呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評估王國林資料指南課件

呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前評估與準(zhǔn)備天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院王國林術(shù)前評估目的:IdentifyingpatientsatriskforcomplicationsandthenattemptingtomodifythatriskTodecreaseperioperativerespiratorycomplication1.術(shù)前評估

2.術(shù)前準(zhǔn)備

3.麻醉處理

4.術(shù)后處理內(nèi)容1.肺部并發(fā)癥的危險因素2.術(shù)前評估3.術(shù)前準(zhǔn)備4.麻醉對呼吸系統(tǒng)的影響危險因素Pulmonarycomplications:Importantformofpostoperativemorbidityaftermajorcardiothoracicandabdominaloperations術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:

大手術(shù)可達：25％～

50%危險因素

1.術(shù)前狀態(tài)2.手術(shù)部位3.急診手術(shù)術(shù)前狀態(tài)術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病、吸煙、

肥胖、老齡慢性肺部疾患:mostsignificantpatient-relatedriskforpostoperativepulmonarycomplicationsDistinguishingpatientswithlungdisease:importantstepinidentifyingtheriskofpostoperativepulmonarycomplicationsCOPD和哮喘Postsurgicalpulmonarycomplications:26％～

78%Increasedriskofmorbidity:

麻醉、手術(shù)時有癥狀Surgeryperformedwhensymptomfreeorimproved手術(shù)部位Pulmonarycomplications

upperabdominalandthoracicoperations:20％～70%

泌尿或骨科手術(shù):4%腹腔鏡技術(shù)

可減少呼吸合并癥:

lesspainandlessdisruptionofabdominalanddiaphragmaticmuscleactivity

術(shù)后恢復(fù)更快FVC降低上腹部和胸部手術(shù)

:

降低FVC60%

7-10天才能恢復(fù)正常下腹部手術(shù):

降低

FVC40％圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)合并癥的臨床研究危險因素VariableDescriptionRelativeodds病人因素

年齡

>80yrs&<60yrs3.29

性別

F&M0.77

生理狀態(tài)

ASA3,4&1,210.65手術(shù)因素

手術(shù)種類

大

&小

3.82

手術(shù)時間

>2hrs&<2hrs1.08

緊急程度

急癥

&選擇性

4.44危險因素與預(yù)后主要呼吸危險因素ASAIV級年齡>70y肥胖FVC≤80％預(yù)計值FEF（用力呼吸流量）≤60%的預(yù)計值晶體液輸入>6L手術(shù)時間>5小時

PFTs與呼吸并發(fā)癥PathologicpreoperativePFTS:

FVCof50%ofnormalForcedexpiratoryvolume(FEV1)<1LiterPaCO2>50mmHg

呼吸并發(fā)癥:28.1%

而術(shù)前PFTS正常的病人，呼吸并發(fā)癥為7.9%麻醉因素

麻醉時間

麻醉技術(shù):regionalvsgeneralanesthesia術(shù)后鎮(zhèn)痛Anestheticagentswithshortereliminationhalf-lives對PPC危險因素的調(diào)整延期手術(shù)改變麻醉方法藥物治療病人教育(如戒煙、

減肥、呼吸鍛煉)延遲手術(shù)UrgencyoftheproposedoperationSurgicalsiteTypeofoperationplannedFitnessofthepatient:typeofpulmonarydisease

elderlypatients術(shù)前評估1.病史及體格檢查

2.實驗室

胸片

ABGA

肺功能試驗

病史及體檢最便宜

為進一步儀器檢查打基礎(chǔ)OpportunitytoconsolidateinformationaboutthepatientandtheplannedoperationModifyingrisksinspecialpopulationsofpatientswithlungdisease,explainedsimplemaneuversdirectlytothepatient關(guān)于肺部疾患的問診

您是否得過肺炎?何時?是否施行過肺手術(shù)?有無呼吸困難、

喘鳴、

胸痛、

支氣管炎、

哮喘或

肺氣腫?是否經(jīng)?？人?、頻率

(痰)?過去4周中有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感冒？是否抽煙?何時戒煙?實驗室檢查及胸片

Chestradiographs(Justaspulmonaryfunctiontests):RarelyabnormalinpatientswithoutriskfactorsforlungdiseaseRarelyrevealanythingthatmightchangedecisiontoperformanoperationinpatientswithoutotherriskfactors.

