抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)

抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)耐藥菌株全球廣泛流行2010年超級(jí)細(xì)菌“NDM-1”

在英美印度等國(guó)家小規(guī)模爆發(fā)2011年世界衛(wèi)生日

—控制細(xì)菌耐藥性“今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”種種跡象表明絕處逢生的細(xì)菌正憑借頑強(qiáng)的耐藥性向人類(lèi)發(fā)起瘋狂的反撲?？咕幬锱R床應(yīng)用基本原則國(guó)家衛(wèi)生部為綜合醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用下達(dá)的控制指標(biāo)醫(yī)院為各科室下達(dá)的抗菌藥物臨床使用強(qiáng)度與使用率等控制指標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)途徑

對(duì)應(yīng)用抗菌藥物病歷的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)方案

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)活性及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1、應(yīng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術(shù)預(yù)防用藥和外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物；2、預(yù)防用藥應(yīng)考慮的因素感染發(fā)生的可能性、預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及患者的易感性等多種因素。二、國(guó)家衛(wèi)生部為綜合醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用下達(dá)的控制指標(biāo)（一）門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%；（二）急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%（四）住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下；（五）Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防感染抗菌藥物使用要求：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程應(yīng)合理（一般不超過(guò)24小時(shí)）。Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口患者預(yù)防使用抗菌比例不超過(guò)30%。（六）接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。三、醫(yī)院為各科室下達(dá)的抗菌藥物臨床使用強(qiáng)度與使用率等控制指標(biāo)

指標(biāo)產(chǎn)生的依據(jù)：根據(jù)二甲復(fù)審的要求及我院各科室收治病種特點(diǎn)；并參考外院提供的資料，制定各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率的額定值。

四、抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)途徑用量較大的抗菌藥物Ⅰ類(lèi)切口圍術(shù)期預(yù)防用藥大幅度超標(biāo)的科室處方(醫(yī)囑)審核使用3線抗菌藥物病歷各科室進(jìn)行常規(guī)檢查臨時(shí)下達(dá)的合理用藥調(diào)查(一)Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥調(diào)查

（腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、內(nèi)固定植入（取出）等）評(píng)價(jià)方法：從信息系統(tǒng)調(diào)取每月Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口圍術(shù)期患者基本信息，對(duì)圍術(shù)期患者用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)分析并填寫(xiě)《Ⅰ類(lèi)切口調(diào)查情況表》，對(duì)其用藥情況進(jìn)行分析并實(shí)行評(píng)分。評(píng)價(jià)細(xì)則詳見(jiàn)我院《圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》。（二）根據(jù)抗菌藥物每月使用消耗金額排序情況對(duì)用量較大的抗菌藥物進(jìn)行跟蹤調(diào)查

評(píng)價(jià)方法：根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)每月抗菌藥物使用排序情況，對(duì)連續(xù)幾個(gè)月消耗排名靠前的抗菌藥物進(jìn)行調(diào)查分析，上報(bào)我院藥事管理委員會(huì)討論制定相應(yīng)控制措施。（三）對(duì)抗菌藥物使用大幅度超標(biāo)的科室，進(jìn)行跟蹤調(diào)查分析

評(píng)價(jià)方法：參考每月臨床科室抗菌藥物消耗金額與使用強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)表，對(duì)較大幅度超DDDs的科室，進(jìn)行跟蹤調(diào)查分析，必要時(shí)予以干預(yù)，進(jìn)行扣罰績(jī)效等措施。（四）對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)囑或者處方進(jìn)行駁回

評(píng)價(jià)方法：在醫(yī)囑審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物時(shí)，藥房審方人員應(yīng)及時(shí)將醫(yī)囑或者處方進(jìn)行駁回，待醫(yī)生重新開(kāi)具正確醫(yī)囑或者處方后，方可調(diào)配。（五）對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)分析評(píng)價(jià)方法：每季度對(duì)臨床科室應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者，分析其應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物是否有臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，使用病例有無(wú)病原藥敏結(jié)果支持，是否經(jīng)抗感染或有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診同意，是否存在越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，評(píng)價(jià)細(xì)則參考我院《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診制度》。（六）對(duì)各科室抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)檢查評(píng)價(jià)方法：每月隨機(jī)抽查抗菌藥物處方和病歷，詳細(xì)查閱處方和病歷并填寫(xiě)《25%醫(yī)生抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)表》，及時(shí)對(duì)其用藥合理性做出判斷，并反饋給醫(yī)務(wù)科。（七）臨時(shí)下達(dá)的合理用藥調(diào)查

