側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀問(wèn)題和展望課件

側(cè)支循環(huán)的現(xiàn)狀、問(wèn)題和展望衡陽(yáng)市中心醫(yī)院胡新平主任2016.11.17

目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

中國(guó)腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。改善流變學(xué)建立新通道抗血小板/抗凝/降纖改善微循環(huán)/活血化瘀開(kāi)啟側(cè)支循環(huán)溶栓側(cè)支循環(huán)是改善腦血流灌注的一條重要途徑打開(kāi)堵塞通道干細(xì)胞/祖細(xì)胞/單核細(xì)胞動(dòng)員歸巢靶組織局部效應(yīng)增加切應(yīng)力(正性重塑)側(cè)支循環(huán)血管阻塞靶組織刺激側(cè)支循環(huán)代償干細(xì)胞誘導(dǎo)側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)為腦血管疾病的預(yù)防及治療

提供了新的方向側(cè)支是指連接鄰近樹(shù)狀動(dòng)脈群的動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，存在于大多數(shù)組織中，通過(guò)改變血流路徑而達(dá)到對(duì)閉塞血管供血區(qū)提供逆向血流灌注的作用Circulation.2012;125:3211-3219中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287側(cè)支循環(huán)的代償作用KulikT，

etal.Neuropharmacology.2008;55:281-288.不同于其它器官，中樞系統(tǒng)有著豐富動(dòng)脈供應(yīng)，在血流受限時(shí)可以保護(hù)大腦一個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者可能不表現(xiàn)出臨床癥狀，正是因?yàn)閭?cè)支循環(huán)的存在腦側(cè)支循環(huán)的定義及解剖結(jié)構(gòu)中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287腦側(cè)支循環(huán)定義：腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)其他血管(側(cè)支或新形成的血管吻合)到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。它是決定急性缺血性卒中后最終梗死體積和缺血半暗帶的主要因素基底動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈軟腦膜吻合支二級(jí)側(cè)支一級(jí)側(cè)支三級(jí)側(cè)支新生血管Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)的功能中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2004,4(2):72-74.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009,9(2):177-179.從缺血區(qū)周邊的正常血管調(diào)動(dòng)血流灌注到缺血區(qū)域，不依賴(lài)于已狹窄/已栓塞血管血流增加梗死區(qū)血液循環(huán)的灌注，提高微循環(huán)的缺血耐受，從而減輕微循環(huán)障礙使藥物最大限度地抵達(dá)缺血區(qū)，提高治療效果目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估的臨床意義解釋腦缺血癥狀和體征選擇治療方案頸動(dòng)脈手術(shù)前評(píng)估評(píng)價(jià)藥物療效評(píng)估預(yù)后中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)側(cè)支循環(huán)評(píng)估的推薦側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一，推薦盡可能對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行全面的側(cè)支循環(huán)評(píng)估中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志2012年第38卷第3期準(zhǔn)確而完整的評(píng)估側(cè)支循環(huán)可能是決定缺血性卒中個(gè)體化治療的前提條件之一缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)側(cè)支循環(huán)影像學(xué)評(píng)估方法DSACTAMRATCD間接評(píng)估措施ASLMR灌注FLAIRCT灌注直接評(píng)估措施DSA：數(shù)字減影血管造影；TCD：經(jīng)顱多普勒；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影；MRA：磁共振血管造影；ASL動(dòng)脈質(zhì)子自旋標(biāo)記；FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列DSA是迄今診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)DSA被認(rèn)為是評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示各種側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)和代償供血的范圍，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄或閉塞部位，在判斷軟腦膜側(cè)支的開(kāi)放程度方面也有著明顯優(yōu)勢(shì)Stroke,2008,39(12)：3248-3254BG：基底神經(jīng)節(jié)；C1-3：放射冠；A1-2：大腦前動(dòng)脈；M1-6：大腦中動(dòng)脈，P1-2：大腦后動(dòng)脈DSA顯示血管分布區(qū)DSA可清晰描述患者

