外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷

外周神經(jīng)阻滯后的神經(jīng)損傷最佳行醫(yī)與醫(yī)療法律保護(hù)方略“無(wú)論是什么原因如與麻醉外科手術(shù)或病人相關(guān)的)外周神經(jīng)阻滯(PNBs)致嚴(yán)重或永久神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)極低。操作固的風(fēng),術(shù)前應(yīng)該明確地與患者講明。事實(shí)上,將這種現(xiàn)象定義為術(shù)后神經(jīng)癥狀(PONS)圍術(shù)期神經(jīng)損傷(PNI)可能會(huì)更超聲引導(dǎo)下的腋神經(jīng)阻滯神率很低，僅為0.0037%。但神經(jīng)永久損傷，定義為手術(shù)操作后神經(jīng)異常持續(xù)12個(gè)月或以上其發(fā)生直維持在0.9%到0%之間?！?009年在澳大利亞和新西蘭進(jìn)行的一項(xiàng)涉及7000多例外周神經(jīng)阻滯的前瞻性病例分析顯示：確診術(shù)后神經(jīng)癥狀后,其發(fā)生原因與麻醉無(wú)可能性是與神經(jīng)阻滯醉相關(guān)的9倍多從另一方面來(lái)說(shuō)科和麻醉文獻(xiàn)中記載,不管有沒(méi)有聯(lián)合區(qū)域阻滯，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生率高得驚人在術(shù)后第一周內(nèi)的PONs發(fā)生率高達(dá)16%至3%，這些病例大多數(shù)涉及輕微感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍。僅僅在全麻下行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)圍術(shù)神經(jīng)損傷發(fā)生率為%，提示外科手術(shù)本身是一個(gè)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。盡管外科不斷進(jìn)步，但隨著時(shí)間的推移這個(gè)神經(jīng)并發(fā)癥數(shù)據(jù)并沒(méi)有明顯變化。來(lái)自美國(guó)梅奧診所1993年到2007年的最新臨床數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示全麻中圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為3.7滯(SB)患者圍術(shù)期神經(jīng)損傷率為1.7%受ISB的患者顯著降低了PNI機(jī)比為0.47在本研究中患者的性別和手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與PNI風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。超過(guò)97的PNI患者在手術(shù)操作后的兩年半內(nèi)完全或部分恢復(fù)，其中%完全恢復(fù)。值得注意的是，在接受ISB的聯(lián)合麻醉患者與僅僅接受全身麻醉的患者之間，PNI的整體恢復(fù)狀況沒(méi)有差別。并非所有手術(shù)的PNI神經(jīng)損傷率的差異可能是由于不特定風(fēng)險(xiǎn)所致同一的三類病種數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示PNI的發(fā)生率分別肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后2.2%，全膝關(guān)節(jié)后%全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后0.72%圖)。