間質(zhì)性肺疾病-5年制秋季-五年制呼吸系統(tǒng)課件

間質(zhì)性肺疾病

InterstitialLungDisease

ILD

間質(zhì)性肺疾病概述間質(zhì)性肺疾?。↖LD）又稱作彌漫性實質(zhì)性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD）,是一組（180-200多種）主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)上雙肺彌漫性病變。最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

肺間質(zhì)的概念肺實質(zhì):指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)肺間質(zhì):主要包括結(jié)締組織、血管和淋巴管組成：細(xì)胞成分：約75%，間葉細(xì)胞占30-40%，其余為炎癥細(xì)胞和免疫細(xì)胞

細(xì)胞外基質(zhì)：包括基質(zhì)和纖維成分

間葉細(xì)胞：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管周細(xì)胞炎癥細(xì)胞：90%為單核-巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞：T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞細(xì)胞成分在致病因子的作用下可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，在ILD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

細(xì)胞成分75%

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）基底膜：糖蛋白層粘連蛋白纖維連接蛋白纖維成分：膠原纖維（70%）彈性纖維

間質(zhì)腔內(nèi)皮細(xì)胞臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD二、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）三、肉芽腫性ILD四、罕見的ILD臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD

1、職業(yè)或家居環(huán)境因素相關(guān)吸入有機粉塵-過敏性肺炎；吸入無機粉塵-石棉沉著病、硅沉著病、塵埃沉著病2、藥物或治療相關(guān)胺碘酮、博萊霉素、甲氨喋呤等；放療、高濃度氧療3、結(jié)締組織病或血管炎相關(guān)系統(tǒng)性硬皮病、RA、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征、SLEANCA相關(guān)血管炎：壞死性肉芽腫血管炎、變應(yīng)性肉芽腫血管炎、顯微鏡下多血管炎

（ANCA：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）二、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）

1、特發(fā)性肺纖維化(IPF)

2、非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)

3、隱源性機化性肺炎(COP)

4、急性間質(zhì)性肺炎(AIP)

5、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)

6、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)

7、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)臨床分類（病因、臨床和病理2002ATS/ERS）臨床分類（病因、臨床和病理）

三、肉芽腫性ILD

結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、Wegener肉芽腫四、罕見的ILD

1、肺淋巴管平滑肌瘤病

2、肺朗漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

3、慢性嗜酸粒細(xì)胞性肺炎

4、肺泡蛋白沉積癥

5、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

6、肺泡微石癥

7、肺淀粉樣變癥狀：呼吸困難，最常見。早期為勞力性氣短，逐漸出現(xiàn)進行性加

重；其次是咳嗽，多為干咳。

全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、肌肉關(guān)節(jié)痛、口干、

眼干等。

相關(guān)病史：心臟病、結(jié)締組織病、腫瘤、器官移植等；藥物應(yīng)用史；

家族史；吸煙史；職業(yè)或環(huán)境暴露史；寵物嗜好或接觸史。

臨床表現(xiàn)體征：⑴雙下肺吸氣末聽到Velcro濕啰音或爆裂音，是ILD常見體征，尤其是IPF。爆裂音可出現(xiàn)在影像學(xué)正常者，不是ILD特異性改變。⑵發(fā)紺及杵狀指(趾)：是ILD常見的晚期體征，提示嚴(yán)重肺結(jié)構(gòu)破壞和肺功能受損；⑶肺動脈高壓和肺心病的體征：--⑷系統(tǒng)性疾病的體征：皮疹、關(guān)節(jié)變形、腫脹等－結(jié)締組織疾病。臨床表現(xiàn)輔助檢查胸部影像學(xué)檢查典型ILD，在X線胸片上多顯示彌漫性浸潤陰影，影像學(xué)不典型。