血管病變及側(cè)支循環(huán)分布情況臨床神經(jīng)病學(xué)雜志2008年第21卷第6期419SCA：鎖骨下動(dòng)脈；E-ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段；I-ICA：顱內(nèi)動(dòng)脈包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段；MCA：大腦中動(dòng)脈；ACA：大腦前動(dòng)脈；PCA：大腦后動(dòng)脈；E-VA：椎動(dòng)脈顱外段；I-VA：椎動(dòng)脈顱內(nèi)段；BA：基底動(dòng)脈DSA可以全面地了解腦血管病變的分布、程度及側(cè)支代循環(huán)償情況，

為缺血性腦血管病患者臨床選擇個(gè)性化的治療方案起指導(dǎo)作用CI：腦梗死；VBI：椎-基底動(dòng)脈供血不足；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作DSA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性無(wú)法定量評(píng)估不同類(lèi)型代償模式的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在檢查時(shí)需要采用高壓注射器和一定劑量的對(duì)比劑，可能因壓力作用而出現(xiàn)血流逆向充盈，導(dǎo)致產(chǎn)生假陽(yáng)性造影結(jié)果DSA為有創(chuàng)性檢查，且價(jià)格較為昂貴Stroke.2008;39:3003-3008.Stroke.2000;31:128-132.MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán)MRA作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段有了快速的發(fā)展，

其能清楚地顯示W(wǎng)illis環(huán)的交通動(dòng)脈中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期MRA評(píng)估Willis環(huán)敏感性較高AJNRAmJNeuroradiol.1996;17:1495-1499.Willis環(huán)分段前交通支后交通支大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈所有分段DSAMRA源圖像MRAMIP圖像陽(yáng)性(敏感性)(%)陰性(特異性)(%)陽(yáng)性(敏感性)(%)陰性(特異性)(%)存在缺少對(duì)于直徑≥1mm的血管分段，其MRA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%MRA能夠敏感的檢測(cè)出Willis環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)MRA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性基于MRA的成像原理，MRA可能不能真實(shí)地反映側(cè)支循環(huán)的情況，其假陽(yáng)性率較高，

分辨率有限，

不能顯示血管充盈的動(dòng)態(tài)過(guò)程，

而這正是判斷側(cè)支血流的重要信息中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)F.Miteff,etal.Brain.2009:132;2231-2238.CTA是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段可從不同角度顯示兩側(cè)總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)及顱外段、椎-基底動(dòng)脈全程能顯示血管和骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系CTA評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異時(shí)，準(zhǔn)確性較高ActaRadiol.2011;52:889-893.動(dòng)脈段敏感性(%)特異性(%)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)精確度(%)先天缺如97.992.579.899.393.8發(fā)育不全52.698.275.995.193.9發(fā)育正常96.610010093.497.7CTA診斷性評(píng)估Willis環(huán)CTA可高度準(zhǔn)確地評(píng)估Willis環(huán)的解剖變異CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)的局限性分辨率有限，無(wú)法識(shí)別穿支動(dòng)脈病變與DSA相似，需要注射對(duì)比劑不能動(dòng)態(tài)顯示血流速度和血流量，對(duì)腦膜動(dòng)脈等小血管的顯示也不夠理想中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期TCD評(píng)估側(cè)支循環(huán)中國(guó)腦血管病雜志2010年6月18日第7卷第6期294-297.TCD是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的檢查方法?？梢蕴峁┭魉俣取⒀鞣较虻妊鲃?dòng)力學(xué)信息TCD通過(guò)血流速度、血流方向、頻譜改變及配合壓頸試驗(yàn)，對(duì)側(cè)支循環(huán)的評(píng)估具有較高的敏感性和特異性TCD在應(yīng)用中受到骨窗穿透不良的限制操作人員的技術(shù)水平也會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果有較大的影響壓頸試驗(yàn)有可能導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊脫落，導(dǎo)致栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥中國(guó)腦血管病雜志2011年10月第5卷第5期2012年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧

