質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)課件

內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院

質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)會(huì)質(zhì)控辦一、當(dāng)前醫(yī)院科室質(zhì)量控制主要存在的問(wèn)題二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)院為強(qiáng)化質(zhì)量管理，建立了三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有專門(mén)的院級(jí)質(zhì)量控制辦公室

科室質(zhì)量控制小組，由個(gè)人和質(zhì)控員、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)控要素：責(zé)任心基礎(chǔ)質(zhì)控能力組織機(jī)構(gòu)三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容基礎(chǔ)質(zhì)量：人、才、物的管理環(huán)節(jié)質(zhì)量：（醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量、診斷環(huán)節(jié)質(zhì)量、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量）科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)；抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)終末質(zhì)量：?jiǎn)尾》N管理；質(zhì)量指標(biāo)管理四、質(zhì)控醫(yī)師職責(zé)（一）按照醫(yī)院質(zhì)量控制方案，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科室主任做好本科室醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理,年初制定科室質(zhì)量控制計(jì)劃。（二）每天及時(shí)審簽本科室出院病歷；每月抽查運(yùn)行病歷10份；每月協(xié)助科室主任開(kāi)展本科室或病區(qū)的自查自糾活動(dòng)，重點(diǎn)檢查科室醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。（三）每月協(xié)助科室主任召開(kāi)科室質(zhì)量分析會(huì)，認(rèn)真做好質(zhì)量分析，根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施，并督促落實(shí)。（四）質(zhì)控醫(yī)師必須定時(shí)接受醫(yī)院組織的各類質(zhì)量教育與培訓(xùn)，同時(shí)還必須將醫(yī)院的管理要求及質(zhì)量培訓(xùn)內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確地傳達(dá)到科室的每一個(gè)人，完成對(duì)本科室人員的質(zhì)量教育與培訓(xùn)。（五）按時(shí)參加全院性的質(zhì)量檢查活動(dòng)，積極配合醫(yī)院對(duì)科室開(kāi)展的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)反饋、實(shí)時(shí)跟蹤，研究對(duì)策，并對(duì)整改效果做出評(píng)價(jià)。（六）每月按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)控工作自查總結(jié)及反饋整改表，認(rèn)真填寫(xiě)本病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本，年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。（七）每半年參加質(zhì)控醫(yī)師例會(huì)，匯報(bào)本科室和個(gè)人開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)情況,對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的典型問(wèn)題提交例會(huì)討論，并提出合理的改進(jìn)意見(jiàn)和建議。五、科室質(zhì)控工作具體內(nèi)容

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查總結(jié)

科室：自查月份：年月

一、上月工作重點(diǎn)總結(jié)

二、上月醫(yī)療工作量：

1、基本指標(biāo)：出院人次三日確診率平均住院日平均住院費(fèi)用手術(shù)人次數(shù)平均手術(shù)費(fèi)用處方(醫(yī)囑）合格率（＞95%）甲級(jí)病歷率（＞90%）危重病人搶救成功率（＞80%）成分輸血（＞90%）全血和成分輸血適應(yīng)癥（＞100%）血袋回收率（100%）2、住院患者質(zhì)量與安全指標(biāo)：

壓瘡發(fā)生率跌倒發(fā)生率管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈置管等）意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）24/48小時(shí)重返ICU率手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)醫(yī)療不良事件報(bào)告率（100%）醫(yī)療器械不良事件報(bào)告例數(shù)藥物不良事件報(bào)告例數(shù)住院超過(guò)30天病人例數(shù)糾紛投訴例數(shù)3.科室重點(diǎn)手術(shù)：手術(shù)（或介入手術(shù)）名稱總例數(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費(fèi)用三、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：核心制度執(zhí)行情況及存在的不足值班制度會(huì)診制度三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制交接班制度疑難、危重、死亡討論制度術(shù)前討論手術(shù)審批制度醫(yī)患溝通及知情同意手術(shù)安全核查手術(shù)記錄及術(shù)后病程記錄手術(shù)分級(jí)管理病歷管理四、合理用藥：抗生素使用率%治療性抗菌藥物標(biāo)本送檢率%圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用%藥占比%藥品收入比例超標(biāo)%

五、質(zhì)控會(huì)分析總結(jié)內(nèi)容：醫(yī)療安全：中醫(yī)質(zhì)量：中醫(yī)非藥物療法>10%、中藥使用指標(biāo)(內(nèi)外康復(fù)骨中藥飲片使用率>80%，其他科室中藥飲片使用率>60%)，中醫(yī)診療規(guī)范前三病種、臨床路徑

