慢性心力衰竭的護(hù)理查房

慢性心力衰竭的護(hù)理查房目錄病史匯報(bào)護(hù)理診斷護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)健康指導(dǎo)病史匯報(bào)患者：09床李香梅女：71歲住院號(hào)：334073主訴：因反復(fù)胸悶、氣促1年，再發(fā)伴加重10余天

于2020-02-22-14:16收治入院查體：T:36.0℃P:98次/分R:20次/分BP:136/88mmHg患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，生活部分自理，因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣逼，偶有夜間端坐呼吸，并伴有雙下肢浮腫，偶有咳嗽咳痰，無胸痛。四肢無畸形、肌張力正常。

納食、睡眠一般，大小便正常。

病史匯報(bào)

入院診斷：1、慢性心力衰竭

心功能III級

2、肺部感染3、心房顫動(dòng)

4、高血壓病

5、2型糖尿病

既往史：高血壓、2型糖尿病、痛風(fēng)病史匯報(bào)

入院后完善其他相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑給予:內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，I級護(hù)理，病重，低鹽低脂糖尿病飲食。予以呋塞米，螺內(nèi)酯利尿，美托洛爾緩釋片降心率，厄貝沙坦片降壓。心脈隆活血，鹽酸氨溴索化痰，多巴酚丁胺強(qiáng)心，胰島素降血糖等對癥治療。

病史匯報(bào)患者于2020-02-23-11：30出現(xiàn)胸悶、氣緊，遵醫(yī)囑給予吸氧3升/分×8h、

0.9%氯化鈉注射劑20ml+去乙酰毛花苷注射液0.3mg及呋塞米20mg靜脈注射?；颊哂?020-02-24病情穩(wěn)定，癥狀較前好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停病重。病史匯報(bào)

入院評估單壓瘡危險(xiǎn)因素評估：21分跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評估：3分病史匯報(bào)Barthel單入院時(shí)Barthel評分：85分。病人穩(wěn)定后Barthel評分：90分。輔助檢查動(dòng)態(tài)心電圖

提示：異位心律-心房纖顫。偶發(fā)室性早搏。部分ST-T改變。輔助檢查彩超單提示：左房增大輕度主動(dòng)脈瓣反流輕度二尖瓣反流肝左葉低回聲區(qū)考慮肝血管瘤可能膽囊充滿型結(jié)石可能

實(shí)驗(yàn)室檢查BNP入院時(shí)BNP：16768.9pg/mL實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目數(shù)值參考值總膽紅25.60umol/ L ↑3.4-20.5Umol/L直接膽紅素14.6umol/L↑0-6.8umol/L尿素氮10mmol/L↑2.85-6.42mmol/L尿酸635.0umol/L↑142-339umol/L胱抑素 C 2.2mg/ L↑0.6-1.55mg/ L糖化血紅蛋白6.4%↑4.5-6.3%凝血酶原時(shí)間15.4s↑9.0-14.0s

D -二聚體

0.79mg/ L ↑0-0.55mg/ LACR： 尿微量白蛋白88.00mg/L；大便常規(guī)未見異常。根據(jù)患者目前病情，提出以下現(xiàn)存護(hù)理問題。護(hù)理診斷1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān)3、清理呼吸道無效：與肺部感染有關(guān)4、高血糖：與糖尿病有關(guān)5、焦慮：與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施氣體交換受損相關(guān)因素

與肺循環(huán)淤血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)1、保持病室環(huán)境安靜，舒適，溫濕度適宜，限制探視。2、指導(dǎo)患者取半臥位或端坐位安靜休息，減少心肌耗氧。3、控液體速根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)液體滴速（30滴/分），告知患者家屬不要自行調(diào)節(jié)速，以兔因液速過快而加重心衰。4、應(yīng)用利尿藥物，注意觀察藥物療效及副作用。護(hù)理措施活動(dòng)無耐力相關(guān)因素與心排血量下降有關(guān)1、指導(dǎo)患者注意休息。2、協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、屈曲運(yùn)動(dòng)等，根據(jù)病情逐步過渡到坐床邊或下床活動(dòng)指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意循序漸進(jìn)的原則，并告知如果活動(dòng)過程中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)。3、給予必要的生活護(hù)理。護(hù)理措施清理呼吸道無效相關(guān)因素與肺感染有關(guān)1、教會(huì)患者有效的咳嗽咳痰的方法。2、遵醫(yī)囑給藥，0.9%氯化鈉10ml+沐舒坦30mgBid化痰。3、注意觀察患者咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間，痰液的量、性質(zhì)、顏色等。4、保持病室安靜，室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時(shí)開窗通風(fēng)，減少人員探視，預(yù)防交叉感染。護(hù)理措施高血糖相關(guān)因素與糖尿病有關(guān)1、遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖變化，皮下注射胰島素，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，指導(dǎo)患者注射胰島素前準(zhǔn)備好食物，以免發(fā)生低血糖。2、指導(dǎo)患者以低鹽低脂糖尿病飲食，多食纖維豐富的食物如新鮮的蔬菜如蘿卜、白菜、西蘭花等。葷素搭配，營養(yǎng)均衡?？刂瓶偀崃?、少量多餐、口味清淡。3、加強(qiáng)個(gè)人清潔衛(wèi)生保持皮膚清潔，觀察皮膚有無破潰、紅、腫發(fā)熱、疼痛等感染跡象。4、足部護(hù)理：每天用溫水清洗足部，水溫不宜太冷或太熱，洗凈后用毛巾擦干，檢查有無皮膚破潰。選擇合適的鞋襪，不宜過緊，要透氣吸汗。護(hù)理措施焦慮相關(guān)因素與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)1、加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹2、說明各項(xiàng)診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒3、關(guān)心病人，幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療查體：T:36.5℃P:92次/分R:20次/分BP:132/82mmHg

