產后出血-失血性休克課件

產后出血失血性休克

羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產科產后出血失血性休克

羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦產科1病例1XXX35歲，停經37+1W，陣發(fā)性腹痛2小時入院。6孕3產人流2次。入院時宮口開大6cm，入院1小時宮口開全，宮口開全10分鐘娩出一活嬰，在胎兒娩出后20分鐘胎盤未娩出，陰道流出暗紅色血約200ml，在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時宮體上升臍帶回縮，陰道流血仍在繼續(xù)。病例1XXX35歲，停經37+1W，陣發(fā)性腹痛2小2

病例2

xx,25歲，因停經37周，無痛性陰道出血2天入院。孕期無產檢。曾有二次人工流產史。檢查：血壓120/76mmHg，心肺正常，宮高33cm，腹圍92cm，胎方位LSA，胎心率140次/分，陰道少量出血。B超檢查：部分性前置胎盤，在硬膜外麻醉下作子宮下段剖宮產，娩出一活嬰3000g，術中發(fā)現胎盤附著于子宮下段后壁，大部分遮蓋宮頸內口，手法剝離胎盤，剝出胎盤胎膜完整，子宮胎盤附著處創(chuàng)面出血不止，經宮縮劑應用、子宮按摩無效。此時出血1000ml。產后出血----失血性休克課件3

xxx，24歲，因剖宮產術后12天，大量陰道出血入院，患者12天前因頭盆不稱在外院行剖宮產術，手術順利，出血不多，術后7天出院。術后12天無任何誘因陰道流血約1000ml入本院。查體：T36℃，P105次/分，R22次/分，BP105/80mmHg，心肺（-），腹（-），B超：子宮切口局部漿肌層連續(xù)性中斷，有液暗區(qū)。給予抗感染，使用止血劑。仍有持續(xù)陰道出血。問卷：這些病例該怎樣止血？產后出血的止血方法？

xxx，24歲，因剖宮產術后12天，大量陰4產后出血

產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml。從接產起至胎兒娩出后2小時內總出血量≥400ml。晚期產后出血：產后24小時以后在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血。產后出血

產后出血是指胎兒娩出后24小時內失血量超過500m5

產后出血原因的診斷項目子宮收縮乏力胎盤因素軟產道裂傷凝血功能障礙常見因素全身因素：精神緊張鎮(zhèn)靜劑麻醉劑宮縮抑制劑產科因素：產程延長前置胎盤胎盤早剝子癇前期貧血感染子宮因素：子宮肌纖維過分伸展子宮肌壁損傷子宮肌肉發(fā)育不良或病變胎盤滯留：膀胱充盈宮頸內口附近子宮肌環(huán)形收縮使胎盤嵌頓過早牽拉臍帶或按壓子宮引起胎盤剝離不全胎盤粘連或植入：有刮宮、流產、保胎或子宮內膜炎史急產手術助產巨大兒分娩產力過強軟產道組織彈性差肝炎、血液病、死胎、胎盤早剝、子癇前期羊水栓塞時間胎兒娩出后胎盤娩出后

–+

++

++

–+出血特點

暗紅色血

暗紅色血持續(xù)性鮮紅色血持續(xù)性血不凝體征子宮收縮胎盤

軟產道裂傷凝血塊

軟、輪廓不清完整

無有

不佳滯留、嵌頓、粘連、植入、殘留無有

好完整

宮頸、陰道有

好完整

無

無產后出血原因的診斷項目子宮收縮乏6產后出血的止血方法

產后止血機制有二：其一，在胎盤剝離后，由于前列腺素、縮宮素的作用，子宮肌纖維強烈收縮壓迫血管，使出血停止；其二，在胎盤附著面依靠血小板、纖維蛋白原和其它的凝血因子形成血栓，有效地阻塞血管，即使在子宮收縮暫停時也不出血。產后出血的止血方法

71．

子宮收縮乏力出血如何處理？⑴按摩子宮

腹部按摩法

1．

子宮收縮乏力出血如何處理？⑴按8經陰道按摩法經陰道按摩法9⑵子宮收縮藥物應用：

縮宮素：催產素使用超過60單位，催產素受體消耗。未經稀釋的催產素不能直接靜脈注射，因可導致心率失常及短暫但嚴重的低血壓。麥角新堿:高血壓、心臟病患者禁用。前列腺素類藥物PGF2α0.25mg肌注或子宮體注射，需要時可每15-90min重復用藥，總量不超過2mg。米索前列醇200ug口服（總量不超過800ug）卡前列甲酯1mg可經陰道或直腸給藥（總量不超過2mg）⑵子宮收縮藥物應用：10宮腔紗條填塞法

