無創(chuàng)機械通氣的應用課件

無創(chuàng)正壓機械通氣及應用7/28/20231交大二院急診科王小闖什么是無創(chuàng)正壓機械通氣？

無創(chuàng)通氣：是指無需建立人工氣道(如氣管插管氣管切開等)的機械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負壓通氣等。無創(chuàng)正壓通氣(non—invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV)是指無創(chuàng)的正壓通氣方法。包括雙水平正壓通氣

(bi-1evelpositiveairwaypressure，BiPAP)和持續(xù)氣道內(nèi)正壓

(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。

BiPAP是注冊的術語，其實質是壓力支持(PSV)或壓力控制(PCV)+呼氣末正壓(PEEP)。7/28/20232交大二院急診科王小闖機械通氣治療觀念的變遷

既往：認為患者呼吸極度微弱，昏迷，甚至呼吸停止，才作氣管插管或切開，行機械通氣，延誤了搶救時機，造成重要臟器損害，療效差，死亡率高，造成人力，財力巨大浪費。

7/28/20233交大二院急診科王小闖當今：由于高科學技術的發(fā)展，提高了呼吸機傳感器靈敏度以及計算機智能化，增強了機械通氣的同步性，連接人機界面無創(chuàng)呼吸機應運而生。避免或減少了有創(chuàng)機械通氣，減少了并發(fā)癥；分泌物阻塞導管，呼吸機相關肺炎VAP，縮短了機械通氣時間及住院天數(shù)，節(jié)省了人力，財力，成為呼衰第一線治療手段。7/28/20234交大二院急診科王小闖

1989年出現(xiàn)了具有無創(chuàng)性雙水平氣道正壓BiPAP(Bi-levelpositiveairwaypressure)通氣功能的呼吸機，它采用鼻或口鼻罩雙正壓呼吸，是機械通氣治療的突破性進展。

具有BiPAP功能的無創(chuàng)正壓呼吸機7/28/20235交大二院急診科王小闖

1、雙水平氣道正壓通氣BiPAP2、持續(xù)氣道正壓通氣CAPA

3、呼氣末正壓通氣PEEP

4、壓力支持通氣PSV

與無創(chuàng)正壓機械通氣相關的通氣模式

7/28/20236交大二院急診科王小闖定義;在患者吸氣相和呼氣相都施加同一恒定壓力的通氣模式。即：在吸、呼氣期給予持續(xù)正壓氣流，恒定在較低(波幅小)的預調(diào)的CPAP水平。正壓氣流>吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。相當于：吸氣正壓+PEEP(IPAP=EPAP)

持續(xù)氣道正壓CPAP概念：7/28/20237交大二院急診科王小闖CPAP氣道壓力和流速圖觸發(fā)水平CPAP壓力

CPAP０流速０7/28/20238交大二院急診科王小闖CPAP的功能：

吸氣期：恒定的正壓氣流>吸氣氣流TV，吸氣省力，自覺舒服。呼氣期：氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉小氣道閉合和肺萎陷FRC；降低分流量PaO2

7/28/20239交大二院急診科王小闖CPAP臨床應用：1、用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人作為輔助呼吸，可鍛煉呼吸肌2、阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征。3、ARDS(輕癥或恢復期)。4、支氣管哮喘—具機械性舒張支氣管作用7/28/202310交大二院急診科王小闖雙水平氣道正壓通氣

BiPAP(Bi-levelPositiveAirwayPressure)

概念：在吸氣相施加一個較高的恒定壓力，而在呼氣相施加一個較低的恒定壓力，這種通氣模式稱之BiPAP。

即：BiPAP提供兩個正壓的輔助通氣。有一個較高的吸氣壓(IPAP)作為壓力支持通氣(PSV)；呼氣又能立即自動調(diào)低到較低的呼氣壓(EPAP)將氣體呼出，故具有呼氣末正壓(PEEP)的作用。相當于：PSV+PEEP（PS=IPAP-EPAP)7/28/202311交大二院急診科王小闖T1T2IPAPEPAP0氣道壓流速

0BiPAP的氣道壓力和流速圖7/28/202312交大二院急診科王小闖Bi-Level雙水平呼吸模式用一個持續(xù)的正壓將上氣道撐開,并保持開放狀態(tài).但機器可自動按氣道內(nèi)壓進行壓力調(diào)節(jié).壓力時間吸氣壓呼氣壓吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)7/28/202313交大二院急診科王小闖

壓力支持通氣

PSV（PressureSupportVentilation）概念：

指患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機在吸氣期間，自動接受預先設定的一定程度的壓力支持。患者能自己決定流速方式、呼吸深度、吸氣、呼氣時間，當吸氣流速降至一定程度時，終止吸氣。(到最高吸氣流速的25%時)7/28/202314交大二院急診科王小闖時間時間觸發(fā)水平PS水平PEEP00流速氣壓道PSV的氣道壓力和流速圖7/28/202315交大二院急診科王小闖