補(bǔ)充護(hù)理問題潛在問題低血糖相關(guān)因素與注射胰島素有關(guān)1、監(jiān)測血糖變化。2、為患者講解如出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓感為低血糖反應(yīng)，立即按呼叫器通知護(hù)士、醫(yī)生，監(jiān)測血糖并進(jìn)食含糖量高的食物。3、告知患者家屬床旁要備些含糖高的食物，如糖塊、蜂蜜等。4、告知患者出院后回家，盡量不要單獨(dú)外出，如要外出需要家人陪同，或身上帶一些含糖高的食物，如糖包方便攜帶的。相關(guān)知識(shí)

心力衰竭的定義心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。

心力衰竭分類按其發(fā)病緩急分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其發(fā)生部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭根據(jù)發(fā)病機(jī)制分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭按癥狀的有無可分為無癥狀性心力衰竭和充血性心力衰竭心力衰竭的病因1、心肌收縮力減弱2、前負(fù)荷過重3、后負(fù)荷過重4、心室收縮不協(xié)週5、心室順應(yīng)性減低

心衰的典型癥狀左心衰：為勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰及疲倦無力、少尿、心率增快等右心衰：為食欲不振、惡心、腹脹、水腫、尿少

使用多巴酚丁胺的注意事項(xiàng)使用避光注射器，現(xiàn)用現(xiàn)配，因本品對光不穩(wěn)定，遇光易變色、變質(zhì)。同時(shí)應(yīng)注意選用較粗大的靜脈穿刺，并注意防止藥液外溢，以免產(chǎn)生組織壞死。給藥期間，應(yīng)定時(shí)或連續(xù)監(jiān)測心電圖和血壓。泵入過程中應(yīng)注意觀察病人病情，如出現(xiàn)尿量減少、心率增快或心律失常，泵入速度必須放慢或暫停泵入。如血壓繼續(xù)下降，或經(jīng)調(diào)整劑量仍持續(xù)低血壓，應(yīng)改用更強(qiáng)的血管收縮藥物，如出現(xiàn)甲床發(fā)紺、蒼白、出汗以及皮膚濕冷等周圍循環(huán)衰竭癥狀，應(yīng)降低給藥量，并密切監(jiān)護(hù)。突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓、故停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。B-BNP的臨床意義B-BNP主要用于診斷心力衰竭，監(jiān)測病程進(jìn)展，對療效和預(yù)后進(jìn)行評估，同時(shí)用于AMI（急性心肌梗塞）患者在治療后對其心室功能的恢復(fù)狀況進(jìn)行評估

當(dāng)療效有效時(shí)，BNP水平可明顯下降，BNP水平的持續(xù)升高或持續(xù)不降低，通常提示患者的心衰未得到糾正或正進(jìn)步加重;在急診室對呼吸急促患者的鑒別診斷，也可通過B-BNP水平準(zhǔn)確篩選出非心衰患者引起的呼吸困難。糖尿病的并發(fā)癥急性并發(fā)癥：1、糖尿病酮癥酸中毒2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷3、感染慢性并發(fā)癥：1、糖尿病大血管病變

2、糖尿病微血管病變3、糖尿病神經(jīng)病變4、糖尿病足糖尿病的三級預(yù)防一級預(yù)防：預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。二級預(yù)防：在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。三級預(yù)防：減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和致死率，改善生活質(zhì)量。健康教育疾病指導(dǎo)：

指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。為其講解心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染，心率失常，體力過勞，情緒激動(dòng)，飲食過飽等。囑咐其注意保暖，防止受涼感冒。飲食指導(dǎo)：囑低鹽低脂糖尿病飲食，以低熱量，高蛋白，高維生素，清淡易消化飲食；少量多餐，避免過飽。并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血糖及血壓，不擅自調(diào)整藥量，教會(huì)患者自測心率