南昌市第一醫(yī)院等級醫(yī)院評審

1南昌市第一醫(yī)院

醫(yī)院等級醫(yī)院評審Page

2積極籌備，營造濃厚評審氛圍1高度重視，設(shè)立專職評審部門2全員參與，逐條學(xué)習(xí)評審內(nèi)容3細化標(biāo)準(zhǔn)，自上而下落實責(zé)任4第一階段Page

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2012年7月5日我院正式召開《三級甲等醫(yī)院評審動員大會》，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，院長為第一責(zé)任人，并與科室簽訂責(zé)任狀一、積極籌備，營造濃厚評審氛圍

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4二、高度重視，設(shè)立專職評審部門評審辦公室分類建立檔案資料固定每周例會制度指定分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)固定專職評審干事Page

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分類建立檔案資料?根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審文件匯編》要求，分章、分節(jié)、分點建立檔案；?用不同顏色標(biāo)記不同章節(jié)，便于查閱；?在檔案盒側(cè)面標(biāo)記評審標(biāo)準(zhǔn)；?在檔案盒內(nèi)頁清楚地注明評審要點。Page

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固定每周例會制度?固定每周五上午9點為評審辦工作例會，評審辦工作人員匯報工作。?固定每周五上午10點為臨床科室聯(lián)絡(luò)員例會，臨床科室聯(lián)絡(luò)員攜帶上周工作材料參會，同時記錄本周工作任務(wù)；Page

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8三、全員參與，逐條學(xué)習(xí)評審內(nèi)容臨床科室?科主任負責(zé)，全科人員參與。?設(shè)立科室評審聯(lián)絡(luò)員，參與每周聯(lián)絡(luò)例會，搭建評審溝通橋梁。評審辦?人人熟讀標(biāo)準(zhǔn)要求。?劃分任務(wù)，各部門指定專人負責(zé)。?收集各方反饋，排疑解答，做好溝通協(xié)調(diào)工作。行政后勤部門?科長負責(zé)，全科人員參與。?科長參與每周反饋例會，落實臨床需求及評審要求。Page

9?為了便于閱讀學(xué)習(xí)，我們將評審內(nèi)容分成行政公共部分（第一、二、三、五、六章）和臨床部分（第四章）；?每個部分的每一個評審要點我們都進行了分工（責(zé)任科室、協(xié)助科室、執(zhí)行科室、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)）；Page

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分管院長負責(zé)制科主任落實制全員參與制四、細化標(biāo)準(zhǔn)，自上而下落實責(zé)任Page

11加強培訓(xùn)詳解標(biāo)準(zhǔn)1建立規(guī)范制訂流程2結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)開展自查3第二階段Page

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9月7日邀請王吉善教授進行培訓(xùn)9月20日熊勤云院長詳細分解標(biāo)準(zhǔn)細則8月24日邀請姜國和教授進行全員培訓(xùn)一、加強培訓(xùn)，詳解標(biāo)準(zhǔn)Page

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1月26日邀請山大二醫(yī)院司春峰主任講課3月22日邀請姜國和教授進行管理工具使用培訓(xùn)12月26日熊勤云院長進行三甲臨床培訓(xùn)Page

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14健全操作標(biāo)準(zhǔn)，使臨床診療操作規(guī)范化編寫臨床診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范及核心制度規(guī)范臨床診療行為二、建立規(guī)范，制訂流程Page

15《南昌市第一醫(yī)院工作制度及崗位職責(zé)》突破慣性思維，采取由下至上的制訂模式根據(jù)科室及工作性質(zhì)的不同，從基層員工做起，制訂自身崗位職責(zé)，提交至科室主任審核科室主任制訂自身崗位職責(zé)及科室工作制度提交分管領(lǐng)導(dǎo)審核Page

16《南昌市第一醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編》醫(yī)院負責(zé)制訂總體應(yīng)急預(yù)案，科室負責(zé)制訂部門應(yīng)急預(yù)案根據(jù)科室部門不同，編制適合本部門特點的應(yīng)急預(yù)案強調(diào)突出科學(xué)性、實用性Page

