正凝血障礙恢復(fù)期需注意腎功能衰竭預(yù)防感染2023/7/27411．搶救組織3分鐘內(nèi)完成評估

2．搶救指揮1-2人，負(fù)責(zé)決策、全面指揮

3．監(jiān)測組2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測各種生命指標(biāo)、病情變化、治療反應(yīng)向指揮匯報(bào)、詳細(xì)記錄，

4．行動(dòng)組3-4人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)決策付之實(shí)施，包括復(fù)蘇措施、外科處理等

5．多科合作麻醉師、內(nèi)外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士

6．搶救原則評估

行動(dòng)決策搶救組織2023/7/27421．糾正缺氧

立即面罩加壓給予高濃度氧

嚴(yán)重者立即氣管插管，使用人工呼吸機(jī)正壓給氧，必要時(shí)PEEP通氣，壓力可達(dá)5－8cmH2O

2023/7/2743人腦組織只占體重的2%，需氧量卻占全身需氧量的25%，葡萄糖消耗量占65%。腦組織代謝率高，氧耗量大，但能量儲(chǔ)備非常有限。2023/7/2744如果心跳先停止，呼吸可持續(xù)20~30秒，不超過60秒；如果呼吸先停止，心跳可持續(xù)10分鐘左右。2023/7/2745心跳停止4秒，人就會(huì)出現(xiàn)黑蒙；停止5~10秒，出現(xiàn)昏厥或抽搐；停止10~15秒，腦組織的氧儲(chǔ)備即完全耗盡，出現(xiàn)意識(shí)喪失；停止20秒后，自發(fā)和誘發(fā)腦腦電活動(dòng)停止；1分鐘后，腦干活動(dòng)消失，呼吸幾乎停止，瞳孔散大，大小便失禁；停止4~5分鐘內(nèi)，腦組織的葡萄糖及糖原儲(chǔ)備和ATP即被耗竭，開始發(fā)生不可逆的腦損害；隨后經(jīng)過數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。2023/7/2746有效氧輸送：

在無氧缺血情況下大腦耐受能力僅4-6分鐘，小腦為10-15分鐘，延髓20-25分鐘，心肌、腎小管為30分鐘，肝細(xì)胞為1-2小時(shí)；

故發(fā)生心肺功能衰竭時(shí)盡早行氣管插管人工呼吸直接影響預(yù)后2023/7/2747

保證有效靜脈通道

2．抗過敏

10%葡萄糖酸鈣10--20ml稀釋為20-40ml立即靜推

能降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，使?jié)B出減少，而且有消炎、消腫及抗過敏等作用。鈣離子是正性肌力離子，在心肌興奮－收縮耦聯(lián)中有重要的作用，給鈣后心肌張力和收縮力增強(qiáng),并延長心肌的收縮期，并可促進(jìn)子宮收縮。

2023/7/2748

甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40mg稀釋為20ml靜推,氫化考地松200mg稀釋為250ml靜脈滴，最大日用量可達(dá)1000mg。2023/7/27493.糾正肺動(dòng)脈高壓－－可選用下列藥物

罌粟堿：是羊水栓塞的首選藥物。對周圍血管、腦血管、冠狀血管及支氣管、胃腸道等平滑肌均有松弛作用，而產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用。對心臟可抑制傳導(dǎo)功能，減低興奮性和延長不應(yīng)期。

30–90mg+5%GS20–40mliv2023/7/2750氨茶堿：促使支氣管平滑肌舒張。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增強(qiáng)心肌收縮力和心排出量。增加腎小球?yàn)V過率，減少腎小管對電解質(zhì)的重吸收而有利尿作用。（心率過快應(yīng)用該藥可引起心衰）250mg+5%GS20mliv

2023/7/2751阿托品：抑制支氣管平滑肌痙攣而解除肺血管痙攣及改善微循環(huán)，增加回心血量，增加氧的交換0.5--1mgiv15---30分鐘一次，面色潮紅，癥狀好轉(zhuǎn)為止。心率過快者改東莨菪堿。2023/7/2752酚妥拉明：

解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)的灌注量并能增強(qiáng)心肌收力

5-10mg+5%GS100—250ml靜滴2023/7/2753

4．抗休克

補(bǔ)充血容量－－先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢

調(diào)整血管緊張度－－在擴(kuò)容基礎(chǔ)上休克仍未改善者多巴胺10--20mg+5%GS250ml靜滴或阿拉明20--80mg+5%GS250ml靜滴

糾正酸中毒

5%NaHCO3

100--200ml靜滴

2－4小時(shí)后根據(jù)血?dú)?酸鹼測定,再?zèng)Q定用藥與否

2023/7/2754預(yù)防心力衰竭：可用快速洋地黃制劑，去乙酰毛花苷（西地蘭）0.2～0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)一次，總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米10～80mg，靜脈注射，防治心力衰竭，對提高搶救成功率具有重要意義。2023/7/2755

5.防治DIC

抗凝治療強(qiáng)調(diào)要早每1mg肝素相當(dāng)于125國際單位

肝素25--50mg+生理鹽水100ml靜滴1小時(shí)以后再用25mg+5%GS200ml靜滴用試管法測定凝血時(shí)間，控制在15分鐘左右總量每日不超過150---200mg

試管法凝血時(shí)間

﹤12分－－提示肝素用量不足

﹥30分－－出血癥狀加重應(yīng)考慮肝素過量或纖溶亢進(jìn)，立即停用

2023/7/2756

補(bǔ)充凝血因子在肝素抗凝治療的基礎(chǔ)上輸凍干血漿或冷沉淀血小板懸液和纖維蛋白制劑纖維蛋白原2—3克

抗血小板凝集潘生丁400—600mg/天抗纖溶劑的應(yīng)用

EACA5g加5%GS100ml靜滴或PAMA200—300mg一天，分2—3次靜滴2023/7/2757

6．防治腎功能衰竭

血壓已回升,循環(huán)血量已補(bǔ)足時(shí),出現(xiàn)少尿－－用利尿劑速尿20mgiv

或甘露醇250ml靜滴(心衰不用)3小時(shí)后尿量仍不增加者，按腎功能衰竭處理

2023/7/2758

7．警惕血清鉀過高禁用鉀鹽忌用青霉素鉀鹽高血鉀時(shí)可用葡萄糖酸鈣拮抗

8．應(yīng)用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染2023/7/2759產(chǎn)科處理原則上全子宮切除1.子宮血竇中有大量羊水栓子羊水中的凝血活酶釋放至血液

2.羊水有抑制宮縮的作用，加重子宮出血

2023/7/2760

子宮切除術(shù)要果斷，但決不可草率