下列各種手術(shù)操作后的神經(jīng)損傷發(fā)生率：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)：無(wú)論是否有外周神經(jīng)區(qū)域阻滯，術(shù)后7天：16%~30%全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)：2.2%單次注射的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯1%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)0%全髖關(guān)節(jié)換術(shù)：0.2%出院時(shí)超聲引導(dǎo)下的腋神經(jīng)阻滯：0.00.在上述手術(shù)中，區(qū)域麻醉并非導(dǎo)致PNI的獨(dú)立危險(xiǎn)因了PNI的風(fēng)險(xiǎn)。降低醫(yī)療訴訟策略：是有者即將接受神經(jīng)阻滯肢體的既往史和現(xiàn)病史，該患肢是否存在感常、感覺(jué)遲鈍、患者既往即存在病變；不幸的是，直到術(shù)后我們才開(kāi)始留心和意識(shí)到這些病變的存在。應(yīng)期、或疼痛癥狀。參考美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（A）對(duì)于區(qū)域麻醉并發(fā)癥的實(shí)踐指南14需要注意的是故原告律師最愛(ài)采用的策略就是認(rèn)為患到任何劑量的鎮(zhèn)靜劑后，將不太可能在局麻藥注射時(shí)主訴疼痛或感覺(jué)異常1。我建議在整個(gè)神經(jīng)阻滯過(guò)程中，與病人保持有意義的語(yǔ)言交流并記錄在病歷中。對(duì)于臨床監(jiān)護(hù)，管理法規(guī)，計(jì)費(fèi)和醫(yī)療法律滯病歷記錄都至關(guān)重要。美國(guó)區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRA）發(fā)表了推薦的外周神經(jīng)阻滯病歷記錄模板。在我審閱的有潛在律糾紛危險(xiǎn)的案例中，很多的神滯病歷記錄很不完善表1是一個(gè)神經(jīng)阻滯例子問(wèn)題可以通過(guò)引進(jìn)電子麻醉病歷予以糾正這可以讓你創(chuàng)建任何一種神經(jīng)阻滯記錄的模板，從而記阻滯特定的的詳細(xì)信息。表1.神經(jīng)阻滯的表格模板一個(gè)阻滯模板的例子應(yīng)下項(xiàng)目：?阻滯之前重點(diǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查?意書(shū)的確認(rèn)）?阻滯期間患者的意識(shí)平?皮膚的消毒，鋪巾，所采刺針類型，在注射前距離目標(biāo)的深度。如果是留置導(dǎo)管，標(biāo)記距離皮膚的置管深度?超聲和或神經(jīng)刺激儀，以及最小閾值電流?有無(wú)感覺(jué)異?；蛱弁?。如果存在感覺(jué)異常，有無(wú)立即？?注射阻力存在與否。是否監(jiān)測(cè)壓如果存在是否重新定位穿刺針？?回抽是否有血?局部麻醉劑的濃度和劑量?件?阻滯的成功（完全，部分，還沒(méi)有評(píng)估，失敗）?補(bǔ)充阻滯（是或否）?注射前后的超聲圖像截圖和儲(chǔ)存PNB的病人出院回家時(shí)應(yīng)收到一份有關(guān)如何照顧無(wú)知覺(jué)的肢體和如何預(yù)防損傷的書(shū)面說(shuō)明采用單射神經(jīng)阻滯的患者次日應(yīng)接受電阻滯是否完全恢復(fù)？如果癥狀持續(xù)存在持續(xù)回訪并記錄直到癥狀消失任何存在持續(xù)性運(yùn)動(dòng)無(wú)力超出正常預(yù)期恢復(fù)時(shí)間的患者,應(yīng)立診所接受檢如有可能，進(jìn)行神科會(huì)診。在處理短期間隔內(nèi)(例如3個(gè)月或更短再次行外和神經(jīng)阻滯的患者時(shí)應(yīng)特別警惕次神經(jīng)損傷可能以亞臨存在當(dāng)二次損（無(wú)論是在遠(yuǎn)近端，未必與你的神有關(guān)重卡壓理論。我們?nèi)绾巫霾拍茴A(yù)防神經(jīng)損傷？神括，降低了藥物用量血新身減少（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了6％）。