肝膽門(mén)靜脈解剖課件1

肝膽、門(mén)靜脈1編輯版ppt肝一、肝的位置肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。557肝的上界肝的下界982編輯版ppt肝的毗鄰上面：膈、腹前壁右葉下面前為結(jié)腸右曲中為十二指腸上曲后為右腎和右腎上腺左葉下面：胃前壁后上方：食管腹部結(jié)腸右腎十二指腸食管胃3編輯版ppt二、肝的形態(tài)上面—膈面下面—臟面前緣、后緣、左緣、后緣前面觀下面觀呈楔形，有2面4緣分4葉膈面臟面后緣前緣左緣右緣4編輯版ppt肝分4葉：左葉、右葉、方葉、尾狀葉肝鐮狀韌帶靜脈韌帶裂肝圓韌帶裂膽囊窩腔靜脈溝肝圓韌帶肝冠狀韌帶右葉左葉右葉左葉第一肝門(mén)尾狀葉方葉5編輯版ppt（一）肝的異常外形和分葉

1.肝葉的大小2.肝副裂（咳紋肝）3.肝副葉：較為多見(jiàn)，可多至16個(gè)副葉。4.副肝：與肝完全分開(kāi)肝外形的常見(jiàn)變異肝副裂肝副裂6編輯版ppt（二）肝溝、肝裂及切跡的變異1.橫溝2.肝圓韌帶裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔靜脈溝：溝型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.膽囊窩：較深者，形成膽內(nèi)膽囊。5.肝下緣切跡：①單切跡②雙切跡③三切跡④四切跡C形裂腔靜脈后突半管形肝門(mén)右切跡弓狀切跡管形乳頭突尾狀突7編輯版ppt肝裸區(qū)

barearea肝裸區(qū)與膈之間由結(jié)締組織相連，對(duì)肝的固定起主要作用。8編輯版ppt三、肝的被膜肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜在腹膜與肝實(shí)質(zhì)之間，為一層結(jié)締組織膜，稱(chēng)為肝纖維膜。此膜在肝門(mén)處包繞肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管向肝內(nèi)延伸構(gòu)成血管周?chē)w維囊，又稱(chēng)Glisson囊。上述三種結(jié)構(gòu)在肝內(nèi)共同分支分布，組成Glisson系統(tǒng)。9編輯版ppt三、肝的被膜肝除膈面后的裸區(qū)，臟面的膽囊窩、腔靜脈溝及肝門(mén)等處之外，均被有腹膜。肝的腹膜與附近器官之間，形成韌帶，以固定肝的位置。肝的表面，有兩層被膜內(nèi)層為纖維膜外層為腹膜10編輯版ppt四、肝的韌帶鐮狀韌帶冠狀韌帶三角韌帶肝圓韌帶前面觀下面觀鐮狀韌帶冠狀韌帶左三角韌帶肝圓韌帶右三角韌帶左三角韌帶冠狀韌帶肝圓韌帶11編輯版ppt小網(wǎng)膜肝胃韌帶肝十二指腸韌帶12編輯版ppt(一)第一肝門(mén)：肝下面的橫溝稱(chēng)為肝門(mén)肝蒂：出入肝門(mén)的結(jié)構(gòu)合稱(chēng)肝蒂。五、肝門(mén)和肝蒂肝蒂的主要結(jié)構(gòu):

前：肝左、右管中：肝固有動(dòng)脈左、右支后：肝門(mén)靜脈左、右支肝十二指腸韌帶內(nèi)：右前：肝總管、膽總管左前：肝固有動(dòng)脈后：肝門(mén)靜脈13編輯版ppt肝門(mén)分級(jí)第一級(jí)肝門(mén)：左右半肝肝門(mén)第二級(jí)肝門(mén)：

