小腿穿支皮瓣的臨床應(yīng)用-徐永清講述課件

小腿穿支皮瓣的臨床應(yīng)用徐永清朱躍良范新宇李軍梅良斌

成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院全軍骨科研究所穿支皮瓣或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細(xì)小(0．5～0．8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對(duì)顯微外科技術(shù)要求更高。由此也提出了超級(jí)顯微外科的新概念，即使用更精細(xì)的顯微手術(shù)器械，發(fā)揮更高超的顯微操作技能，完成更細(xì)小的顯微血管吻合。穿支皮瓣的臨床應(yīng)用可分為帶蒂轉(zhuǎn)移和游離移植兩種形式。帶蒂轉(zhuǎn)移帶蒂轉(zhuǎn)移的穿支血管皮瓣多屬于肌問隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢體，臨床應(yīng)用較多。尤其以四肢主干動(dòng)脈發(fā)出的最遠(yuǎn)側(cè)肌間隔穿支(均在腕、踝關(guān)節(jié)上5cm左右)為血供切取的遠(yuǎn)端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應(yīng)用于肢端創(chuàng)傷缺損的修復(fù)。如上肢的橈動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、骨間前動(dòng)脈腕背穿支皮瓣；下肢的腓動(dòng)脈外踝上前穿支皮瓣、腓動(dòng)脈外踝上后穿支皮瓣和脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣。游離移植游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮瓣，主要供區(qū)在軀干。6種最常用的肌皮穿支血管皮瓣包括：(1)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣，是臨床研究和應(yīng)用最多的穿支皮瓣；(2)股前外側(cè)穿支皮瓣；(3)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣；(4)臀上動(dòng)脈穿支皮瓣；(5)闊筋膜穿支皮瓣；(6)腓腸內(nèi)側(cè)穿支皮瓣。穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)穿支皮瓣的出現(xiàn)符合當(dāng)代組織移植的發(fā)展需要，即減少供區(qū)損害，但對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技能要求更高。穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是：

(1)不切取肌肉，不影響運(yùn)動(dòng)功能；

(2)有時(shí)也不切取深筋膜；

(3)供區(qū)損害少，不破壞供區(qū)外形；

(4)設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織。穿支皮瓣的主要缺點(diǎn)是：

(1)追蹤解剖血管蒂費(fèi)力耗時(shí)；

(2)對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高；

(3)穿支血管的部位和口徑存在變異；

(4)細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣。小腿穿支皮瓣主要有腓動(dòng)脈穿支皮瓣脛后動(dòng)脈穿支皮瓣腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣腘動(dòng)脈穿支皮瓣腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣

動(dòng)脈

穿支數(shù)

蒂長（cm）

外徑（mm）總供血面（c㎡）脛后動(dòng)脈63.2±1.70.7±0.2180.3±72.7

腓動(dòng)脈43.5±1.90.8±0.3127.4±19.3

腘動(dòng)脈27.2±4.30.9±0.2110.1±21.6

隱動(dòng)脈14.6±2.30.8±0.332.0±18.5

小腿后區(qū)穿支的基本情況

穿支來源

單穿支供血面積（c㎡）最長處（mm）最寬處（cm）脛后動(dòng)脈34.7±13.59.0±2.64.9±1.1

腓動(dòng)脈30.3±15.58.7±2.74.4±1.4

腘動(dòng)脈55.1±19.715.3±3.64.5±0.7

隱動(dòng)脈32.0±18.59.4±2.94.3±1.6

小腿后區(qū)穿支的供血區(qū)域3.腓腸外側(cè)淺動(dòng)脈4.腓腸中間淺動(dòng)脈5.腓動(dòng)脈穿支6.脛后動(dòng)脈穿支

小腿后面穿支的分布穿支皮瓣的設(shè)計(jì)單穿支可切取皮瓣面積11cm×5cm穿支皮瓣的的設(shè)計(jì)關(guān)于穿支血管定位問題普通多普勒3D彩超CTAMRI簡易多普勒血流探測儀不足之處：無法準(zhǔn)確且直觀的判斷穿支血管形態(tài)及走行飛利浦RU22彩色多普勒儀多普勒三維探頭超聲造影增強(qiáng)劑原理：提高血液回波率，從而提高信噪比，增強(qiáng)血管顯影病例1：術(shù)前多普勒成像病例1：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：穿支血管走行及形狀與術(shù)前多普勒顯影完全一致病例2：術(shù)前多普勒成像