吸氣發(fā)生在三方面與病人同步吸氣流速和潮氣量呼氣發(fā)生TV的多少：取決于PS高低和自主吸氣的強度

PS<20cmH2O：由病人自主獲得

PS>30cmH2O：多由呼吸機提供，相當于同步定壓IPPV吸氣壓力輔助：能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少自覺舒服，臨床壓力調(diào)節(jié)簡便。PSV優(yōu)點：7/28/202316交大二院急診科王小闖PSV缺點：

沒有固定的潮氣量、呼吸頻率和每分通氣量。當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加壓力水平，就不能保證足夠的潮氣量。7/28/202317交大二院急診科王小闖呼氣末正壓通氣(PEEP)概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。作用：呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量FRC利于氧合7/28/202318交大二院急診科王小闖內(nèi)源性呼氣末正壓PEEPi(動態(tài)的肺過度充氣所致)

COPD患者氣道阻力增加和肺組織彈性喪失，呼氣不完全，呼氣末肺容量增加，肺彈性回縮，產(chǎn)生呼氣末肺泡內(nèi)正壓。

PEEPi患者自主呼吸作功呼吸肌疲勞PEEPi越高機械通氣患者作功停機越困難肺心病緩解期：PEEPi2.41.6cmH2O

急發(fā)期：PEEPi4~8.9cmH2O，平均7.00cmH2O

7/28/202319交大二院急診科王小闖PEEP與PEEPi兩者關系

由于有PEEPi的存在，患者吸氣時必須提供額外的呼吸肌作功，才能克服PEEPi，氣體才能進入肺泡。人為提供PEEP擴張小氣道，防止閉合改善肺泡通氣

PEEP>PEEPi：氣道壓和呼末肺容量增加，呼氣末氣道壓，增加循環(huán)負擔。

PEEP<PEEPi：可顯著降低機械通氣時患者PEEPi及呼氣末氣道阻力。

PEEP設值標準：<PEEPi85%，既要能防止小氣道閉合，又不能太大。7/28/202320交大二院急診科王小闖BiPAP呼吸機工作模式

S：同步模式：人機呼吸同步呼吸機通過精密傳感器和微電腦控制自動隨病人呼吸進行吸氣，呼氣切換。

S/T：同步/時間模式當病人自主呼吸頻率低于設定呼吸頻率BPM或呼吸停止時，機器接按設定頻率強制通氣。當自主呼吸頻率高于設定頻率(BPM)時則切換回S模式。

T：時間控制模式：(控制通氣)

呼吸機按預設定的壓力，呼吸頻率和吸呼比工作。

CPAP：調(diào)低PS，IPAP=EPAP7/28/202321交大二院急診科王小闖無創(chuàng)機械通氣的要求

7/28/202322交大二院急診科王小闖NPPV常用通氣參數(shù)的設置7/28/202323交大二院急診科王小闖7/28/202324交大二院急診科王小闖壓力設定初始壓力：IPAP：6-8~15-25cmH2OEPAP：2-4~3-5cmH2O根據(jù)病人舒適度和氧合狀況，將EPAP每次提高2cmH2O，同時提高IPAP，保持壓差不變。CO2潴留明顯時，將IPAP每次提高2cmH2O，增大通氣量。同時，加碟式呼氣活瓣(非重復呼吸閥)，增大漏氣量。BPM設置，較病人自主呼吸頻率低2次/分（采用S/T模式時）。ARDS時：EPAP：5~10cmH2O。若患者呼吸頻率變快，說明壓力支持不夠，應適當增壓。當PS>30cmH2O，要建立人工氣道。

7/28/202325交大二院急診科王小闖四、無創(chuàng)機械通氣適應癥適應癥：進行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PaCO2持續(xù)增高。呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現(xiàn)：呼吸急促、呼吸困難、動用輔助呼吸肌潮氣量降低，患者主訴疲倦，伴有PaCO2升高低氧血癥

原則上講：適用各種情況的呼衰。緊急情況下老年、昏迷或極重度CO2潴留并非禁忌癥。7/28/202326交大二院急診科王小闖禁忌癥：呼吸道分泌物多，明顯精神癥狀，頑固性氣道痙攣。嚴重感染所致的ARDS和危重哮喘經(jīng)面罩通氣癥情繼續(xù)惡化。頻繁的呃逆，惡心嘔吐、嚴重腹脹，不能使用面罩通氣者。PS>30cmH2O，改為人工氣道。7/28/202327交大二院急診科王小闖NPPV的應用指證1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NPPV。2．有需要輔助通氣的指標：

(1)中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促(COPD患者的呼吸頻率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率>30次／min)；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；

(2)血氣異常[pH值<7．35，PaC02>45mmHg,或氧合指數(shù)