葉肝門(mén)第三級(jí)肝門(mén)：段肝門(mén)14編輯版ppt（二）第二肝門(mén)第二肝門(mén)在腔V溝的上部，肝左、中、右V出肝處稱(chēng)之。1.體表標(biāo)志:肝鐮狀韌帶。2.匯出V：除上述三大肝V外，有時(shí)尚有左、右后上緣V或左葉間V匯出，手術(shù)中應(yīng)注意辯認(rèn)。15編輯版ppt（三）第三肝門(mén)在腔V溝下部，肝背(小)靜脈出肝處。肝背V主要包括肝右后V(右側(cè)組)和尾狀葉V(左側(cè)組)。

第三肝門(mén)下腔靜脈右后上緣靜脈肝右靜脈肝中間靜脈肝右后下靜脈肝左上緣靜脈肝左靜脈左葉間靜脈尾狀葉靜脈16編輯版ppt六、肝的分段肝內(nèi)存在四套管道，形成兩個(gè)系統(tǒng)。肝靜脈系統(tǒng)走行于肝段之間門(mén)靜脈系統(tǒng)(Glisson系統(tǒng))由血管周?chē)w維囊(Glisson囊)包繞門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支與分布基本一致。17編輯版ppt在門(mén)靜脈系統(tǒng)中，肝門(mén)靜脈的分支較粗大且恒定，故以肝門(mén)靜脈的分支為依據(jù)將肝分段：左、右半肝五葉八段正中裂左葉間裂右葉間裂右段間裂左段間裂右后葉右前葉左內(nèi)葉左外葉尾狀葉Couinaud(1954年)18編輯版ppt肝右半肝右后葉右后上段(段Ⅶ)尾狀葉(段Ⅰ)左外葉左內(nèi)葉（段Ⅳ）右前葉左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)19編輯版ppt20編輯版ppt21編輯版ppt（三）肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見(jiàn)葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱(chēng)肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。22編輯版ppt分左、右半肝表面標(biāo)志內(nèi)部結(jié)構(gòu)--肝中靜脈正中裂（中裂/主裂/葉裂/Cantlie線)23編輯版ppt位于肝后上緣的中部呈冠狀位而略向前凸的弧形肝裂，此裂劃分出尾狀葉。肝左、中、右靜脈在背裂處匯入下腔靜脈。上起第2肝門(mén)的下緣,下至第1肝門(mén)的上緣背裂24編輯版ppt左葉間裂（副裂/左裂/左段裂/臍裂）分左內(nèi)葉、左外葉表面標(biāo)志-鐮狀韌帶左側(cè)1cm內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝左靜脈的左葉間支和門(mén)靜脈的矢狀部25編輯版ppt左段間裂分左外葉上段、下段表面標(biāo)志-下腔靜脈與肝左緣中、后1/3交界處的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)-肝左靜脈的段間支

26編輯版ppt分右前葉、右后葉表面標(biāo)志-膽囊切跡之右側(cè)的肝下緣外、中1/3交點(diǎn)與下腔靜脈右緣的連線內(nèi)部結(jié)構(gòu)肝右靜脈

右葉間裂（背側(cè)段裂/右段裂/右裂）27編輯版ppt表面標(biāo)志-起自肝門(mén)右切跡，橫過(guò)右后葉至肝右緣的中點(diǎn)，轉(zhuǎn)至膈面連于正中裂內(nèi)部結(jié)構(gòu)門(mén)靜脈的右支右段間裂28編輯版ppt（四）肝切除術(shù)1.規(guī)則性肝切除術(shù)：按解剖學(xué)分葉、分段方法，實(shí)施半肝、肝葉或肝段切除術(shù)。2.非規(guī)則性肝切除術(shù)：切肝范圍以病變部位確定，不考慮肝分葉、分段及相應(yīng)肝內(nèi)管道分布。29編輯版ppt五、肝內(nèi)管道出入分類(lèi)入肝管道