雖然超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)有優(yōu)點(diǎn)，但并神經(jīng)刺激儀技術(shù)較尋找異感技術(shù)統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率低。特明神經(jīng)阻滯時(shí)，超聲觀察到神經(jīng)內(nèi)注射（定義為神經(jīng)直徑的橫截面擴(kuò)張，但不一定在束內(nèi)）的2經(jīng)中約1％神經(jīng)內(nèi)發(fā)生（定義為神經(jīng)直截面擴(kuò)張）。有關(guān)神經(jīng)內(nèi)注射的爭(zhēng)論從未停止過(guò)：比如神經(jīng)內(nèi)注射是否可預(yù)防，這些注射是在神經(jīng)外膜下或神經(jīng)，他們是否不可避免地導(dǎo)致傷害。因?yàn)槟壳俺曁筋^技術(shù)的分辨率有限以及很難保持阻滯針尖總是在超聲束平事疼痛或感覺(jué)異常但回顧了肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中顯示神經(jīng)內(nèi)注射視頻訓(xùn)練非常有素的區(qū)域麻醉專家事后也會(huì)意識(shí)到他們可能造成了PNI?，F(xiàn)在對(duì)肌間溝經(jīng)阻滯的觀麻藥應(yīng)打在遠(yuǎn)離神經(jīng)，而不是圍繞神經(jīng)的經(jīng)技術(shù)是聯(lián)僅05升的試驗(yàn)劑量局麻藥，通過(guò)觀察超聲下增大的神經(jīng)直徑，是證明穿刺針是否在神經(jīng)內(nèi)的敏感指標(biāo)。因此在注射剩余劑量的局麻藥之前，有機(jī)出或者調(diào)整針頭到神經(jīng)外的位置注射壓力監(jiān)測(cè)是一種新方法最近有研究顯示當(dāng)開(kāi)啟壓大于5磅/，其檢測(cè)針與臂叢根部神經(jīng)接觸的敏感性到9。目前，注射壓力監(jiān)測(cè)的主要價(jià)值可能在于它的測(cè)值在注射前低的開(kāi)啟壓力作為排除針與神經(jīng)在神經(jīng)外膜者神經(jīng)外膜下接觸似乎更容易造成神經(jīng)損傷但多個(gè)大系列案例研究和薈萃分析結(jié)果均顯示情況并非。使用輔助藥是為了提高阻滯的續(xù)時(shí)間或安全性。有了PNB導(dǎo)管連注，可能除了繼發(fā)阻滯失敗后再次經(jīng)導(dǎo)管注射和用血管內(nèi)注射的標(biāo)識(shí)之外使用輔助藥沒(méi)有任何其他適應(yīng)癥對(duì)于非β受體阻斷的者濃為1200至1400的腎上腺素可用于血管內(nèi)注射識(shí)以防注的麻藥以及局麻藥所致的全身毒（LT上吸全藥的濃度局尤其麻多卡因效果更明趣的是，在證明超聲能使局麻藥毒性減少的研究中，多數(shù)患者并沒(méi)有注射含腎上腺素的局麻藥糖尿病動(dòng)物模型時(shí)的滯如坐骨神經(jīng)之類的粗大神經(jīng)時(shí)避免連續(xù)置管，其它的增強(qiáng)阻滯效果和延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的輔助藥包括丁丙諾樂(lè)別不圍而不產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且有證據(jù)表明他們長(zhǎng)PNBs的作用時(shí)間。在神經(jīng)損傷的動(dòng)物模予8至10mg地塞長(zhǎng)19米日樣的效果。布比質(zhì)體（Pacira醫(yī)藥公司的Exparel）是布比卡因的緩釋形式，已被批準(zhǔn)用于手術(shù)切口部位直接的局部浸潤(rùn)報(bào)道醫(yī)師超說(shuō)明書(shū)使用布比卡因脂質(zhì)體進(jìn)行神經(jīng)周圍浸潤(rùn)和腹橫肌平面（TAP）阻滯。