肝硬化-見習(xí)課件

肝硬化--見習(xí)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院定義肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。是許多肝臟疾病晚期的共同病變。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門脈高壓兩大癥侯群為主要表現(xiàn)；晚期常出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，繼發(fā)感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥。上述定義中需要強(qiáng)調(diào)的是：

①肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局部纖維化不是肝硬化。

②纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門脈性硬化癥沒有結(jié)節(jié)再生）。

③肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也不是肝硬化。病因

病毒性肝炎

酒精中毒

膽汁瘀積

循環(huán)障礙

工業(yè)毒物或藥物代謝障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂隱原性肝硬化血吸蟲性肝纖維化病理生理過程1.廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌。2.殘存肝細(xì)胞無正常支架做模板支撐，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）。3.纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，形成假小葉――典型、特異性。4.肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化。病理肝臟變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)。正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部被假小葉取代。其它器官病理：

1.側(cè)枝循環(huán)形成

2.脾大

3.門脈高壓性胃?。何刚衬ゐ鲅?、水腫、糜爛呈蛇皮狀改變。4.肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)升高，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，通氣/血流比值失調(diào)引起低氧血癥。

5.睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)萎縮、退行性變。（肝腎綜合癥：失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血液重新分布等因素出現(xiàn)功能性腎衰竭。特征：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無重要器質(zhì)性改變。）

臨床表現(xiàn)一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。3.

出血、貧血：

出血：凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

貧血：營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)4.

內(nèi)分泌紊亂：雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷有特征性意義側(cè)枝循環(huán)成因及表現(xiàn)：門靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致“門-體側(cè)支循環(huán)”建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：

門V壓力增高>300mm水柱、靜水壓增高

低蛋白血癥<30g/L

淋巴液形成增加

繼發(fā)性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝性腦病3.感染4.肝腎綜合征5.肝肺綜合征6.原發(fā)性肝癌7.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂治療關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥。肝性腦病是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要器官功能障礙：肝性腦病腎功能衰竭(肝腎綜合征)肝性腦病定義是指在排除其它已知腦病的前提下，繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合癥。1按病因－－內(nèi)源性和外源性。共有二種分類方法：2按病程－－急性、亞急性和慢性。內(nèi)源性和外源性肝性腦病的區(qū)別特征內(nèi)源性外源性常見病因爆發(fā)性病毒性肝炎有門-體分流的肝硬化病情緩急多為急性經(jīng)過慢性復(fù)發(fā)性毒物是否經(jīng)過肝臟毒物入肝不能有效的被清除未經(jīng)肝臟處理，經(jīng)分支進(jìn)入體循環(huán)誘因無明顯誘因有預(yù)后極差較好臨床上按神經(jīng)精神癥狀的輕重把肝性腦病分為四期：一期(前驅(qū)期):輕微的神經(jīng)精神癥狀,可表現(xiàn)出欣快、反應(yīng)遲鈍、睡眠節(jié)律的變化。二期(昏迷前期):一期癥狀加重,可出現(xiàn):行為異常、嗜睡、精神錯(cuò)亂.經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫等.三期(昏睡期):有明顯的精神錯(cuò)亂、昏睡、肌張力↑等癥狀.四期(昏迷期):神志喪失,不能喚醒,沒有撲翼樣震顫等.肝性腦病發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說其他氨中毒(ammoniaintoxication)學(xué)說

主要論點(diǎn)

血氨↑，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙。氨清除不足（主要）氨產(chǎn)生過多氨的清除：尿素75％經(jīng)血液循環(huán)通過尿液排出；25％通過腸系膜浸入腸腔（一部分排出，一部分進(jìn)入肝腸循環(huán)）。2NH3

3ATP肝臟酶尿素（鳥氨酸循環(huán)）尿素代謝過程：氨基酸（食物、肌肉抽搐）氨基酸氧化酶氨由血液彌散入結(jié)腸的尿素細(xì)菌尿素酶門靜脈肝臟鳥氨酸循環(huán)尿素隨尿液和糞便排出體外腎臟、腸道（受pH值影響）NH3+

H+隨糞便或尿液排出體外（注意利尿劑及灌腸劑的選擇）NH4+氨的作用機(jī)制干擾腦細(xì)胞的能量代謝對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的作用對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響降氨治療1禁食蛋白質(zhì)及粗糙食物2灌腸或?qū)a清除腸內(nèi)積食、積血3抑制腸菌生長(zhǎng)，口服新霉素4口服乳果糖5靜點(diǎn)谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨肝性腦病的誘發(fā)因素氮負(fù)荷增加：高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強(qiáng)：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等上消化道出血一、概念上消化道出血：屈氏韌帶(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭。常見病因常見病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。診斷▲出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。診斷▲可能再出血的判斷

1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性??；2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能性大。五、治療

原則：先救命，后治病一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb等。治療

積極補(bǔ)充血容量：1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插管；2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；3.足量懸浮紅細(xì)胞－新鮮血漿；4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持

Hb90-100g/L。止血措施（一）降低門脈壓力

機(jī)制：降低門脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應(yīng)癥：一切消化道出血＊血管收縮劑：收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門脈血流，降低門脈壓力

*血管加壓素

降低門脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時(shí).>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

＊生長(zhǎng)抑素及其衍生物

機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

＊血管擴(kuò)張劑機(jī)制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體合用止血率為91.6%。（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

（三）抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血藥物：H2受體拮抗劑：

Cimetidini,Ranitidini,Famotidini

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

胃內(nèi)PH對(duì)止血過程的影響

止血過程為高度PH敏感性

PH7.0－－止血反應(yīng)正常PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常PH6.0↓－－血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上PH5.4↓－－血小板不能聚集PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解（四）糾正出凝血機(jī)制障礙＊新鮮血、血小板、新鮮血漿＊凍干凝血酶原復(fù)合物：

＊Vitk1、6-氨基已酸（五）三腔二囊管壓迫止血

食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。＊注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。

（六）內(nèi)鏡下止血＊硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜內(nèi)注射。＊純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血血管周圍。

機(jī)理：脫水固定，收縮血管，血管壁變性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形成。內(nèi)鏡下止血

＊高滲鹽水副腎素注射：

＊凝光光激止血

YAG激光照射:使粘膜層、粘膜下層全層凝固，纖維組織膨脹變性，粘膜下血管狹窄變性。

氬激光：作用表淺，安全。

內(nèi)鏡下止血＊內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法：

機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺血壞死，急性炎癥及血栓形成。絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。

（七）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）＊適應(yīng)證

*肝硬化門脈高壓上消化道出血，經(jīng)內(nèi)窺鏡下