根據(jù)院長(zhǎng)及分管副院長(zhǎng)、處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組等臨時(shí)下達(dá)的合理用藥調(diào)查任務(wù)，及時(shí)進(jìn)行專(zhuān)題調(diào)查和評(píng)價(jià)、分析。（八）其他五、對(duì)應(yīng)用抗菌藥物病例的具體評(píng)價(jià)內(nèi)容(一)用藥指征明確有預(yù)防用藥指征；已明確診斷為細(xì)菌感染者；有病原與藥敏結(jié)果支持者。(二)藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)1、藥物選用合理（1）經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的PD和PK特點(diǎn)，按適應(yīng)證正確選用抗菌藥物；（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；（3）圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用須根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的常見(jiàn)致病菌、切口類(lèi)別、病人有無(wú)易感因素綜合考慮，原則上應(yīng)選擇廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑）、能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價(jià)，可參照國(guó)家衛(wèi)生部《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。2、給藥劑量（1）治療一般感染，按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥；（2）治療嚴(yán)重感染，宜用治療量范圍高限；（3）治療下尿路感染，宜用治療量范圍低限；（4）預(yù)防手術(shù)部位感染,一般治療量即可。3、給藥頻次（1）時(shí)間依賴(lài)型藥物（?-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等）消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥；（2）濃度依賴(lài)型（氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等）可一日一次給藥，重癥感染例外。4、溶媒選擇按藥物特性選擇適宜的溶媒，一般常用的有：0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、注射用水等。5、給藥途徑（1）輕癥感染者口服給藥；（2）重癥或全身感染者靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后可改口服；（3）局部用藥應(yīng)盡量避免。6、用藥療程（1）一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h（3～4天）；（2）嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長(zhǎng)療程（參考各種疾病治療指南）；（3）圍手術(shù)期預(yù)防用藥多主張短程預(yù)防用藥，用藥療程應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長(zhǎng)。7、聯(lián)合用藥

僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染,2種或2種以上病原菌感染；（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；（4）需長(zhǎng)程治療但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如結(jié)核病、深部真菌病8、更換藥品品種應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、病原及藥敏結(jié)果并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更換品種。

9、不良反應(yīng)（1）過(guò)敏反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）：如青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素等；（2）二重感染：如難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、霉菌性腸炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌陰道炎等；（3）產(chǎn)生耐藥性：由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用特別是濫用，使微生物對(duì)抗菌菌藥物的敏感性降低甚至消失。（4）肝損害：如四環(huán)素、氯霉素、抗真菌類(lèi)等。（5）腎損害：多見(jiàn)于：氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、第一代頭孢菌素類(lèi)、多粘菌素、萬(wàn)古霉素等。（6）造血系統(tǒng)損害：多見(jiàn)于：氯霉素、磺胺類(lèi)等。（7）胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)損害：如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素等（9）心臟毒性：如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、抗真菌類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等。（10）特殊不良反應(yīng)：氯霉素可致新生兒灰嬰綜合征；喹諾酮類(lèi)影響18歲以下未成年人的軟骨發(fā)育；頭孢哌酮、拉氧頭孢、甲硝唑等藥物可致戒酒硫樣反應(yīng)；四環(huán)素類(lèi)對(duì)兒童骨、牙生長(zhǎng)的影響等。(三)注意事項(xiàng)參見(jiàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)。(四)禁忌證參見(jiàn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)。1例不合理用藥典型病例患者基本情況因車(chē)禍致右下肢劇烈疼痛,右大近端疼痛劇烈,不能活動(dòng),右小腿下段傷口流血不止，碎骨片外露、脫落。患者住院期間多次行手術(shù)治療，有“青霉素”過(guò)敏史。1324主要治療藥物11.16→11.22克林霉素葡萄糖0.9g.ivgtt.bid.

12.3→12.50.9g.ivgtt.qd.

11.17～11.2011.17哌拉西林他唑巴坦2.5g.ivgtt.bid.

拉氧頭孢1g.ivgtt.bid.11.20～12.3頭孢哌酮他唑巴坦

2.25g.ivgtt.bid.哌拉西林舒巴坦3g.ivgtt.bid.12.9～12.10,12.14～12.152.5g.ivgtt.bid.12.11～12.1412.20～12.2912.9→12.1512.20→12.29藥師分析1、患者有“青霉素”過(guò)敏史，哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮鈉他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦都為?類(lèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，應(yīng)禁用該類(lèi)藥物。2、住院期間頻繁更換抗菌藥物,未行細(xì)菌