神經(jīng)損傷的機(jī)制：為了從概念上更加清,在分析區(qū)域麻醉后神經(jīng)損傷的原因時(shí),應(yīng)將其分為:病人本身的狀況,別,以及何經(jīng)阻滯操作我們見(jiàn)到的大多數(shù)PNI的病例,都存在多因素的病因并且難以通過(guò)構(gòu)成因素來(lái)辨別各因素對(duì)整體損小一個(gè)重點(diǎn)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心,對(duì)10年期間接受麻醉的38680例患者進(jìn)行了術(shù)后神經(jīng)損傷的觀預(yù)如患者伴有糖尿,高血壓,有吸煙史，或經(jīng)骨科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)、心臟手術(shù)和普外科手,神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯增加為牽拉擠壓局部缺血謝性或毒性化學(xué)性損傷炎（Parsonae-Trner綜合征，可能是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的機(jī)制。此外,神經(jīng)內(nèi)或神經(jīng)外血腫產(chǎn)生的擠壓和局部缺會(huì)是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能原因。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有其傷風(fēng)險(xiǎn)，與麻醉技術(shù)無(wú)關(guān).這可引起組織水腫從而擠壓臂叢和周圍神經(jīng)。關(guān)節(jié)鏡的端口也可引起神，特別是神經(jīng)分布存在解剖變異時(shí)。神經(jīng)損傷的Seddon分類表2)將周圍神經(jīng)損傷分為3個(gè)等級(jí)為描述神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后提供了一個(gè)有用的臨床模版。表2.神經(jīng)損傷的Sedden分類●神經(jīng)功能性麻痹?最常見(jiàn)和最輕微的損傷，其預(yù)后最佳。?損傷僅限于單個(gè)軸索的髓鞘破壞。神經(jīng)傳導(dǎo)減慢或完全阻斷取決于髓鞘損傷的程度。?損拉和缺血所引起。?如果軸索完好無(wú)損且保留其連續(xù)性神經(jīng)通常能在數(shù)天通過(guò)髓鞘再生恢復(fù)到正常功能從而完全愈合?！褫S索斷裂?較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷.損傷了由神經(jīng)內(nèi)膜管保索和髓鞘。?由于保存了神經(jīng)內(nèi)膜膜通自我再生的潛力。盡管在某些情況下，恢復(fù)并不是完全的。●神經(jīng)斷裂?最嚴(yán)重的損傷類型，其涉及神經(jīng)和結(jié)締組織層的完全。?通過(guò)神經(jīng)轉(zhuǎn)移或神經(jīng)移植的修復(fù)手術(shù)可以完全或部分恢復(fù)神經(jīng)功能但其結(jié)果變數(shù)很大。診斷和治療：立即檢查病人損傷然后排除其它占位性病變引起的壓迫和缺血等可治性病因，非常重通過(guò)體格檢查的觸診，或經(jīng)由如超聲或磁共振成像/磁共振神經(jīng)成像（MRI/MR）等影像學(xué)方法來(lái)完成。單純的感覺(jué)障礙可以采用保守治療和檢查應(yīng)包括電診斷法研究EDX)里的神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCS;運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）和針電極肌電EM時(shí)并不能辨別的原因。后3?4周行NCS神經(jīng)損傷會(huì)自行緩解.有等慢性神經(jīng)蛻變的跡象EDX研究應(yīng)當(dāng)在損傷后1個(gè)月復(fù)查.如果損傷還未見(jiàn)顯著改善，則應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查一次以監(jiān)測(cè)恢復(fù)情況研究證明沒(méi)有任何藥物治增強(qiáng)神經(jīng)的再生能力因此治療方案僅限于維持肌肉體積和預(yù)防肌肉屈曲攣縮的物理療法并聯(lián)合神經(jīng)性藥物和非嗎啡類止痛藥的鎮(zhèn)痛治療果損傷后6至9個(gè)運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有顯著地改善，應(yīng)考慮神經(jīng)轉(zhuǎn)移或移植重建神經(jīng).