穿支在皮下的分支病例2：術(shù)中穿支血管術(shù)中發(fā)現(xiàn)：穿支血管走行與術(shù)前探測一致，進(jìn)入皮下的分叉也與術(shù)前影像完全吻合。病例3：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：肌層較厚，穿支血管行程迂曲?？紤]：血管穿過肌肉后再進(jìn)入皮膚，屬肌皮穿支。判斷：穿支血管顯露及分離較難。病例3：術(shù)中穿支血管術(shù)中發(fā)現(xiàn)：穿支未從肌間隔穿出，而是穿過肌肉進(jìn)入皮膚，與術(shù)前探測結(jié)果一致病例4：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管近乎垂直走行進(jìn)入皮膚，形態(tài)明顯?？紤]：1.穿支屬肌間隔型；2.穿支較粗。判斷：血管易于顯露，且切取皮瓣供養(yǎng)范圍可較大病例4：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：分離深筋膜淺層即清晰暴露穿支血管病例5：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管呈“Y”形進(jìn)入皮膚病例5：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：穿支一分為二，分別進(jìn)入皮瓣的兩端病例6：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：穿支血管向遠(yuǎn)近端近似水平走向各分出一分支，且行程較長考慮：可切取血管長度長，無需帶源動(dòng)脈病例6：術(shù)前多普勒成像術(shù)前探測：剔除軟組織影的穿支血管成像病例6：術(shù)中穿支血管術(shù)中所見：1.穿支近似水平走行約2cm后進(jìn)入皮膚，可切取血管充分；2.切取遠(yuǎn)端分支供養(yǎng)皮膚作為皮瓣病例7：術(shù)前多普勒成像病例7：根據(jù)多普勒探測術(shù)前設(shè)計(jì)病例7：皮瓣切取術(shù)中所見：自源動(dòng)脈斷蒂，可清楚看到見兩支分支，均包含在皮瓣內(nèi)。臨床應(yīng)用