胸片可能發(fā)現(xiàn)新的的病變Patientsbelievedtobeathighriskforpulmonarycomplications.實驗室檢查及動脈血氣MostimportantfactorofrespiratorycarePaO2:溶解氧的張力

不反映組織氧合狀態(tài)PaCO2:反映肺泡通氣狀況NormalpHwithPaCO2changeor

pHchangeaccompaniedPaCO2change反映心肺內(nèi)穩(wěn)態(tài)狀況實驗室檢查及動脈血氣動脈血氣:Indicatedinpatientswithlungdiseasepriortosurgeryfortworeasons1)二氧化碳分壓增高:

術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加

2)COPD合并二氧化碳分壓增加:

不管何種手術(shù)因素，其生存期縮短動脈血氣加肺功能適用于:

病人有呼吸困難和吸煙史

上腹部或冠脈搭橋術(shù)PFT目標(biāo):

Alteringtheiroutcomebyreducingtheriskofpostoperativeventilatoryimpairmentandotherrespiratorycomplications兩大類:

1.氣體交換異常2.由于肺或胸壁的原因所致通氣功能異常FlowVolumeLoopFlowVolumeLoopwithDifferingEffortsChangeofPeakFlowwithDifferentLungVolumePFT能預(yù)期肺部并發(fā)癥:不同程度Nomoresensitiveasindicatorsofoccultpulmonarydiseasethaninformationgatheredfromacarefulhistoryandphysicalexamination對個體預(yù)后判斷價值較小

PFT正常健康者

:75％～

80％

FVC在第一秒內(nèi)呼出;其余在2、3秒內(nèi)呼出FEV1/FVC:<70%:輕度梗阻

<60%:中度梗阻

<50%:嚴(yán)重梗阻PFTPEFR（最大呼氣流速）:

依賴病人力量

大氣道梗阻

對支氣管擴張藥的反應(yīng)FEF25％-75%:

不依賴病人肌力

反映遠(yuǎn)端小氣道梗阻COPD時的PFTCOPD病人術(shù)后并發(fā)癥可達

26％～

78%評估疾病嚴(yán)重程度，促使干預(yù)措施應(yīng)用鑒別術(shù)后病死率較高的病人

但并不能否定（拒絕）手術(shù)異常PFT的解釋:1. 任何慢性肺部疾患2.抽煙嚴(yán)重、連續(xù)咳嗽3.勞累后喘息或呼吸困難4.胸壁或脊柱畸形5. 肥胖6. 胸部手術(shù)7. 上腹部手術(shù)8.老年病人

(70以上)PFT

FVCFEV1FEV1/FVC(%)限制性疾病

下降

下降

正常梗阻性疾病

正常

降低

降低

限制性通氣障礙的常見原因間質(zhì)性肺疾患:

肺炎、纖維化、肺水腫占位性病變胸膜疾患:

氣胸、

血胸、

胸膜滲出胸壁疾患:

脊柱后側(cè)凸、

脊椎炎胸外疾患:

肥胖、腹水、

妊娠梗阻性疾患常見原因上呼吸道:

異物、

腫瘤、

狹窄、

水腫中心或外周氣道:

支氣管炎、

支氣管擴張、

哮喘實質(zhì)性病變:

肺氣腫術(shù)前準(zhǔn)備1.伴有支氣管痙攣的炎性疾病Increasedbronchialhyperresponsiveness

byinflammationofairwaysCorticosteroidswithasthma&COPD2.近期感染

近期URI:有支氣管或喉痙攣危險

約需幾周恢復(fù)至正常反應(yīng)性

有膿痰者應(yīng)給予抗生素術(shù)前準(zhǔn)備3.戒煙

至少2個月4.術(shù)前教育

痰濃、多，咳嗽差病人物理治療

深呼吸鍛煉

、拍背

體位引流、

IPPB、

andincentive

spirometry術(shù)前準(zhǔn)備5.藥物:a.皮質(zhì)激素b.吸入

Beta-2激動劑c.抗膽堿藥d.氨茶堿