宮腔紗條填塞法

11

剖宮產時，根據不同出血原因，填宮紗程序不同。如果是正常位置胎盤，宮縮乏力出血，先填子宮體部；如果是子宮下段，前置胎盤剝離面出血則先填下段，而后上下段之宮紗在子宮切口處打結相接，在縫子宮切口時避免掛住宮紗。凡是懷疑或確有產道損傷時禁用此法。剖宮產時，根據不同出血原因，填宮紗程序不同。12手術止血：①子宮動脈結扎、髂內動脈結扎

②五步盆腔血管結扎法

③髂內動脈或子宮動脈栓塞：主要適應癥為宮縮乏力、下生殖道裂傷、剖宮產術后出血（因子宮收縮乏力、子宮動脈上行支損傷）、晚期產后出血（宮腔感染、胎盤附著處復舊不良、剖宮產術后子宮切口感染、產道感染裂開或漏縫。）選擇雙子宮動脈栓塞或雙髂內動脈前干栓塞栓塞劑：明膠海綿顆粒④子宮切除術：經積極搶救無效、危及產婦生命時，應進行子宮次全切除術或子宮全切除術。手術止血：①子宮動脈結扎、髂內動脈結扎132．胎盤因素胎盤滯留排空膀胱，取出胎盤。胎盤嵌頓（安定、笑氣、杜冷丁、全麻）收縮環(huán)自然放松或手指慢慢擴張收縮環(huán)后取出胎盤。胎盤粘連徒手剝離胎盤后取出胎盤植入子宮次全切除術或全切除術保守性手術—局部切除并子宮修補術子宮缺損處修補縫合術剪除胎盤間斷創(chuàng)面縫合術根據完全植入胎盤或部分植入胎盤及術中患者情況決定。胎盤胎膜殘留—刮宮術2．胎盤因素14

3.產道損傷—縫合4.凝血功能障礙新鮮冰凍血槳冷沉淀纖維蛋白原凝血酶原復合物血小板并發(fā)DIC按DIC處理。

3.產道損傷—縫合15失血性休克

XXX24歲，停經40周于2005、1、25在家中分娩一活嬰，30分鐘后胎盤自娩，胎盤娩出后開始大量陰道流血，有血塊，自覺頭暈，心慌、暈厥一次，由120送入院。檢查：T36℃，P124次/分，BP85/50mmHg，R20次/分。面色蒼白，脈搏細弱，肺（－）,心率120次/分,肝脾(－),宮底U+1Fb,軟,陰道間斷性流出暗紅色血。軟產道無裂傷。ECG：竇性心動過速B超：子宮內無組織殘留。入院后血常規(guī)：RBC2.28×1012/L,HGB62g/L,PLT270×109/L，HCT0.198%,MCV87fl,MCH27.3pg.(2周前外院查:HGB100g/L)。失血性休克

XXX24歲，停經16問卷:1.什么是休克？休克如何分度？2.產后出血出血量包括幾部分?如何計算?3.休克的處理原則？抗休克補容用什么液體?問卷:1.什么是休克？休克如何分度？17一、休克的定義：

休克是機體由于各種嚴重致病因素（如低血容量、感染、過敏、心源性等）所引起的神經體液因子失調與急性微循環(huán)障礙，并直接導致重要器官廣泛細胞受損的綜合癥。

一、休克的定義：18休克程度的判斷及監(jiān)測

體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識定向正常正常尚好不能發(fā)音清晰正常-含糊慢、含糊含糊單音節(jié)

呻吟內容確切正常慢、短語及單詞矛盾、不靈活瞳孔大小兩側等大2-4mm正常正常正?；驍U大對光反射好、迅速迅速迅速遲鈍或消失脈搏率60~100110~120120~150>150強度正常稍弱細弱弱或不清休克程度的判斷及監(jiān)測

體征正常19體征

正常休克前期或輕度休克

中度

重度血壓收縮壓（mmHg）120-145稍低或正常比正常低40-50<80舒張壓（mmHg）60-80正常或稍低低40-50脈壓（mmHg）40-7030-4020-30<30頸靜脈（平臥）充盈充盈至胸鎖正?；蛴谐溆污E有充盈形跡到不充盈不充盈乳突肌前緣尿量（ml/10min）6~156~84~6≤3傾斜體位脈短暫增速增速速極速血壓下降<10下降10-25下降25-50>50至消失主訴無頭暈無頭暈頭暈不能坐起估計失血量（%）<750ml1000~2000ml>2000ml(15%)

