w-利尿藥與脫水藥-課件

第二十二章利尿藥與脫水藥第二十二章1

利尿藥是一類作用于腎臟，促進水和電解質（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）的排泄，增加尿量的藥物。用于各種原因引起的水腫，也可用于高血壓、尿路結石等。定義:利尿藥是一類作用于腎臟，促進水和電解質（Na+、Cl2腎臟的結構

腎臟的結構3w-利尿藥與脫水藥-ppt課件4w-利尿藥與脫水藥-ppt課件5w-利尿藥與脫水藥-ppt課件6腎單位

近曲小管髓袢遠曲小管集合管皮質髓質腎單位近曲小管髓袢遠曲小管集合管皮質髓質7w-利尿藥與脫水藥-ppt課件8第二十二章利尿藥與脫水藥第二十二章9尿液生成的環(huán)節(jié)1、腎小球的濾過（原尿）2、腎小管、集合管重吸收3、腎小管、集合管主動分泌（終尿）尿液生成的環(huán)節(jié)1、腎小球的濾過（原尿）10w-利尿藥與脫水藥-ppt課件111.腎小球的濾過血液流經腎小球，除蛋白質和血細胞外，均可濾出形成原尿每日原尿180L，尿量1-2L，99%被重吸收影響原尿量的主要因素：腎血流量和有效濾過壓由于嚴重心衰或休克，使腎血流量顯著減少，腎小球濾過率明顯下降而引起少尿時，應增加腎臟血流量多巴胺，氨茶堿，強心苷常用的利尿藥不是作用于腎小球，而是直接作用于腎小管和集合管1、腎小球的濾過球管平衡機制：濾過越多，重吸收越多1.腎小球的濾過血液流經腎小球，除蛋白質和血細胞外，均可濾出12w-利尿藥與脫水藥-ppt課件132.近曲小管原尿中60-70%的Na+在近曲小管被重吸收Na+經H+-Na+交換至上皮細胞，再經Na+泵主動轉運至組織間液。H+來源于CO2和H2O在碳酸酐酶作用下生成的H2CO3碳酸酐酶抑制藥（乙酰唑胺）以下各段對Na+、H2O重吸收有代償性增加，因此利尿作用很弱，且HCO3-排出增加易至代謝性酸中毒Na+2、近曲小管低NaCA

近曲小管不是利尿藥產生利尿作用的主要部位（管-管平衡機制）K+2.近曲小管原尿中60-70%的Na+在近曲小管被重吸收14w-利尿藥與脫水藥-ppt課件15

該段上皮細胞對水通透，對Na+和尿素不通透，尿液流經此段至髓袢底部，管腔內滲透壓逐漸升高，成為高滲3、髓袢降支細段高滲該段上皮細胞對水通透，對Na+和尿素不通透，尿液流經此16w-利尿藥與脫水藥-ppt課件17原尿中30-35%的Na+在此段被重吸收

Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白，Na+在基底膜的Na+泵作用下主動轉運至組織間液K+反向擴散再循環(huán)。Cl-通道電位差：Ca2+、Mg2+可從細胞旁道重吸收此段對水不通透4、髓袢升支粗段頂膜基底膜低Na呋塞米原尿中30-35%的Na+在此段被重吸收4、髓袢升支粗段18髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高滲H2OH2OH2OH2O腎對尿液的稀釋功能:

當尿液流向腎皮質時，管腔內滲透壓逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，直至形成無溶質的凈水腎對尿液的濃縮功能:

由于Na+和Cl-等轉運到髓質間液，形成腎髓質高滲區(qū)，低滲尿流經處于高滲髓質中的集合管時，在抗利尿激素（ADH）的影響下，大量水被重吸收，使尿液濃縮髓質間液高滲低滲皮質髓質集合管髓袢升支粗段：影響腎對尿液的稀釋和濃縮Ca2+Mg2+K+高19w-利尿藥與脫水藥-ppt課件20原尿中5-10%的Na+在此段重吸收近端存在Na+-Cl-同向轉運蛋白，將Na+、Cl-同向轉運至細胞內，Na+在Na+泵作用下轉運至組織間液

