第十章局部麻醉藥課件

第十章局部麻醉藥第十章局部麻醉藥1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器效應(yīng)器傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)局麻藥傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器效應(yīng)器傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)局麻藥傳出神經(jīng)系2學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握局麻藥的概念、局麻作用及其機(jī)制、中樞神經(jīng)及心血管吸收作用普魯卡因、丁卡因和利多卡因的作用特點(diǎn)及臨床用途局麻藥應(yīng)用方法、影響因素、主要不良反應(yīng)與防治

學(xué)習(xí)重點(diǎn)掌握3概述局部麻醉藥：是一類(lèi)能在用藥局部可逆性的阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)的藥物。在保持意識(shí)清醒的情況下，可逆地引起局部組織痛覺(jué)消失。最早應(yīng)用的局麻藥是生物堿可卡因Cocaine1904年人工合成普魯卡因procaine1943年合成利多卡因lidocaine概述局部麻醉藥：是一類(lèi)能在用藥局部可逆性的阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)4一、局麻給藥方法一、局麻給藥方法5表面麻醉浸潤(rùn)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）傳導(dǎo)麻醉硬膜外麻醉表面麻醉浸潤(rùn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉傳導(dǎo)麻醉硬膜外麻醉6局麻給藥方法表面麻醉（surfaceanesthesia）

選用表面穿透力強(qiáng)的藥物噴或涂在黏膜表面，使黏膜下感覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生麻醉。常用于咽喉、鼻腔、眼睛、呼吸道與尿道手術(shù)。丁卡因（地卡因）局麻給藥方法表面麻醉（surfaceanesthesia）7局麻給藥方法浸潤(rùn)麻醉(infiltrationanesthesia) 將藥物注射于手術(shù)野皮下或手術(shù)區(qū)各層組織里，使感覺(jué)神經(jīng)末梢受藥物浸潤(rùn)后產(chǎn)生局麻作用。常用于淺表小手術(shù)普魯卡因、利多卡因局麻給藥方法浸潤(rùn)麻醉(infiltrationanesth8局麻給藥方法傳導(dǎo)麻醉(conduction

anesthesia，阻滯麻醉，blockanaesthesia

)

將局麻藥注于神經(jīng)干或神經(jīng)叢周?chē)钄嗌窠?jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，用于四肢及口腔手術(shù)。

普魯卡因、利多卡因、布比卡因

局麻給藥方法傳導(dǎo)麻醉(conductionanesthes9臂叢brachialplexus組成:C5~8前支和T1前支大部分位置:斜角肌間隙,鎖骨下動(dòng)脈的后上方主要分支—走行和分布損傷后的臨床表現(xiàn)臂叢brachialplexus組成:C5~8前支和10骶叢sacralplexus組成：腰骶干、全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支位置：盆腔內(nèi)，骶骨和梨狀肌的前面分支分布1、臀上神經(jīng)2、臀下神經(jīng)3、股后皮神經(jīng)4、陰部神經(jīng)5、坐骨神經(jīng)

sciaticnerve骶叢sacralplexus組成：腰骶干、全部骶神經(jīng)和11

坐骨神經(jīng)

sciaticnerve

走行、分支和分布分支：脛神經(jīng)

tibialnever腓總神經(jīng)commonperonealnever分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)坐骨神經(jīng)sciaticnerve12脛神經(jīng)tibialbnerve行程及分支分部足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)脛神經(jīng)tibialbnerve13腓總神經(jīng)commonperonealnever行程及分支分布分為腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)腓總神經(jīng)commonperonealnever14腓深神經(jīng)deepperonealnerve腓深神經(jīng)15第十章局部麻醉藥課件16局麻給藥方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidalanesthesia）

又稱(chēng)脊髓麻醉或腰麻（spinalanesthesia)將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉，麻醉范圍較廣適用于下腹部及下肢的手術(shù)主要危險(xiǎn)是呼吸麻痹和血壓下降局麻給藥方法蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidala17局麻給藥方法硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）

將藥液注入硬脊膜外腔，通過(guò)擴(kuò)散使通過(guò)此腔穿出椎間孔的脊神經(jīng)根麻醉。可用于頸部到下肢的手術(shù)局麻給藥方法硬膜外麻醉（epiduralanesthesi18第二節(jié)

局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類(lèi)

第二節(jié)

局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類(lèi)19基本結(jié)構(gòu)親脂性芳香族環(huán)或雜環(huán)，使藥物與作用部位更易結(jié)合并且減少酯酶或肝酶的破壞，能增加藥效，延長(zhǎng)作用時(shí)間親水性的烷胺基——仲胺或叔胺，具有中等強(qiáng)度堿性，有利于制成水溶性鹽類(lèi)。在正常體液中均離子化中間鏈：以酯鍵形式結(jié)合成芳香酯類(lèi)如普魯卡因，或酰胺類(lèi)如利多卡因。酯類(lèi)藥物在血漿中被酯酶水解，而酰胺類(lèi)藥物則較穩(wěn)定，不易分解基本結(jié)構(gòu)親脂性芳香族環(huán)或雜環(huán)，使藥物與作用部位更易結(jié)合并且減20分類(lèi)及特點(diǎn)

分類(lèi)：

酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因等

酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因等特點(diǎn)：

酯類(lèi)毒性相對(duì)大，治療指數(shù)低，變態(tài)反應(yīng)多，主要由膽堿酯酶降解

酰胺類(lèi)治療指數(shù)較大，不良反應(yīng)發(fā)生少，主要由肝藥酶代謝分類(lèi)及特點(diǎn)分類(lèi)：21麻醉作用與作用機(jī)制