17樣板科室內(nèi)審自查第三階段打造全院樣板科室成立內(nèi)審專家小組Page

18?聘請我院五位認真負責(zé)老主任擔(dān)任內(nèi)審員，成立內(nèi)審小組，對全院進行內(nèi)審檢查；?為了提高內(nèi)審質(zhì)量，根據(jù)評審要求，制定了評審員手冊；?對內(nèi)審專家進行統(tǒng)一培訓(xùn)。一、結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)、開展自查Page

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20一、結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)、開展自查2013年2月第一次自查2015年6月第二次自查2014年7月第二次自查Page

21科室上交自查匯報，由評審辦負責(zé)整理、分析；內(nèi)審專家將檢查結(jié)果提交評審辦；評審辦負責(zé)對檢查結(jié)果進行整理匯總；需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的，提交醫(yī)院討論解決；需要科室整改的，下發(fā)反饋材料到科室，立即整改。Page

22整改反饋書Page

23建立科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組藥事管理與藥物治療醫(yī)院感染管理小組病案管理小組輸血管理小組護理質(zhì)量控制小組醫(yī)學(xué)裝備、消防小組手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)授權(quán)小組臨床路徑與單病種小組Page

24抗菌藥物培訓(xùn)；VTE培訓(xùn)；病歷書寫培訓(xùn)；手術(shù)相關(guān)培訓(xùn)；臨床路徑與單病種培訓(xùn)；輸血相關(guān)知識培訓(xùn)等等。定期開展科室培訓(xùn)（每周五上午）Page

25日期早交班醫(yī)生項目床號-住院號危急值輸血不良事件非計劃再住院（15/30天）術(shù)前討論非計劃再次手術(shù)疑難危重病人討論多學(xué)科會診住院超30天單病種臨床路徑路徑變異退出原因制定科室早交班內(nèi)容Page

26序號質(zhì)量指標(biāo)一月二月三月四月五月1死亡人數(shù)/率2危重人數(shù)3危重病人死亡率4搶救成功率5手術(shù)并發(fā)癥/率6手術(shù)死亡數(shù)/率7非計劃再次手術(shù)數(shù)8不良事件數(shù)9投訴人數(shù)10抗菌藥物送檢率11抗菌藥物使用率12抗菌藥物使用強度130/1類切口抗菌藥物使用率14人均住院費用15人均門診費用16藥品比17平均住院日18每床工作日19多重耐藥菌20院感發(fā)生數(shù)/率21住院超30天患者數(shù)22臨床路徑入徑率23危急值處置率制定科室醫(yī)療安全質(zhì)量指標(biāo)Page

27開展全院三基應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)；開展電除顫培訓(xùn)；開展手衛(wèi)生培訓(xùn)；開展防火應(yīng)急預(yù)案演練；Page

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全院科室打擂評選樣板科室

二、樣板科室Page

29?印發(fā)《南昌市第一醫(yī)院等級評審樣板科室

建設(shè)工作實施方案》；?鼓勵所有科室積極參與樣板科室建設(shè)；?建立獎勵處罰機制，設(shè)立創(chuàng)評基金；?由樣板科室介紹經(jīng)驗，組織全院科室參觀學(xué)習(xí)。Page

30樣板科室介紹經(jīng)驗Page

31全院科室參觀學(xué)習(xí)Page

32三、第七章數(shù)據(jù)住院重點疾病、手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)等其中住院患者的重點指標(biāo)為：重返率（再住院與再手術(shù)）、手術(shù)率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。Page

33三、第七章數(shù)據(jù)Page

34等級首次自評末次自評數(shù)量所占比例數(shù)量所占比例核心條款所占比例A10216.01%23536.89%3571.43%B25139.40%44770.17%4387.76%C57890.74%61796.86%19100.00%D406.28%10.16%00%E192.98%192.98%00%沖刺階段根據(jù)三甲評審細則填寫自評報告Page

35沖刺階段按照科室分配A標(biāo)準(zhǔn)，評審專家按照評審要求逐條進行督導(dǎo)檢查；其中核心條款共48條，共同條款共30條，需各組共同協(xié)作，