對水幾乎不通透，進一步稀釋尿液

Ca2+在甲狀旁腺激素調節(jié)下轉運到組織間液

噻嗪類利尿藥可抑制Na+-Cl-轉運蛋白，阻斷Na+和Cl-重吸收。中等強度5、遠曲小管（近端）Cl-超低滲噻嗪類原尿中5-10%的Na+在此段重吸收5、遠曲小管（近端）21w-利尿藥與脫水藥-ppt課件22原尿中2-5%的Na+在此段重吸收主細胞：K+-Na+交換A型插入細胞：H+-Na+交換受醛固酮的調節(jié)：①促進H+-Na+交換②促進Na+通道轉運蛋白合成，促進Na+向細胞內轉運③激活Na+泵，促進K+-Na+交換

醛固酮受體拮抗劑螺內酯，抑制Na+泵，排Na+留K+

只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才對水通透（通過水通道蛋白）H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2H++NH3NH4+6、遠曲小管（遠端）和集合管螺內酯高滲氨苯蝶啶/氨氯吡咪原尿中2-5%的Na+在此段重吸收H+Na+H23終尿終尿24呋塞米布美他尼氨苯喋啶阿米洛利高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-同向轉運。呋塞米中效利尿藥：作用于遠曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向轉運。氫氯噻嗪低效利尿藥：作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制劑。乙酰唑胺作用于遠曲小管遠端和集合管。抑制Na+和K+交換。螺內酯和氨苯蝶啶利尿藥的分類留鉀利尿藥呋塞米氨苯喋啶高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段，抑制Na+-K25