（20~40%）

（>40%）毛細血管1.25~1.5s1.25~1.5s>1.5s實驗前即蒼白充盈實驗CVP(cmH20)6-10<6<3體征正常20監(jiān)測n血乳酸測定：正常為0.5~1.5mmol/L，乳酸升高表示發(fā)生代酸，并可提示預后，如>4mmol/L超過12小時，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmol/L，多半可以存活。n血PH監(jiān)測：PH7.35~7.45，Pa02≥80mmHg，PaC02≤40mmHg，BE±3

氧合狀態(tài)監(jiān)測：SO2%>95%動脈氧分壓/吸氧濃度比PaO2/FiO2≥300mmHg不缺氧,225-299輕度缺氧,175-224中度缺氧,100-174重度缺氧,<100極重度缺氧。吸氧濃度=21%+4×吸氧流量(L/分)監(jiān)測21產后出血出血量包括幾部分?如何計算?（1）累積丟失量的估算:①測量；②估計；③根據失血性休克程度估計失血量：休克指數=脈率÷收縮壓≤0.5，表示血容量正常；>0.5～<１表示出血<20％約500～750ml;=1，約失血20%～30%估計為1000～1500ml；>1，失血30%～50%約1500～2500ml；產后出血出血量包括幾部分?如何計算?（1）累積丟失量的估算:22④Hb測量：下降10g/L約失血400～500ml；⑤Rbc下降1×1012/L，相當于Hb至少下降30g/L；Hb下降10g/L約失血400～500ml,這僅適合中等身材原血紅蛋白正?；颊?。如體重50Kg，原Hb110g/L，出血后Hb下降10g/L，丟失的血液相當于丟失血紅蛋白數/原血紅蛋白數,即50/110=0.45L,如患者體重80Kg,原Hb110g/L,那么丟失的血量是80/110=0.72L,如患者在出血前Hb為80g/L,那么50Kg的孕婦Hb下降10g/L時,丟失的血量為50/80=0.63L。④Hb測量：下降10g/L約失血400～500ml；23（2）繼續(xù)丟失：應嚴格測量

目測法：往往較實際出血量少一半左右。容積法：以彎盤收集陰道出血，再用量杯測量。面積法：按事先測算過的血液浸濕面積10cm×10cm為10ml；15cm×15cm為15ml計算。稱重法：分娩后敷料重-分娩前敷料重=失血量（血液比重為1.05g=1ml。）計血量紙。（2）繼續(xù)丟失：應嚴格測量24失血性休克的治療

1、病因治療：迅速止血、止血方法2、補容：補充足夠的容量—補充丟失量(累積丟失、繼續(xù)丟失），補充已擴大的血管床及補充組織間液，達到有效組織灌注，是復蘇關鍵。通常補液量應為失血量的2-4倍。失血性休克的治療

1、病因治療：迅速止血、止血方法253、補容液體選擇：①

晶體液

失血性休克的補液要補充循環(huán)血容量，更重要的是改善微循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，使組織能進行有效血流灌注，進行營養(yǎng)代謝及排出代謝物。微循環(huán)改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血壓，增加組織灌流。

休克時大量組織間液進入血管床，成人可達2L以上，不補充足夠的組織間液，休克難以糾正。休克時大量缺鈉，鈉鹽儲存在膠原組織中，當鈉鹽丟失時血漿容量下降，即使血漿蛋白增高，血容量也是低的，因此不及時補充鈉則血容量難以恢復。3、補容液體選擇：①晶體液26

在復蘇休克的過程中晶體液可以有效補容，進入循環(huán)后可自血管內移向組織間液，1~2小時后僅有1/3~1/4留在血管床，這樣可補充組織間液的丟失，并補充足夠鈉，以擴充血容量，改善內環(huán)境，降低血黏度，疏通微循環(huán)，所以補充晶體液時應為丟失量的3倍，輸入1200~1500ml鹽水后，還可從間質向血漿內轉移15~17克蛋白質，主要為白蛋白。在復蘇休克的過程中晶體液可以有效補容，進入循環(huán)27晶體液的選擇

生理鹽水：滲透壓同血漿，但含氯較細胞外液高50%，過多輸入會加重酸中毒，并至高氯血癥。乳酸林格氏液：電解質含量與血漿近似，可補充血管內液及組織間液，增加血容量，降低血黏度，還可糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。碳酸氫鈉林格氏液：可糾酸、擴容，并可減少乳酸堆積。高張鹽水：產科搶救尚無經驗。輸注速度：及早輸注，效果好。最初15~20分鐘內可快速輸入1000毫升，在第一小時內至少輸入2L，輸液20~30分鐘看休克有無改善，如有改善則以1L/(6~8)小時速度滴注晶體液；如無改善則進一步處理，如輸血等。晶體液的選擇生理鹽水：滲透壓同血漿，但28