<200Hg(氧合指數(shù)：動脈血氧分壓／吸入氧濃度)。7/28/202328交大二院急診科王小闖7/28/202329交大二院急診科王小闖臨床應用范圍：AECOPD及其康復治療。應用于撤離呼吸機的過度：有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫治療急性肺水腫，包括心源性肺水腫早期ARDS。危重哮喘的呼衰。睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS),夜間反復低氧和伴CO2潴留。重癥肌無力。神經(jīng)肌肉疾病引起的呼衰。脊柱畸形等限制性通氣呼吸功能不全。麻醉手術，術后通氣支持。7/28/202330交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用7/28/202331交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用

NPPV應用于AECOPD的基本條件

1、合作能力：

神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力

2、氣道保護能力：

分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強

3、血流動力學：

穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持7/28/202332交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用

1、對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。

2、對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦積極應用NPPV。

3、對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。

4、對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者不宜行NPPV。7/28/202333交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用禁忌證:

氣道保護能力和自主呼吸能力較差，以及無法應用面罩的患者均為NPPV禁忌證①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術；④上呼吸道梗阻等。

7/28/202334交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用相對禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術。

7/28/202335交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用常用NPPV通氣模式包括：

CPAPPSVBiPAP:S、ST、7/28/202336交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用適應性調(diào)節(jié)方式(以S/T模式為例)

1、

EPAP從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣

2、

IPAP從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。

3、吸入氧濃度

4、后備呼吸頻率

5、后備吸氣時間7/28/202337交大二院急診科王小闖關于新模式SX正常人最有利于氧合吸呼比應在1：1.67。COPD病人因為長期缺氧等因素吸呼比常低與1：1.5甚至更低。病人因為長期處于呼吸費力狀態(tài)，一但開始使用無創(chuàng)呼吸機，呼吸功大大減小，病人會總是不自覺的加快吸氣動作和頻率。COPD穩(wěn)定期的一些病人，肺部炎癥已經(jīng)消除但呼吸頻率仍然過快，氧合差。如此類病人使用傳統(tǒng)S/T模式，呼吸機跟著病人呼吸頻率走，則產(chǎn)生高頻低通氣現(xiàn)象。這時，病人最需要的是控制吸氣時間長度（Tti

目標吸氣時間和范圍），降低呼吸頻率，以提高血氧飽和度，緩解病情。7/28/202338交大二院急診科王小闖關于新模式SX

傳統(tǒng)呼吸機的Tti：假如，病人實際呼吸為0.8s，Tti為1.5s；則呼吸機第一次感知到病人實際呼吸后第2次供氣則強制持續(xù)1.5s，此時病人則需要與呼吸機對抗0.7s。病人呼氣，機器強制供氣，機器則高壓報警。反復如此，上機失敗。

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帶來全新的SX，SXX模式，為醫(yī)生和患者更多的選擇。

7/28/202339交大二院急診科王小闖SX模式所需要設定的參數(shù)1：Tti：TargetInspirationTime（目標吸氣時間）2：?T：Timerange（時間范圍）在該范圍內(nèi)，機器按照S/T模式對病人進行機械通氣，該范圍外則轉如Sx模式。假如，Tti為1.5s，?T：0.3s；則病人呼吸在1.2s—1.8s區(qū)間內(nèi)呼吸機認為病人呼吸正常，不予干預（S/T），而呼吸機第一次感知到病人實際吸氣時間為0.8s，第2次供氣則會自動將吸氣時間強制持續(xù)0.9s，第3次1.0s，第四次1.1s…每次只增加0.1s，使病人循序漸進的延長吸氣時間，在不知不覺中降低呼吸頻率，從而達到更好氧合的臨床目的。7/28/202340交大二院急診科王小闖TtiS/T+?T-?T實際吸氣時間0.1sSX模式7/28/202341交大二院急診科王小闖

CO2潴留是COPD等無創(chuàng)通氣主要使用者共同的一大問題。如何延長病人呼氣時間，如何在舒適度較高的情況下糾正病人吸呼比就成了所有無創(chuàng)呼吸機的難題。

SXX模式是在SX模式的基礎上，除了設定吸氣時間范圍和目標值之外，為呼氣設定了最小呼氣時間限制（Tte）。假如，Tti為1.5s，?T:0.3s；那么正常情況下按照1：1.5的I/E計算，呼氣時間應該在2.25s。所以可以設定Tte：2.3s。與SX模式中一樣，機器會按照每次0.1s為單次改變量對病人過快的呼氣動作進行糾正。（呼吸操）關于新模式SXX7/28/202342交大二院急診科王小闖TtiS/T+?T-?T實際吸氣時間0.1sTte11.5在保證病人舒適的前提下延長呼氣時間！7/28/202343交大二院急診科王小闖NPPV在AECOPD中的應用AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應證

1、危及生命的低氧血癥