對(duì)近年來(lái)軟腦膜側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估進(jìn)行總結(jié)目前評(píng)估軟腦膜側(cè)支血流(LMF)的影像學(xué)方法和評(píng)分系統(tǒng)還很不一致傳統(tǒng)血管造影術(shù)如DSA目前仍然是最好的測(cè)量LMF范圍和數(shù)量的方法CTA有良好的觀(guān)察者間信度，是在大規(guī)模病例中評(píng)估LMF的可靠方法MRA和TCD較少被用于評(píng)估LMF系統(tǒng)回顧分析綜合了多個(gè)國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了81項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：AJNRAmJNeuroradiol.2012;33:576–82.缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)：

側(cè)支循環(huán)評(píng)估的建議TCD或TCCD(經(jīng)顱彩色雙功能超聲)可用于對(duì)卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評(píng)估與診斷各級(jí)側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，在不適于或無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)檢查情況下，CTA可用于評(píng)估軟腦膜側(cè)支，MRA可用于評(píng)估Willis環(huán)目前，針對(duì)各項(xiàng)檢查的優(yōu)劣及檢查時(shí)機(jī)與側(cè)支循環(huán)的狀況的關(guān)系，仍缺乏大規(guī)模的對(duì)照研究中國(guó)卒中雜志2013年4月第8卷第4期287目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

潛在的治療目標(biāo)——側(cè)支循環(huán)ShuaibA,

etal.LancetNeurol，2011，10:909-921.缺血性卒中發(fā)生的原因是急性動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致局部血流灌注不足側(cè)支血管和側(cè)支血流能緩解動(dòng)脈閉塞對(duì)血流灌注的影響大腦和血管成像已經(jīng)表明，在大腦主要?jiǎng)用}閉塞時(shí)，側(cè)支循環(huán)可以代償性維持?jǐn)?shù)小時(shí)的腦組織活動(dòng)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的代償作用是一個(gè)潛在的治療目標(biāo)側(cè)支循環(huán)可改善顱內(nèi)AS患者卒中風(fēng)險(xiǎn)該研究對(duì)國(guó)際著名的WASID實(shí)驗(yàn)的287例患者的DSA進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)：患者的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況與狹窄血管供血區(qū)的卒中密切相關(guān)對(duì)于狹窄程度達(dá)70%-99%的患者，豐富的側(cè)支循環(huán)減少患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)LiebeskindDS,

etal.AnnNeurol.2011;69:963-974.卒中預(yù)估發(fā)生率(%)隨訪(fǎng)時(shí)間(年)側(cè)支循環(huán)無(wú)較差較好較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)延長(zhǎng)動(dòng)脈治療時(shí)間窗Marc等運(yùn)用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評(píng)分對(duì)61例接受血管內(nèi)治療的患者進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)具有較好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)的患者接受動(dòng)脈內(nèi)治療的時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)RiboM,

etal.Stroke.

2011;42(12):3465-9.腦側(cè)支循環(huán)情況與卒中的介入治療效果密切相關(guān)BangOY,etal.Stroke.2011;42:693-699.側(cè)支循環(huán)越好的患者經(jīng)介入治療后血管再通率越高血管再通患者比例(%)腦側(cè)支循環(huán)對(duì)于腦組織生理功能和組織灌注

起著重要的作用RomeroJR,etal.CurrCardiolRev.2009;5:279-288.研究顯示：當(dāng)發(fā)生血管狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)能夠起到對(duì)腦組織的保護(hù)作用右左當(dāng)夾緊右側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)(箭頭所指)：同側(cè)(右)大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈血流速度明顯降低相反，對(duì)側(cè)(左)大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈血流速度顯著升高目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

側(cè)支循環(huán)對(duì)患者預(yù)后的重要性KhatriP,etal.IntJ

Stroke.

2008;3(2):130-7SaverJL,

etal.Lancet.

2012;380(9849):1241-9..NogueiraRG,etal.Lancet.

2012Oct6;380(9849):1231-40.