但胸片正常也不能排除ILD。

胸部HRCT，更能顯示肺實質(zhì)異常的程度和性質(zhì)，是診斷ILD的重要工具。

胸部X線胸片

1）彌漫性小結(jié)節(jié)影2）磨玻璃樣改變或肺泡實變3）小葉間隔增厚4）胸膜下線條影

5）網(wǎng)格影伴囊腔形成或蜂窩樣改變6）常伴牽拉性支氣管擴張或肺結(jié)構(gòu)改變高分辨CT呈現(xiàn)為肺功能異常：1、限制性通氣功能障礙：肺總量及肺活量減低，殘氣量隨病情減低，肺順應(yīng)性降低。2、氣體交換障礙：一氧化碳彌散量（DLco）降低，肺泡-動脈氧分壓差增加，以及低氧血癥。

肺功能纖維支氣管鏡檢查可以進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）,或經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchiallungbiopsy,TBLB）。支氣管肺泡灌洗液（BALF）可進行細(xì)胞學(xué)分類。另外，支氣管鏡還可以排除其他疾病，如腫瘤、結(jié)核等

正常支氣管肺泡灌洗液：細(xì)胞總數(shù)5～10×106個/ml,其中肺泡巨噬細(xì)胞>85%，淋巴細(xì)胞≤10%～15%，中性粒細(xì)胞≤3%嗜酸粒細(xì)胞≤1%。正常BALF細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞分類

1974年Reynolds提出“液體肺活檢”

BALF細(xì)胞學(xué)分析可分為淋巴細(xì)胞增多型中性粒細(xì)胞增多型嗜酸粒細(xì)胞增多型

支氣管-肺泡灌洗檢查（BALF）ILD患者BALF中細(xì)胞總數(shù)為正常2~3倍，細(xì)胞類型比例因病而異中性粒細(xì)胞增多型：特發(fā)性肺纖維化，石棉肺，膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化淋巴細(xì)胞增多型：結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、慢性鈹肺。BALF呈牛乳樣外觀:肺泡蛋白沉著癥。確診價值找到感染原，如卡氏肺孢子蟲；找到癌細(xì)胞；肺泡蛋白沉積癥：牛乳狀、PAS染色陽性。提供參考價值中性粒細(xì)胞增多型：IPF、石棉肺、膠原血管病伴肺間質(zhì)纖維化。淋巴細(xì)胞增多型：結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎，慢性鈹肺。BALF細(xì)胞學(xué)分析臨床價值某些有價值的實驗室檢查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）：Wegener肉芽腫；抗腎小球基底膜（GBM）抗體：Goodpasture綜合征；針對有機抗原測定血清沉淀抗體：過敏性肺泡炎。特異性自身抗體：相應(yīng)的風(fēng)濕性疾病。巨細(xì)胞病毒（CMV）、肺孢子菌、腫瘤細(xì)胞檢查實驗室檢查經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）

開胸肺活檢（openlungbiopsy,OLB）電視輔助胸腔鏡肺活檢（videoassitedthoracoscopy,VATS）

外科肺活檢對于確定ILD臨床病理類型是必要的.

肺活檢診斷病史、體格檢查、胸片、血液化驗、肺功能疑診ILD非IIP，如與CTD、家居/職業(yè)環(huán)境暴露相關(guān)及藥物相關(guān)等可能IIP（無原因）HRCTUIP型表現(xiàn)非UIP型表現(xiàn)具有診斷其他ILD的特征，如PLCH,PLAM懷疑其他ILDBAL,TBLB,或其他實驗室檢查如果不能診斷BAL或TBLB?外科肺活檢UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分類其他IPFNSIPRB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分類其他多學(xué)科討論病理診斷臨床診斷PLAM:肺淋巴管平滑肌瘤病PLCH：肺郎漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

特發(fā)性肺纖維化

IdiopathicPulmonaryFibrosis

IPF

IPF是一種慢性、進行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎。

曾用多種名稱：

Hamman-Rich綜合征

隱原性致纖維化肺泡炎

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）

纖維化性肺泡炎定義臨床特點進行性呼吸困難和刺激性干咳。雙肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（趾）。胸部X線片表現(xiàn)為雙肺底和周邊分布的彌漫性網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影。肺功能為限制性通氣功能障礙。最終死于呼衰。流行病學(xué)其發(fā)病率呈上升趨勢。美國：患病率14~42.7/10萬人口年發(fā)病率6.8~16.3/10萬人口我國目前缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)資料，但臨床中發(fā)現(xiàn)IPF發(fā)病率呈明顯上升趨勢病理IPF特征性病理改變類型為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。UIP的組織學(xué)特征：