呋塞米（速尿）體內過程吸收p.o吸收迅速，約30

min起效，1-2

h達峰值，作用維持約6-8

h；F為60%iv約5-10

min起效，0.5-1.5

h達高峰，維持4-6

h分布血漿蛋白結合率為98%（與雙香豆素合用競爭血漿蛋白）可通過PB（孕婦禁用）消除作用快而短暫，t1/2約1h，肝腎功能不全時可達10h，個體差異大。劑量個體化。大部分以原形經近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)隨尿排出（可與尿酸競爭排泄）高效利尿藥呋塞米（速尿）體內過程高效利尿藥26藥理作用 1.利尿作用（迅速、強大而短暫）作用于髓袢升支粗段，與Na+-K+-2Cl-同向轉運蛋白可逆性結合，抑制其轉運能力，抑制Na+和Cl-的重吸收抑制尿液的稀釋和濃縮功能尿中Na+和K+排出增加，致低血鉀及低鹽綜合征Cl-的排出增加，易致低氯性堿中毒尿中Mg2+排出增加，產生低血鎂癥Ca2+在遠曲小管仍可被重吸收，故較少發(fā)生低血鈣癥與尿酸競爭分泌機制，使尿酸排泄減少呋塞米（速尿）高效利尿藥藥理作用呋塞米（速尿）高效利尿藥27藥理作用2.擴血管作用擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量，腎衰時尤為明顯擴張小靜脈，減少回心血量，減輕心臟負荷，降低左心室充盈壓，減輕肺水腫擴血管作用可能與促進PGE合成有關，解熱鎮(zhèn)痛藥可對抗其擴血管作用呋塞米（速尿）高效利尿藥藥理作用呋塞米（速尿）高效利尿藥28臨床應用1、嚴重水腫對心、肝、腎性各種水腫均有效易引起電解質紊亂，用于其它利尿藥無效的頑固性水腫和嚴重水腫2、急性肺水腫和腦水腫擴張外周小血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷強大的利尿作用，使血容量減少，回心血量減少，左心室舒張末期壓力降低利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，有利于腦水腫的消除（非首選）呋塞米（速尿）高效利尿藥臨床應用呋塞米（速尿）高效利尿藥29臨床應用3、急慢性腎功能衰竭擴張腎血管，增加腎血流量，對急性腎衰早期的少尿及腎缺血有明顯改善作用大劑量治療慢性腎衰竭，增加尿量禁用于無尿病人4、加速有毒物質的排泄用于苯巴比妥、水楊酸類、溴化物等急性中毒的解毒。尿量維持5L/d以上5、高血鉀癥及高血鈣癥促進K+和Ca+的排出，降低血鉀和血鈣，有利于治療高血鉀癥和高血鈣癥呋塞米（速尿）高效利尿藥臨床應用呋塞米（速尿）高效利尿藥30不良反應1、水電解質紊亂可引起低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥等低血鉀最常見，要注意及時補充鉀、鎂2、耳毒性表現為眩暈、耳鳴、聽力減退及暫時性耳聾。劑量依賴性腎功能減退或大劑量靜脈注射時易發(fā)生避免與其他耳毒性的藥物（如氨基糖苷類：慶大霉素）合用呋塞米（速尿）高效利尿藥不良反應呋塞米（速尿）高效利尿藥313、高尿酸血癥呋塞米和尿酸競爭腎小管上的有機酸分泌系統(tǒng)，減少尿酸的排泄，并能增強近曲小管對尿酸的重吸收，誘發(fā)和加重痛風4、其他胃腸道反應、過敏反應、骨髓抑制、血糖升高等呋塞米（速尿）高效利尿藥3、高尿酸血癥呋塞米（速尿）高效利尿藥32禁忌癥嚴重肝功能不全、肝昏迷慢性腎衰晚期、無尿病人糖尿病痛風小兒、老人慎用高氮質血癥、低血鉀癥孕婦磺胺過敏者呋塞米（速尿）高效利尿藥禁忌癥呋塞米（速尿）高效利尿藥33藥物聯合使用增加強心苷對心臟的毒性與氨基糖苷類（慶大霉素）合用可加重耳毒性與第一、二代頭孢菌素合用，加重腎毒性與雙香豆素合用競爭血漿蛋白易致出血與阿司匹林合用競爭近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)與糖皮質激素合用加重低血鉀呋塞米（速尿）高效利尿藥藥物聯合使用呋塞米（速尿）高效利尿藥34起效快、作用強（50倍呋塞米）、毒性低、用量小擴張血管、增加腎血流量、改善肺循環(huán)排鉀作用小于呋塞米耳毒性最小依他尼酸，毒性大，少用布美他尼高效利尿藥起效快、作用強（50倍呋塞米）、毒性低、用量小布美他尼高效利35體內過程p.o吸收良好，F為70-85%。2h起效，4h達峰值，作用持續(xù)6-12h血漿蛋白結合率為64%，可通過PB在體內不被代謝，大部分以原形從腎排出，尿毒癥患者清除率下降，半衰期延長噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥體內過程噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥36藥理作用

1、利尿作用（溫和而持久）作用于遠曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向轉運系統(tǒng)影響尿的稀釋過程，不影響尿的濃縮過程還可抑制碳酸酐酶，抑制H+-Na+交換，促進K+-Na+交換促進K＋排出，致低血鉀促進Mg２＋排出，致低血鎂促進Ca２＋重吸收，產生高血鈣癥減少尿酸排泄，導致高尿酸血癥噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥藥理作用噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥37藥理作用2、抗尿崩癥尿崩癥是由于抗利尿激素（ADH）分泌不足(中樞性或垂體性尿崩癥)，或腎臟對ADH反應缺陷(又稱腎性尿崩癥)而引起的癥候群，其特點是多尿、煩渴、低比重尿和低滲尿促進NaCl排出，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少3、降壓作用初期，利尿作用，減少血容量而降壓后期排Na較多，降低血管平滑肌對加壓物質（兒茶酚胺類）的敏感性而降壓

噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥藥理作用噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥38噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥39臨床應用1.輕、中度水腫是輕、中度心源性水腫首選利尿藥腎性水腫腎功能損害較輕者效果較好，腎功能不全者慎用對肝性水腫與螺內酯合用效果好，但易致血氨升高2.高血壓輕、中度高血壓3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差4.特發(fā)性高鈣尿癥、骨質疏松和腎結石減少尿鈣排出，防止腎鈣結石的形成噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥臨床應用噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥40不良反應1.電解質紊亂低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿中毒低血鉀較常見，合用留鉀利尿藥可防治2.高尿酸血癥與尿酸競爭分泌，并增加近曲小管對尿酸的重吸收，減少尿酸的排出，痛風患者慎用噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥不良反應噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥41不良反應3.加重腎功能不良降低腎小球濾過率，加重腎功能不良，升高血尿素氮嚴重腎功能不全者禁用4.代謝紊亂高血糖：抑制胰島素的分泌，糖尿病患者慎用高血脂：升高TG、TC和LDL，降低HDL，高血脂病人慎用5.過敏反應過敏性皮炎粒細胞及血小板減少，與磺胺類有交叉過敏反應噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥不良反應噻嗪類—氫氯噻嗪（雙克）中效利尿藥42留鉀利尿藥螺內酯：醛固酮受體拮抗劑，作用于遠曲小管遠端和集合管，阻止Na+-K+交換，排鈉留鉀氨苯蝶啶、氨氯吡咪：阻斷Na+通道，減少Na+的重吸收，排鈉留鉀螺內酯（安體舒通）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內酯（安體舒通）低效利尿藥43體內過程首過效應和肝腸循環(huán)明顯作用弱，起效慢而持久，屬留鉀性利尿藥血漿蛋白結合率90%可通過PB大部分被肝臟代謝排泄方式：腎臟、糞便、膽汁、乳汁等螺內酯（安體舒通）低效利尿藥體內過程螺內酯（安體舒通）低效利尿藥44作用機制螺內酯結構與醛固酮相似，與醛固酮競爭受體，拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用，促進Na+和水的排出，減少K+的排出作用依賴于醛固酮的存在，對切除腎上腺者無效螺內酯（安體舒通）低效利尿藥H+Na+HCO3－H2CO3CO2+H2OCO2螺內酯作用機制螺內酯（安體舒通）低效利尿藥H+Na+HC45臨床應用利尿作用較弱，較少單用，常與中效和高效利尿藥合用，發(fā)揮其留鉀的優(yōu)勢。用于治療伴有醛固酮升高的頑固性水腫不良反應1.高血鉀（高血鉀患者禁用）2.胃腸道反應3.中樞神經系統(tǒng)反應4.性激素樣作用5.其他：口渴、皮疹、粒細胞缺乏及肌痙攣螺內酯（安體舒通）低效利尿藥臨床應用螺內酯（安體舒通）低效利尿藥46作用于遠曲小管遠端及集合管上的Na+通道，阻滯Na+的再吸收，抑制K+-Na+交換，使Na+和水排出增加，同時伴有血鉀升高，長期服用可引起高血鉀癥單用療效較差，常與噻嗪類合用，療效較好氨苯蝶啶可促進尿酸排泄、致葉酸缺乏氨氯吡咪留鉀利尿作用最強氨苯蝶啶、氨氯吡咪低效利尿藥氨苯蝶啶、氨氯吡咪低效利尿藥47作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶（CA），弱效利尿H+產生減少，Na+-H+交換被抑制HCO3-重吸收減少，排出增多，導致代謝性酸中毒臨床較少作為利尿藥用抑制眼睫狀體上皮細胞和中樞神經細胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內壓用于青光眼和腦水腫的治療低效利尿藥乙酰唑胺作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶（CA），弱效利尿低效利尿藥乙酰48藥物主要作用部位機制排