②膠體液

包括低、中分子右旋糖苷、賀斯、血漿、白蛋白。優(yōu)點是可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時間長，可以達到補容的目的。但在復蘇初期僅輸入膠體液并不擴張組織間液，也不補鈉

，所以血容量不能有效維持，反使血液黏滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時毛細血管滲透壓增高，白蛋白可從血管中滲出，利少弊多。膠體液可在晶體液后補充。一般按3：1比例，先輸入1.5L晶體液，再補入0.5L膠體液。②膠體液29n③

紅細胞成分輸注輸注紅細胞的目的是提高血液的攜氧能力,但在復蘇初期補充，與膠體液有相同的弊端，價昂、有感染的危險，而且大量保存液干擾內環(huán)境。大部分學者認為當HGB≤70g/L，HCT<24%時才需輸血，當HCT達到30%時復蘇效果為好，>33%死亡率反而增高。

紅細胞制品有濃縮紅細胞，晶體鹽紅細胞懸液和洗滌紅細胞。n③紅細胞成分輸注30n(4)各種補溶液的比例（參考）：失血量（占總血量%）晶體膠體血液<20%可用晶體液，也有認為未休克時可用右旋糖苷20%~40%310.541%~80%311>80%311.5~≥2

補容量/速度及補溶液的選擇需根據病人的情況及補容的反應來進行調整。n(4)各種補溶液的比例（參考）：失血量（占總血量%）31新鮮冰凍血漿當患者需要大量輸血或伴有嚴重肝病或發(fā)生DIC而多種凝血因子缺乏時，可選擇輸注血漿，血漿輸注劑量為10～15ml/kg體重，維持劑量5ml/kg。新鮮冰凍血漿含有所有的凝血因子以及ATⅢ，是補充多種凝血因子減少的首先制劑。新鮮冰凍血漿當患者需要大量輸血或伴有嚴重肝病或發(fā)生DIC而多32冷沉淀產科出血患者血漿纖維蛋白原濃度低于0.5～1.0g/L時，可輸注冷沉淀。冷沉淀中含有因子Ⅷ、因子ⅩⅢ，vWF和纖維蛋白原。輸注冷沉淀8～10u，可補充纖維蛋白原約2g。冷沉淀的常用量為1～1.5袋/10kg體重。冷沉淀產科出血患者血漿纖維蛋白原濃度低于0.5～1.0g/L33輸注濃縮血小板的指征

在大手術或嚴重創(chuàng)傷后導致急性失血患者中，常有血小板中度減少，如血小板計數在50×109/L以上時，只要血小板功能正常，病人通常能夠耐受而不會發(fā)生止血障礙，不必輸注血小板。血小板的輸注指征是①血小板計數低于20～50×109/L伴有出血不止者；②出血時間顯著延長且切口,粘膜或穿刺部位出血者；③經臨床和實驗室檢查證實有DIC者；④引流管雖有出血,但小于100ml/h者；⑤手術或創(chuàng)傷前就患有血小板減少性疾病或嚴重肝病而在手術中又發(fā)生嚴重出血者。輸注濃縮血小板的指征在大手術或嚴重創(chuàng)傷后導致急性失血患者中34（5）血容量是否補足的臨床表現見表：

表現

血容量不足

血容量已補足口渴有無頸靜脈充盈不良良好收縮壓>90mmHg下降接近正常脈壓下降<20mmHg>30mmHg尿量＜30ml/h＞30ml/h皮膚

冷、濕、發(fā)紺暖、干、紅潤CVP下降＞6㎝H2O脈快、弱慢、有力眼底A:V1：3或1：42：3電解質鈉下降，鉀升高，ALT/AST上升正常意識淡漠或昏迷清楚

（5）血容量是否補足的臨床表現見表：

表現35

3、糾酸碳酸氫鈉mmol=BD（mmol/L）×Kg/4NaHCO3的分子量845%NaHCO3250ml含NaHCO312.5g5%NaHCO3250ml含0.15molNaHCO3

計算出1ml5%NaHCO3含有NaHCO30.6mmol。計算總量不宜一次補入，一般以計算量的1/2輸入，然后再次做血氣分析，再決定繼續(xù)糾酸的量及速度。3、糾酸36

4、血管活性物質（1）血管解痙藥物：應在充分補容基礎上使用：①CVP升高到正常范圍以上，休克無好轉；②有交感神經活動亢進表現（如蒼白、脈壓小、肢冷、毛細血管充盈差）；③休克晚期至心衰，心輸出量低，外周阻力及CVP增高；④

有肺動脈高壓及左心衰時常用：

多巴胺：可有正性肌力