自然人股東董監(jiān)高管理人員情況調(diào)查表（企業(yè)內(nèi)部資格審查）全

自然人股東董監(jiān)高管理人員情況調(diào)查表（企業(yè)內(nèi)部資格審查）自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員情況調(diào)查表先生/女士:因中鐵泰吉利石油化工有限公司管理需要，鑒于您是□自然人股東（持股5%以上）□董事□監(jiān)事□高管，現(xiàn)特向您核查截至本調(diào)查表簽署日以下情況，請您如實填寫本調(diào)查表并提供有關(guān)材料。如您提供的材料為副本或復印件的，須在副本或復印件上注明“該副本與正本一致”或“該復印件與原件一致”的字樣并請您簽名確認，并對本表及提供資料原件掃描或拍照一并提交。電子文件命名格式：中鐵泰吉利-董監(jiān)高調(diào)查表-姓名-日期。1、基本信息姓名曾用名性別民族出生日期國籍擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)身份證上登記的住所現(xiàn)住址身份證號碼教育經(jīng)歷（從最高學歷開始）起止時間學校名稱所學專業(yè)學位學歷最近五年的工作經(jīng)歷工作期間工作單位或兼職單位職務與本人關(guān)系密切的家庭成員基本信息親屬關(guān)系姓名身份證號碼工作單位職務持有公司股權(quán)比例父親母親配偶子女兄弟姐妹備注請?zhí)峁┠F(xiàn)行有效的身份證件(包括居民身份證、護照等，子女要填滿18周歲的)。2、目前，您取得公司股權(quán)的資金來源情況2.1均來源于自有資金是()否()2.2均來源于借款是()否()序號出借人姓名金額是否已返還1是()否()2是()否()3是()否()2.3來源于自有資金及向其他人借款區(qū)分姓名金額借款是否已返還合計自有資金出借人1是()否()出借人2是()否()出借人3是()否()2.4請被調(diào)查人就自己的收入來源情況作出說明，以上資金來源方式如存在借款的，請?zhí)峁┙杩詈贤?、借?jù)、收款憑證、還款憑證等資料。附件數(shù)量附件簡稱3.目前，您直接或間接持有的公司股權(quán)是否存在權(quán)屬糾紛或潛在糾紛？若是，請說明有關(guān)股權(quán)權(quán)屬糾紛或潛在糾紛的具體情況，并提供相關(guān)資料。是()否()附件數(shù)量附件簡稱4.目前，您直接或間接持有公司股權(quán)是否存在質(zhì)押、抵押、擔保、凍結(jié)或其他權(quán)利限制等情形？若是，請說明具體情況，并提供股權(quán)質(zhì)押合同及擔保的主債務合同、股權(quán)質(zhì)押登記證明及其他相關(guān)資料。是()否()附件數(shù)量附件簡稱5.您目前直接或間接持有公司股權(quán)是否為自有股權(quán)？若否，請說明具體情況（包括但不限于：受何人委托、以何種方式代他人持有公司的股權(quán)，委托、信托持股期限，有無辦理委托、信托持股登記手續(xù)等），并提供委托人的身份證件或營業(yè)執(zhí)照、委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)資料。非上述情況董、監(jiān)、高人員不填寫。是()否()附件數(shù)量附件簡稱6.您是否存在以委托持股、信托或其他方式通過他人直接或間接持有公司股權(quán)的情形？若是，請說明具體情況，并提供委托持股合同、信托合同及其他相關(guān)材料。是()否()附件數(shù)量附件簡稱7.目前，您是否投資控股、參股除公司以外其他企業(yè)或者經(jīng)濟組織？若是，請您如實填寫下表：是()否()您投資控股、參股的法人或其他組織名稱該單位經(jīng)營范圍(或主營業(yè)務、主要產(chǎn)品)您的持股比例該單位是否為公司的客戶或供應商注:如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。8.目前，與您關(guān)系密切的家庭成員(包括本表第1條所列您的配偶、子女、父母、兄弟姐妹等)是否投資控股、參股除公司及其控股子公司以外的其他法人或其他組織?若是，請您如實填寫下表:是()否()家庭成員姓名與您的關(guān)系所投資的法人或組織名稱該單位的主要業(yè)務該成員的持股比例該單位是否為公司的客戶或供應商注:如以理財、短期投資為目的而在上海、深圳證券交易所或其他證券市場購買上市公司股票，持股數(shù)額不超過該上市公司股份總額的5%，并且不參與該上市公司經(jīng)營管理活動的，則無需披露。9.您與公司的其他自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員和核心技術(shù)人員之間，是否存在父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等親屬關(guān)系或三代以內(nèi)的其他直系、旁系親屬關(guān)系?若是，請您如實填寫下表:是()否()姓名與您的關(guān)系持有的公司股權(quán)比例擔任的職務10.目前，您是否存在以下情形:(1)負有數(shù)額較大的到期未清償債務;(2)未償還經(jīng)法院判決、裁定或仲裁機構(gòu)裁決應當償付的債務;(3)被法院、檢察院、公安機關(guān)采取強制措施;(4)受到仍然有效的法院判決、裁定或仲裁機構(gòu)裁決的限制?若是，請您說明具體情況（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁機構(gòu)的名稱、提起訴訟或仲裁日期、案件當事人和代理人、案由、訴訟或仲裁請求，可能出現(xiàn)的處理結(jié)果或已生效法律文書的主要內(nèi)容、正在進行行政調(diào)查的政府機關(guān)名稱、行政處罰案件情況等），并提供相關(guān)資料（包括但不限于起訴狀、判決書、裁定書、調(diào)解書、行政處罰決定等）是()否()附件數(shù)量附件簡稱11.您與公司最近兩年的前十大客戶、供應商或其控股股東、實際控制人、董事、監(jiān)事、高級管理人員，以及上述人員的近親屬是否存在親屬關(guān)系、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或者其他利益安排？若是，則具體親屬關(guān)系、關(guān)聯(lián)關(guān)系、委托持股、信托持股或利益安排的具體情況為是()否()附件數(shù)量附件簡稱12.您是否存在任職單位規(guī)定不得擔任股東的情形？若是，則具體情況為：是()否()若是，則具體情況為13．您是否具有完全民事行為能力？是()否()若否，則具體情況為14.您是否存在《中華人民共和國公司法》、《中華人民共和國公務員法》、《中國共產(chǎn)黨干部廉潔從政若干準則》等法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件規(guī)定不宜擔任股東的情形？是()否()若是，則具體情況為本人鄭重聲明并承諾：本人填寫的以上內(nèi)容以及本人提