自2009年12月至2012年3月在臨床上應(yīng)用超生多普勒定位穿支皮瓣血管，吻合血管的小腿穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面51例，其中吻合血管的腓動(dòng)脈穿支皮瓣24例（其中4例含腓動(dòng)脈穿支骨瓣），脛后動(dòng)脈穿支皮瓣13例，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣7例，腓腸外側(cè)穿支皮瓣2例；腓淺動(dòng)脈穿支皮瓣5例；皮瓣面積最大15*8cm，皮瓣最小1*1.5cm，穿支皮瓣的口徑最細(xì)0.2mm，最大1.8mm；修復(fù)部位：手指及虎口創(chuàng)面31例，前臂創(chuàng)面10例，小腿及足部創(chuàng)面10例。結(jié)果：吻合血管的穿支皮瓣全部成活，創(chuàng)面修復(fù)，供區(qū)創(chuàng)面小的直接縫合愈合，供區(qū)創(chuàng)面部分較大的植皮修復(fù)愈合。結(jié)論在超生多普勒的定位小腿穿支皮瓣血管定位準(zhǔn)確、可靠，切取皮瓣方便，創(chuàng)傷小，皮瓣成活率高。腓動(dòng)脈穿支皮瓣皮支淺出點(diǎn)的體表投影：皮支血管多自小腿外側(cè)肌間隔即腓骨長、短肌與比目魚肌間隙淺出,相當(dāng)于腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線,當(dāng)小腿肌肉收縮時(shí),這一間隙多清晰可見。皮支淺出點(diǎn)的位置：皮支多(76%)自腓骨頭最突出點(diǎn)下方7～21cm范圍內(nèi)淺出,而主皮支幾乎均在這一范圍內(nèi)。腓骨頭與外踝距離為(33.5±0.5)cm。因此,選擇小腿外側(cè)肌間隔中點(diǎn)上方2cm(相當(dāng)于腓骨頭下方14.5cm)為中心點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣容易包含主皮支血管。術(shù)前多普勒探測皮支淺出點(diǎn),可預(yù)知皮支分布,便于手術(shù)設(shè)計(jì)。皮瓣切取范圍：各皮支在深筋膜層的上行支與下行支相互串聯(lián)吻合,眾多分支相互吻合成網(wǎng),因此,可以切取比單一皮支分布范圍大的皮瓣,相當(dāng)于超常皮瓣或跨血管供區(qū)皮瓣。臨床上皮支皮瓣的切取范圍依皮支大小、分布的形式和相互吻合的情況而有所不同。掀起皮瓣后,觀察深筋膜層皮支血管的走行及分布,就基本上可以判斷皮瓣可切取的范圍。小腿穿支血管轉(zhuǎn)位皮瓣術(shù)中：找到穿支血管脛后動(dòng)脈上半部位于比目魚肌深面,下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi),位置不深,容易顯露。脛后動(dòng)脈發(fā)出5～7支肌間隙穿支,其中2～4支占多數(shù)(70%),其發(fā)出部位以小腿中1/3段占55%,下1/3占45%;穿支穿深筋膜后通常分為粗長的降支、短細(xì)的升支和水平支,穿支直徑0.5～2.0mm,蒂長0.5～2.0cm,是脛后動(dòng)脈穿支皮瓣皮瓣的血供基礎(chǔ)。脛后動(dòng)脈穿支皮瓣脛后動(dòng)脈穿支皮瓣手術(shù)方法：術(shù)前均用彩色超聲多普勒沿脛后動(dòng)脈逐一標(biāo)記出各個(gè)穿支穿出點(diǎn)位置,根據(jù)創(chuàng)面位置選擇合適的1根穿支為營養(yǎng)血管,該穿出點(diǎn)即為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),并用標(biāo)記筆標(biāo)識(shí)。術(shù)中先切開一側(cè)皮膚,在淺筋膜層小心分離,將皮膚牽開,找出術(shù)前定位的穿支血管,觀察其行走方向,確定其進(jìn)入皮膚。然后切開另一側(cè)皮膚,將皮瓣由遠(yuǎn)至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離,如果患者皮下脂肪不厚時(shí)可以看到明確的1根血管在皮膚淺筋膜內(nèi)行走。當(dāng)游離至距離穿支血管1cm處切開深筋膜,保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續(xù),然后牽開穿出點(diǎn)周圍深筋膜,于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)追蹤并游離出所需長度的穿支血管蒂,將皮瓣游離僅帶穿支血管與肢體相連,以該穿支為軸,將皮瓣旋轉(zhuǎn),覆蓋創(chuàng)面,供區(qū)植皮打包。主要優(yōu)點(diǎn):

(1)皮瓣不切取深筋膜,對(duì)供區(qū)損傷小;(2)皮瓣相對(duì)較薄,修復(fù)外形較滿意;(3)皮瓣蒂部僅帶穿支血管,使皮瓣旋轉(zhuǎn)更加方便靈活;(4)皮瓣蒂部組織含量少,無因皮膚及深筋膜折疊而形成凸起及皮膚褶皺,相對(duì)不容易卡壓,術(shù)后不容易發(fā)生血管危象,更加安全可靠主要缺點(diǎn):(1)穿支變異較多,要求術(shù)前要做好穿支定位及更加充分的準(zhǔn)備;(2)術(shù)中必須找到穿支才能最終決定皮瓣的設(shè)計(jì),隨時(shí)可能改變