否則，肌纖維和神經(jīng)肌頭將出現(xiàn)不可逆地纖維化而導(dǎo)致功恢復(fù)擇的方案就是通過(guò)手術(shù)移植另一個(gè)有活力肌肉的肌腱以恢復(fù)功能。盡管超出了本文的范圍，但某些概念仍需要說(shuō)明。下，脫髓鞘損傷是通過(guò)NCS表現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激-興奮期的延遲,這一典型特征來(lái)確診的針電極肌電圖檢查過(guò)缺乏增加的插入電位和自發(fā)性活動(dòng)及脫傷電結(jié)果都是神經(jīng)軸索損傷的標(biāo)志。其它的特征還有NCS中正常的潛伏期卻顯著降低的電位的振幅。CS可以定位傳導(dǎo)阻滯的部位，從而確認(rèn)該P(yáng)NI病變是否發(fā)生在做PNB的位置。然而，當(dāng)手術(shù)切口部位和麻醉神經(jīng)阻滯部位或止血帶的位置非常接近時(shí)，NCS不一定總是能夠區(qū)別出損傷原因到底是與神經(jīng)阻滯還是與外科手術(shù)有關(guān)。一般而言根的涉及多個(gè)神經(jīng)分布區(qū)域。然而，非麻醉相關(guān)的炎癥性神經(jīng)病,如神經(jīng)痛萎縮（Parsonage-Trner綜合征以及臂叢牽拉性損傷,也可能有非常相似的臨床或阻滯后造成嚴(yán)重和永久性的外周損傷(PNI)罕見(jiàn).大部分PNI不一定與外周神經(jīng)阻滯(PNB有關(guān),而是由多因素所造成的。短期的輕微損傷可能比我們想象的更為常見(jiàn)在知情同程中告知患者有關(guān)潛在的神經(jīng)損傷的風(fēng)并在病歷中謹(jǐn)慎地記錄阻滯過(guò)程,至關(guān)重要。即使是有最業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生使用最佳法,對(duì)阻滯后和手術(shù)后的神經(jīng)損傷既不能完全預(yù)測(cè)也不能完預(yù)防。EDX研究可能有助于確定神經(jīng)損傷的能恢復(fù)的可能性要明白,X和/N對(duì)確定神經(jīng)損傷病因的性也是很重要的。知情同意書(shū)和醫(yī)療忽失(醫(yī)療事故管麻醉醫(yī)師可能會(huì)急于宣傳周圍神經(jīng)阻PNBs）的好處，但是我們多數(shù)人都在對(duì)病人知情方面做的不夠好,即對(duì)病人公開(kāi)這些操作潛在的危險(xiǎn)性討論不足。一份2007年對(duì)教學(xué)醫(yī)院區(qū)域麻醉醫(yī)師的調(diào)查顯示大部分的受訪諸如感覺(jué)異常和感覺(jué)遲鈍等輕微暫時(shí)性的神經(jīng)癥狀等風(fēng)險(xiǎn)，幾乎4％受訪者局麻藥全身毒性的風(fēng)癲癇發(fā)作和心臟驟停），或長(zhǎng)期的和致殘性的神經(jīng)損傷國(guó)際調(diào)查表明,90的受訪者對(duì)關(guān)于神經(jīng)阻滯的以及與麻醉醫(yī)師,表示滿意或完全滿意。在討論P(yáng)B操作時(shí)，鑒于阻滯的好處是短期的（例如，減少疼痛和惡心法是一個(gè)好主意。★操作的知情同意書(shū)涉及4個(gè)方面：自愿的狀態(tài)決策的資格和能力闡明相關(guān)操作的相關(guān)信息以及風(fēng)險(xiǎn)患者授權(quán)操定患者應(yīng)被告知替代治療方案討記傾麻刊物提出疑問(wèn)署書(shū)資是的署以出“經(jīng)傷”詞,并在該處簽.詳細(xì)記錄我與患者具體討論神經(jīng)損傷的內(nèi)容，并簽下姓名、日期和詳細(xì)的時(shí)間知情同意書(shū)不僅獲得病人在表的簽名而人的溝通。盡管通常并不能勝訴,受到損傷的患者經(jīng)常以缺乏知情同意醫(yī)生。不幸的是，欠妥善的期望值管理可以啟動(dòng)訴序根源性分析(CA)常表明,因?yàn)榛颊呒凹覍俨恢诿绹?guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)已結(jié)案的訴訟分析中，只情同意書(shū)事項(xiàng)而