側(cè)支循環(huán)提供缺血區(qū)大腦的殘余灌注，在臨床恢復(fù)和出血性轉(zhuǎn)換中起到?jīng)Q定性作用第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)臨床缺血癥狀的改善與側(cè)支循環(huán)的存在密不可分2013天壇會(huì):對(duì)血管閉塞或血管內(nèi)狹窄而言，側(cè)支循環(huán)越好，預(yù)后越好側(cè)支循環(huán)程度決定血運(yùn)重建后梗死面積隨著側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放級(jí)別的升高，腦梗死的數(shù)量和容積顯著減少梗死面積(ml)血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較差血運(yùn)重建側(cè)支循環(huán)較好血運(yùn)重建最少側(cè)支循環(huán)較好側(cè)支循環(huán)較差側(cè)支循環(huán)較好側(cè)支循環(huán)較差良性血量減少擴(kuò)散灌注不匹配DWI(彌散加權(quán)成像)HoukinKetal.Stroke1996;27:1342-1346側(cè)支循環(huán)較好良好側(cè)支循環(huán)患者梗死面積小于無(wú)側(cè)支循環(huán)者平均梗死面積(cm3)越有利的側(cè)支循環(huán)，患者腦梗面積越小，越利于預(yù)后側(cè)支循環(huán)評(píng)分ChristoforidisGA,etal.AJNRAmJNeuroradiol.2005;26:1789-1797.側(cè)支循環(huán)對(duì)于評(píng)估急性缺血性卒中的

預(yù)后具有指導(dǎo)作用中華醫(yī)學(xué)雜志2011年3月22日第91卷第11期766-768Rankin評(píng)分≤2分患者比例P＜0.01研究顯示：腦梗死急性期側(cè)支血流代償良好患者病情較輕，反之則病情嚴(yán)重，且側(cè)支代償良好患者3個(gè)月的預(yù)后較好側(cè)支代償組無(wú)代償組在急性缺血性腦梗死患者中

側(cè)支循環(huán)越好其預(yù)后較好一項(xiàng)納入92例顱內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞的急性腦梗塞患者研究研究發(fā)現(xiàn)：CTA顯影的腦側(cè)支循環(huán)狀況與3個(gè)月的mRS評(píng)分及預(yù)后密切相關(guān)，側(cè)支代償能力越好的患者，其遠(yuǎn)期預(yù)后也越好MiteffF,etal.Brain.

2009Aug;132(Pt8):2231-8.

側(cè)支狀態(tài)良好(N=51)減少(結(jié)合中度和差)(N=41)中度(N=4)差(N=17)急性NIHSS16(14-20)*18(17-20)18(15-19)**20(19-22)不匹配量(cm3)102(86-125)*73(IQR49-103)70(43-113)77(50-94)基線(xiàn)梗死核心體積(cm3)23(7-62)*57(27-92)47(17-90)65(IQR32-97)至CT時(shí)間(小時(shí))2(1.5-3)2.5(1.8-3.5)3(1.8-3.5)2.5hIQR1.8-3.5絕對(duì)梗死擴(kuò)展區(qū)(cm3)4(0-21)*42(28-61)32(20-43)59(46–77)**mRS0-2,n(%)24/51(47)*3/41(7)3/24(13)0/17NIHSS：國(guó)立衛(wèi)生院*P＜0.05，良好組vs減少組；**P＜0.05，中度組vs差組；目錄側(cè)支循環(huán)概述側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)在缺血性腦卒中預(yù)防、治療中的價(jià)值腦側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的意義側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題與展望

側(cè)支循環(huán)的問(wèn)題臨床醫(yī)生對(duì)側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)和關(guān)注度仍有待提高側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)支循環(huán)的臨床干預(yù)仍有待更多的循證證據(jù)特征保護(hù)血管結(jié)構(gòu)恢復(fù)或擴(kuò)張側(cè)支循環(huán)管徑迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生安全，不良反應(yīng)少維持缺血后腦血管結(jié)構(gòu)的完整促進(jìn)側(cè)支代償降低再灌損傷，保護(hù)神經(jīng)元預(yù)防梗死后繼發(fā)水腫、出血。目的理想改善側(cè)支循環(huán)藥物《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦用藥7.其他改善腦血循環(huán)藥物：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類(lèi)新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流[47-49]。幾項(xiàng)評(píng)價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[50-52]顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，安全性好。一項(xiàng)雙盲雙模擬對(duì)照試驗(yàn)對(duì)丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示丁基苯酞組功能結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)[53]。推薦意見(jiàn)：在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。丁苯酞（恩必普）開(kāi)放二級(jí)側(cè)支