出肝管道

門(mén)靜脈肝固有動(dòng)脈肝靜脈肝管系統(tǒng)分類(lèi)Glisson系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)肝固有動(dòng)脈肝管門(mén)靜脈三大肝靜脈肝右后靜脈尾狀葉靜脈30編輯版ppt（一）肝門(mén)靜脈1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。2.左支恒定，一般分為橫部、角部、矢狀部及囊部。3.右支分為右前葉V、右后葉V4.尾狀葉接受肝門(mén)V左、右支分支雙重分布，以左支為主。右后葉下支右前葉支尾狀葉右支右后葉上支左外葉上支尾狀葉左支左外葉下支左內(nèi)葉支31編輯版ppt1.門(mén)靜脈，2.門(mén)靜脈右支，3.門(mén)靜脈左支，4.門(mén)靜脈右后葉支5.門(mén)靜脈右前葉支，6.門(mén)靜脈右后葉下段支，7.門(mén)靜脈右后葉上段支門(mén)靜脈的分支類(lèi)型32編輯版ppt1112224356777556644A129例64.3%B30例14.7%C9例4.41%11114444555566667777D19例9.3%G1例0.49%F1例0.49%E15例7.4%I支型II支型III支型1門(mén)靜脈主干；2門(mén)靜脈右支；3右后葉靜脈支；4右后葉下段支5右后葉上段支；6右前葉靜脈支；7門(mén)靜脈左支門(mén)靜脈右支的分支類(lèi)型33編輯版ppt（二）肝固有動(dòng)脈1.是肝的營(yíng)養(yǎng)性血管。分肝左、右動(dòng)脈，在左、右半肝內(nèi)基本上依肝葉、分段分支分布。2.尾狀葉由肝左、右A共同供血占45%；由三條A供血占30%。1)肝右動(dòng)脈右前葉動(dòng)脈右后葉動(dòng)脈2)肝左動(dòng)脈左內(nèi)葉動(dòng)脈左外葉動(dòng)脈34編輯版ppt1右前葉A，2右后葉A，3右前葉上段A，4右前葉下段A，5右后葉上段A，6右后葉下段A，7尾狀葉右部A，8尾狀葉左部A，9左內(nèi)葉A，10左外葉A，11左內(nèi)葉上部A，12左內(nèi)葉下部A，13左內(nèi)葉上段A，14左內(nèi)葉下段A123456789121011131435編輯版ppt3.肝動(dòng)脈的變異⑴肝左動(dòng)脈

具有肝左A本干占39%，61%未見(jiàn)本干而分別來(lái)自肝右A、胃左動(dòng)脈、自腹腔干或胃十二指腸動(dòng)脈。⑵肝中A主要向肝左內(nèi)側(cè)段供血。來(lái)自肝外者占36%，起自肝右A。36編輯版ppt37編輯版ppt迷走肝動(dòng)脈--直接起自腹腔干及胃腸道供血A的變異肝動(dòng)脈(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝總A等)。如果肝沒(méi)有起源于腹腔A的供血A，此種異位起源的肝A稱(chēng)替代肝A。38編輯版ppt肝動(dòng)脈的肝內(nèi)、外吻合：A示肝左A、肝副A和肝右A尾狀葉支的吻合

B示脾A、副肝左A和肝左A分支間的吻合C示通過(guò)鐮狀韌帶及肝圓韌帶的肝左A分支與胸廓內(nèi)A分支間的吻合D示胃左A的賁門(mén)食管支與左膈下A間的吻合;箭頭示在肝裸區(qū)處由膈至肝的微小A支胸廓內(nèi)A肝左動(dòng)脈副肝左A左膈下A與用脾連接的A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A鐮狀韌帶膽總管胰十二指腸上AABCD39編輯版ppt（三）肝管1.左、右半肝各肝段、肝葉膽管依次合成肝管左、右支-肝總管。2.尾狀葉膽汁呈混合性引流，致使肝門(mén)區(qū)膽管癌常侵及尾狀葉。3.迷走肝管：以左三角韌帶、膽囊管內(nèi)多見(jiàn)，術(shù)中要重視。40編輯版ppt（四）肝靜脈1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾狀葉V，分別由第二、三肝門(mén)出肝。

2.肝V特點(diǎn)：（1）無(wú)V瓣，壁薄，管壁被肝