病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小葉。

病變呈時相不一，表現(xiàn)為纖維化、蜂窩狀改變；間質(zhì)性肺炎和正常肺組織共存；致密的纖維斑痕區(qū)伴散在的成纖維細(xì)胞灶。

病因與發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不清楚.可能與接觸金屬粉塵及木屑、吸煙、病毒感染有關(guān)與胃食管反流及遺傳因素有關(guān)致病因子→損傷肺泡上皮、上皮細(xì)胞凋亡→激活產(chǎn)生多種生長因子和趨化因子→誘導(dǎo)固有成纖維細(xì)胞增生→趨化循環(huán)成纖維細(xì)胞到肺損傷部位→刺激上皮基質(zhì)轉(zhuǎn)化、成纖維細(xì)胞分化為肌成纖維細(xì)胞→分泌過量細(xì)胞外基質(zhì)→纖維瘢痕、蜂窩囊形成→肺結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。

臨床表現(xiàn)

絕大多數(shù)發(fā)生在50歲以后，起病隱匿。

主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴干咳。

食欲減退、體重減輕、無力等。

很少有發(fā)熱，75%有吸煙史。90%的患者兩肺底可聞及爆裂音或Velcro濕羅音，杵狀指（趾）；晚期可出現(xiàn)紫紺、肺動脈高壓、右心衰、呼吸衰竭。

實驗室檢查常規(guī)檢查：類風(fēng)濕因子或抗核抗體弱陽性。免疫球蛋白升高。ESR及LDH輕度升高血氣分析：PaCO2正?；蚪档?，PaO2降低。肺泡-動脈氧分壓差增加肺功能：進行性限制性通氣功能障礙，彌散功能下降。早期靜息肺功能正?；蚪咏Ｐ夭縓線：早期正常或毛玻璃樣，中期雙肺外帶或胸膜下呈彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)影，后期呈蜂窩狀。實驗室檢查胸部HRCT：可有UIP特征性改變，診斷準(zhǔn)確性90%以上，可以替代外科肺活檢。典型改變：⑴病變呈網(wǎng)格樣或蜂窩樣改變，伴或不伴牽拉性支氣管擴張；⑵病變位于胸膜下或雙肺基底部。纖維支氣管鏡：可以排除其他疾病，結(jié)節(jié)病、結(jié)核病及腫瘤。TBLB取材小，不能作出UIP病理學(xué)診斷。

BALF及TBLB對診斷IPF無意義。外科肺活檢：對于HRCT表現(xiàn)不典型，沒有手術(shù)禁忌癥可進行外科肺活檢。UIP病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴明顯肺纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；⑵斑片肺實質(zhì)纖維化；⑶成纖維細(xì)胞灶。實驗室檢查特發(fā)性肺纖維化的診斷主要指標(biāo)1、ILD，排除藥物、環(huán)境、CTD等原因。2、高分辨度CT（HRCT）顯示雙肺胸膜下網(wǎng)狀及蜂窩狀陰影（即表現(xiàn)為UIP型）。3、聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理診斷UIP。次要指標(biāo)1、年齡>50歲2、不能解釋的進行性呼吸困3、疾病時間>3個月4、雙下肺吸氣相細(xì)羅音（干性或Velcro音）IPF急性加重及診斷標(biāo)準(zhǔn)IPF急性加重:患者出現(xiàn)無已知原因可以解釋的病情加重或呼吸衰竭。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.過去或現(xiàn)在診斷為IPF2.一個月內(nèi)無法解釋的呼吸困難加重3.低氧血癥加重或氣體交換嚴(yán)重受損4.新出現(xiàn)的肺泡浸潤影5.排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心衰。鑒別診斷1、過敏性肺炎：

多有環(huán)境抗原暴露史（養(yǎng)鴿子、鸚鵡等），BALF表現(xiàn)

淋巴細(xì)胞增高。2、職業(yè)性塵肺：

有職業(yè)粉塵接觸史