-恢復(fù)血管管徑增加血流速度40《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175丁苯酞（恩必普）開(kāi)放二級(jí)側(cè)支

-促進(jìn)血管新生增加三級(jí)血管數(shù)量《NeurochemRes》.2012.37:911-919雞胚絨毛尿囊膜模型丁苯酞給藥組促進(jìn)血管新生效果與VEGF給藥組相當(dāng)斑馬魚(yú)實(shí)驗(yàn)雞胚絨毛尿囊膜模型血管新生《NeurochemRes》.2012.37:911-9191:132:263:351:162:383:34病情達(dá)高峰出院復(fù)查1：梗死灶2：梗死周邊區(qū)域3：對(duì)側(cè)鏡像區(qū)(XE-CT觀(guān)察血流灌注)高峰出院ml/100g/min123123恩必普?顯著改善缺血區(qū)灌注顯著改善患者梗死區(qū)CBF丁苯酞顯著延長(zhǎng)缺血半暗帶時(shí)間

減少缺血中心區(qū)面積臨床神經(jīng)病學(xué)雜志2013;26(3):219-21.61例急性大腦腦梗死患者（病程<6h），治療前及治療后12h進(jìn)行CT灌注成像檢查,觀(guān)察并比較兩組缺血低灌注區(qū)及缺血中心區(qū)的面積針對(duì)微小血管，改善內(nèi)皮功能恢復(fù)側(cè)支循環(huán)管徑，增加血流速度迅速促進(jìn)側(cè)支血管的再生恩必普—理想的改善側(cè)支循環(huán)藥物44血管選擇性高安全性好對(duì)血壓無(wú)影響藥物安全，藥物間可相互作用少側(cè)支循環(huán)的展望隨著側(cè)支循環(huán)專(zhuān)家共識(shí)的發(fā)布，可以讓更多臨床醫(yī)生了解并關(guān)注卒中患者的側(cè)支循環(huán)狀況，為患者制定更為優(yōu)化的診療方案隨著影像學(xué)技術(shù)日新月異的發(fā)展，對(duì)腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估將更為精確，并且隨著研究的增多，也將制定出側(cè)支循環(huán)評(píng)估的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)可以預(yù)見(jiàn)，隨著相關(guān)研究的日益深入，側(cè)支循環(huán)將成為缺血性卒中的新的有力干預(yù)手段目前已有一些促進(jìn)側(cè)支開(kāi)放的藥物和手術(shù)療法在研究，但均有待更具有說(shuō)服力臨床證據(jù)的支持；丁苯酞可促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)改善和建立，從而對(duì)缺血性腦卒中起到治療作用，為指南II級(jí)推薦B級(jí)證據(jù)，治療急性缺血性腦卒中，療效肯定。謝

謝聆聽(tīng)！敬請(qǐng)批評(píng)指正PPT制作思路及技巧46調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題47學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀(guān)PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)48PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式49PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案50PPT的邏輯性討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。51PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？52PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考53PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122354PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶(hù)維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶(hù)信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況55PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇56PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具57PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！58PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！59舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！60舉例PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總61PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱62PPT的邏輯性PPT內(nèi)容版面如何更美觀(guān)？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版63PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底64PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫65PPT的美觀(guān)性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。66關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123467關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性68關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性人力資源部1致謝2作者信息69關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。70關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12371關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄72關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄73關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。74關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。75關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。76關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。77關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。78關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。79關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。80關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。81關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性822章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性83一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀(guān)眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性84123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性851一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性86標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性871傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性88關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性89請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄90如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀(guān)的排版排版的要素PPT的美觀(guān)性91如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀(guān)性92邊距1行距