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文檔簡介

重大疾病救助申請書申請人基本信息姓名性別身份證號出生日期現(xiàn)住地址聯(lián)系電話疾病相關(guān)信息疾病名稱確診時間醫(yī)院名稱主治醫(yī)生姓名治療情況描述家庭情況家庭成員姓名與申請人關(guān)系年齡工作單位收入情況家庭經(jīng)濟情況家庭固定收入收入來源參考金額低保養(yǎng)老金退休金工資收入其他家庭可變收入收入來源參考金額農(nóng)業(yè)收入儲蓄利息投資收益其他家庭負債情況債務(wù)類型債務(wù)金額貸款信用卡其他疾病治療費用費用類型費用金額治療費用藥品費用住院費用其他申請原因本人在XXXX年被確診為XXXX疾病，經(jīng)AE醫(yī)院治療多年，目前已花費大量的治療費用，并且還需要繼續(xù)治療。在我家庭的固定收入和可變收入中，我所承擔的疾病治療費用已占比例很高。在這樣的情況下，我很難承擔將來的治療費用和生活開銷。因此，我希望能夠得到貴組織的重大疾病救助。我相信貴組織的幫助將對我的疾病治療和我的生活有著重要的幫助。相關(guān)證明材料身份證復(fù)印件疾病診斷書醫(yī)院出具的費用清單家庭經(jīng)濟狀況證明材料其他相關(guān)證明材料申請人簽名申請人簽名申請日期

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