病歷質(zhì)量：

合理用血：合理用藥：護(hù)理：

六、整改措施：七、下月工作重點(diǎn)：五、質(zhì)控醫(yī)師管理辦法（一）、臨床科室質(zhì)控醫(yī)師的任職、培訓(xùn)及考核（1）質(zhì)控醫(yī)師人選應(yīng)是本院高年資、中級(jí)職稱以上，或業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作積極主動(dòng)，有一定組織能力和帶頭作用的醫(yī)、技人員，且由科室或病區(qū)推薦，每個(gè)臨床科室設(shè)質(zhì)控員1—2名；（2）質(zhì)控醫(yī)師上崗前須通過(guò)崗前培訓(xùn)，每次培訓(xùn)結(jié)束綜合考評(píng)合格者，醫(yī)院正式下任職文件。（3）質(zhì)控醫(yī)師任職期限至少為1年，任職時(shí)間自醫(yī)院下發(fā)正式文件之日起開(kāi)始計(jì)算，質(zhì)控員因特殊情況暫時(shí)離開(kāi)科室或不能從事其質(zhì)控員崗位工作時(shí)，由科室或病區(qū)再推薦1名質(zhì)控醫(yī)師代替，該質(zhì)控醫(yī)師須經(jīng)質(zhì)控辦培訓(xùn)合格后上崗。（4）質(zhì)控醫(yī)師每月享受一定崗位補(bǔ)貼，該崗位補(bǔ)貼由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)考核后發(fā)放。（5）在醫(yī)院培養(yǎng)干部、年度評(píng)選優(yōu)秀及擬晉升上一級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)、技人員，優(yōu)秀的科室質(zhì)控員享有優(yōu)先權(quán)。（二）、科室質(zhì)控醫(yī)師的日常管理

（1）醫(yī)院統(tǒng)一制作臨床科室質(zhì)控工作自查表、醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本以及各類質(zhì)量檢查考評(píng)表。（2）質(zhì)控辦不定期負(fù)責(zé)抽查1～2名科室質(zhì)控醫(yī)師的工作，做好監(jiān)督與考評(píng)。（3）每月由質(zhì)控辦組織質(zhì)控醫(yī)師參加一次全院性的綜合質(zhì)量檢查、月底病案質(zhì)量抽查及醫(yī)院組織的突擊檢查。（4）每半年召開(kāi)一次質(zhì)控醫(yī)師例會(huì)，收集、整理質(zhì)控員反饋意見(jiàn)和建議，組織質(zhì)控醫(yī)師開(kāi)展專題討論，制訂整改計(jì)劃和措施。（5）定期組織質(zhì)控醫(yī)師參加質(zhì)量管理知識(shí)講座，不斷更新或提高質(zhì)控員管理意識(shí)和水平。（6）每季度進(jìn)行質(zhì)控醫(yī)師崗位管理考核，考核結(jié)果與其崗位補(bǔ)貼掛鉤，年底組織評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控醫(yī)師予以獎(jiǎng)勵(lì)?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師管理考核評(píng)分表內(nèi)容分值標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)方法得分參加培訓(xùn)和例會(huì)考勤情況20分出勤率≥90％為滿分，每下降10％扣5分，低于50％不得分查閱各類培記錄和到會(huì)記錄個(gè)人質(zhì)控工作情況20分按要求協(xié)助科主任組織科內(nèi)質(zhì)量培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；及時(shí)審簽科室出院病歷；每月完成科內(nèi)自查，填寫(xiě)質(zhì)量檢查記錄本，按時(shí)報(bào)送科室質(zhì)控自查表及反饋整改表查閱質(zhì)控記錄和相關(guān)部門(mén)資料，1項(xiàng)工作未達(dá)標(biāo)扣10分科室質(zhì)控效果,40分科室或病區(qū)有1起質(zhì)量缺陷投訴，扣5分；當(dāng)月抽查發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷，扣發(fā)當(dāng)月崗位補(bǔ)貼，且不參加年度質(zhì)控醫(yī)師評(píng)優(yōu)醫(yī)務(wù)二科、質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)資料科間質(zhì)控情況10分按要求參加全院質(zhì)量檢查或抽查，一次未按要求參與扣5分質(zhì)控辦登記質(zhì)控獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策10分對(duì)全院質(zhì)控管理工作參與度、關(guān)注度相關(guān)職能部門(mén)測(cè)評(píng)合計(jì)100分≥80分為合格，每下降10%扣崗位補(bǔ)貼5%；≤60分為不合格，扣發(fā)崗位補(bǔ)貼。六、核心制度記錄本死亡討論記錄死者姓名性別年齡住院號(hào)床號(hào)主持人記錄人參加討論人員討論情況經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史各級(jí)醫(yī)師發(fā)言科主任總結(jié)發(fā)言（含中醫(yī)內(nèi)容）臨床診斷病理診斷死亡診斷死亡原因經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)年月日

危重病人搶救記錄

年月日病人姓名性別年齡科別床號(hào)門(mén)診號(hào)住院號(hào)搶救時(shí)間年月日時(shí)分至日時(shí)分住址：參加搶救人員臨床診斷搶救結(jié)果治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡記錄人疑難危重病人討論記錄時(shí)間姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)主持人記錄人參加人員討論前診斷討論目的討論情況經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史：各級(jí)醫(yī)師發(fā)言：科主任總結(jié)發(fā)言：（含中醫(yī)內(nèi)容）查房記錄年月日查房者參加人員：

記錄人病人姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院時(shí)間查房時(shí)間

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：主講人：參加人員：學(xué)習(xí)題目：學(xué)習(xí)內(nèi)容（附稿件）手術(shù)前討論記錄患者姓名

性別年齡床號(hào)

住院號(hào)術(shù)前診斷主持人記錄人