局麻作用

局麻藥在治療量(低濃度)時(shí)，能選擇性阻斷感覺(jué)神經(jīng)的沖動(dòng)和傳導(dǎo)，使感覺(jué)和痛覺(jué)均消失，產(chǎn)生麻醉作用高濃度(大劑量)的局麻藥對(duì)各類(lèi)神經(jīng)纖維均有阻斷作用；此外對(duì)心血管、胃腸平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用為局麻藥所不需要的作用

麻醉作用與作用機(jī)制局麻作用22麻醉作用與作用機(jī)制

局麻作用

局麻藥對(duì)不同種類(lèi)的神經(jīng)纖維有不同的選擇性和敏感性粗的神經(jīng)纖維或有髓鞘包裹的神經(jīng)纖維，對(duì)局麻藥的敏感性低，所需的劑量大細(xì)的神經(jīng)纖維或無(wú)髓鞘包裹的神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥的敏感性高，所需的劑量小麻醉作用與作用機(jī)制局麻作用23三、局麻作用及作用機(jī)制1．局麻藥的作用順序依次為：痛覺(jué)＞溫覺(jué)＞觸、壓覺(jué)＞自主神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。2．局麻藥的作用原理是對(duì)細(xì)胞膜有穩(wěn)定作用帶有正電荷的胺基與膜內(nèi)側(cè)帶負(fù)電荷的磷酸基結(jié)合，使Na+通道失活，神經(jīng)沖動(dòng)不能形成，產(chǎn)生麻醉作用。第十章局部麻醉藥課件24吸收作用與不良反應(yīng)局麻藥所需要的作用是局部作用，不希望藥物吸收，如果局麻藥從給藥部位吸收進(jìn)入血循環(huán)，稱(chēng)吸收作用。吸收作用可引起全身反應(yīng)，這實(shí)際上是局麻藥的不良反應(yīng)為防止局麻藥的吸收及延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，常在局麻藥液中加入少量腎上腺素

吸收作用與不良反應(yīng)局麻藥所需要的作用是局部作用，不希望藥物吸25吸收作用與不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)對(duì)局麻藥的外周神經(jīng)敏感，局麻藥對(duì)中樞的作用是先興奮，后抑制心血管系統(tǒng)

抑制心臟，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，抑制心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流，降低心肌興奮性，心肌收縮力減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長(zhǎng)

擴(kuò)張小動(dòng)脈，血壓下降

局麻藥直接注射到血管內(nèi)可引起心室顫動(dòng)而死亡吸收作用與不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)26影響局麻藥作用的因素血管收縮藥如AD

－延長(zhǎng)作用時(shí)間末梢(手指、腳趾等)部位禁用代謝局麻藥屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)消除神經(jīng)干或神經(jīng)纖維的粗細(xì)體液ｐH值：非解離型是透入N的必要條件若ｐH值增高，非解離增多，作用增強(qiáng)若ｐH值降低，非解離減少，作用減弱影響局麻藥作用的因素血管收縮藥如AD－延長(zhǎng)作用時(shí)間27常用局麻藥普魯卡因（procaine,Novocaine)特點(diǎn)：

親脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉

常用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。藥液中常加腎上腺素，只能維持30~45分鐘

本品毒性小，安全范圍大。因?yàn)槠蒸斂ㄒ蜻M(jìn)入血循環(huán)后，很快被血漿假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇常用局麻藥普魯卡因（procaine,Novocaine)28常用局麻藥普魯卡因（procaine,Novocaine)特點(diǎn)：

避免與琥珀膽堿合用，會(huì)增加琥珀膽堿的毒性。因兩藥物經(jīng)血漿AchE代謝，具有競(jìng)爭(zhēng)血漿AchE作用

避免與磺胺藥物合并應(yīng)用，因代謝物PABA能對(duì)抗磺胺藥物的抗菌作用

過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏時(shí)發(fā)生休克，用藥前皮試常用局麻藥普魯卡因（procaine,Novocaine)29常用局麻藥丁卡因tetracaine，地卡因dicaine特點(diǎn)：

作用快、強(qiáng)、持久，用藥后1~3分鐘起作用，麻醉強(qiáng)度比普魯卡因強(qiáng)10倍，可維持2~3小時(shí)

粘膜穿透力強(qiáng)，常用于表面麻醉，也可用于傳導(dǎo)麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸潤(rùn)麻醉

本品毒性大，安全范圍小，毒性比普魯卡因大2~4倍。因藥物穿透力強(qiáng)，易吸收，而且代謝慢，易發(fā)生毒性反應(yīng)常用局麻藥丁卡因tetracaine，地卡因dicaine30常用局麻藥利多卡因（lidocaine,xylocaine）

特點(diǎn)：

與普魯卡因比，作用快、強(qiáng)、持久，粘膜穿透力較強(qiáng)，局麻時(shí)間、效應(yīng)及毒性與藥物濃度有關(guān)

全能麻醉藥本品毒性較小，安全范圍較大，對(duì)組織無(wú)刺激，無(wú)局部血管擴(kuò)張作用

無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者可選用此藥

具有抗心律失常作用常用局麻藥利多卡因（lidocaine,xylocaine31局麻藥的用法

局麻方法給藥部位麻醉范圍適用手術(shù)常用藥物

表面麻醉

粘膜表面粘膜下神經(jīng)末梢五官科、口腔科丁卡因及器械檢查

浸潤(rùn)麻醉手術(shù)野局部神經(jīng)末梢局部手術(shù)普魯卡因及附近組織

傳導(dǎo)麻醉神經(jīng)干周?chē)窠?jīng)干所支配四肢手術(shù)普魯卡因的區(qū)域

蛛網(wǎng)膜下