醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)委托書

醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)委托書一、委托方信息（一）委托方單位名稱：（二）委托方單位地址：（三）委托方聯(lián)系人：（四）委托方聯(lián)系電話：（五）委托方聯(lián)系傳真：（六）委托方電子郵箱：二、受托方信息（一）受托方單位名稱：（二）受托方單位地址：（三）受托方聯(lián)系人：（四）受托方聯(lián)系電話：（五）受托方聯(lián)系傳真：（六）受托方電子郵箱：三、委托試驗(yàn)情況（一）試驗(yàn)設(shè)備名稱：（二）試驗(yàn)設(shè)備型號(hào)：（三）試驗(yàn)設(shè)備生產(chǎn)單位：（四）試驗(yàn)設(shè)備使用目的：（五）試驗(yàn)設(shè)備技術(shù)指標(biāo)：（六）試驗(yàn)設(shè)備適應(yīng)病種：（七）試驗(yàn)設(shè)備使用范圍：（八）試驗(yàn)設(shè)備其他相關(guān)信息：四、委托試驗(yàn)內(nèi)容（一）試驗(yàn)?zāi)康模海ǘ┰囼?yàn)范圍：（三）試驗(yàn)方法：（四）試驗(yàn)流程：（五）試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：（六）試驗(yàn)時(shí)間：五、試驗(yàn)費(fèi)用及支付方式（一）試驗(yàn)費(fèi)用總額：（二）費(fèi)用支付方式：1.預(yù)付全款2.分幾次付清（三）試驗(yàn)報(bào)告及試驗(yàn)數(shù)據(jù)費(fèi)用：六、委托試驗(yàn)合同約定事項(xiàng)（一）試驗(yàn)完成時(shí)間：（二）委托方與受托方的責(zé)任：（三）設(shè)備需要特殊接口的情況：（四）設(shè)備歸還與保養(yǎng)：（五）法律適用及爭(zhēng)議解決：七、委托方授權(quán)聲明（一）本人已仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，已充分了解并同意各項(xiàng)約定。（二）本人是委托方的法定代表人或授權(quán)代表人，有權(quán)簽署本委托書。（三）本人同意按照本委托書的條款和條件支付相應(yīng)的費(fèi)用。（四）本人同意受托方對(duì)本次試驗(yàn)時(shí)所獲得的數(shù)據(jù)和信息保密并不得擅自使用。（五）本人同意受托方根據(jù)試驗(yàn)報(bào)告出具有關(guān)證明文件。八、受托方接受授權(quán)聲明（一）受托方已完全理解委托方提供的試驗(yàn)要求，將保證根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和要求來(lái)執(zhí)行試驗(yàn)。（二）受托方同意使用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)方法、設(shè)備及材料，以獲得準(zhǔn)確和可靠的試驗(yàn)結(jié)果。（三）受托方同意對(duì)所獲得的所有數(shù)據(jù)、信息保密并不得泄露或使用。（四）受托方同意根據(jù)約定出具試驗(yàn)報(bào)告和有關(guān)的證明文件。（五）受托方承諾將以優(yōu)良的工作態(tài)度、勤奮、精細(xì)的工