心肌損傷標志物檢測應(yīng)用(碩士研究生)上課講義課件

心肌損傷標志物檢測應(yīng)用(2014碩士研究生)什么是心絞痛？心肌梗塞？心絞痛（anginapectoris）：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。心肌梗塞（myocardialinfarction，MI）:是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血，而發(fā)生局部壞死。

臨床上有劇烈而持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發(fā)生心率失常、休克或心衰。2023/7/292什么是急性冠脈綜合征（ACS）？ACS一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)定型心絞痛（UA），其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STE-MI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。2023/7/293心肌梗死診斷

WHO推薦的AMI診斷標準包括三個方面：病史與癥狀ECG表現(xiàn)心肌損傷標志物檢查

心肌損傷標志物在AMI的診斷中占有重要的地位2023/7/294理想心肌標志物的特點高度心臟專一性心肌損傷后很快增高增高后持續(xù)較長時間容易檢測可很快得到檢測結(jié)果（在1小時內(nèi)）其診斷價值已經(jīng)臨床證實2023/7/295傳統(tǒng)心肌損傷Markers再認識MIMarkers發(fā)病后達診斷水平時間(h)達峰值時間(h)恢復(fù)到正常水平時間(h)AST2.9±1.636180CK3～810~3618~30CK-MB3～89～3672～96CK-MB亞型1～44～812～24LDH8～1824～72164～240LDH18～1824～72164～240傳統(tǒng)的心肌損傷標志物2023/7/296現(xiàn)在認為AST、總LD活力、LD同工酶和總CK活力測定，用于早期診斷MI被認為是過時了2023/7/297ASTAST-天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測定心肌梗死特異性差，假陽性多。同時測定ALT，計算AST/ALT比值，>1可以提高心肌梗死的敏感性和特異性。但在重癥肝炎、肝硬化及肝癌時，AST/ALT比值常常也>1，需要加以辨別。2023/7/298LDH及其同工酶測定LDH1和LDH2可以提高心梗的診斷價值，AMI患者LDH1/LDH2>1；或LDH1/LDH總活性>0.5。但急性腎梗、人工心臟瓣膜術(shù)后、溶血、溶貧等情況下，會出現(xiàn)同樣結(jié)果，需要辨別。2023/7/299CK、CK-MB心肌梗死時血清總CK活性升高比AST、LDH及a-HBDH較早，具有較高的敏感度，但由于CK不僅存在于心肌細胞中，還廣泛存在于骨骼肌、平滑肌細胞中，特異性較差。CK-MB具有較高的特異性和敏感性，但由于測定方法的局限性，在其他疾病如：腫瘤、白血病、平滑肌疾病、自身免疫性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，CK-MB假性升高，有時出現(xiàn)CK-MB>CK總活性。2023/7/2910對CK-MB認識的變化CK-MB有助于早期診斷AMI、判斷再梗的，還可以評估梗死面積，80年代出現(xiàn)的CK-MB檢測推動了AMI診療的進步，一度被認為的“金標準”。目前的研究證明，CK-MB升高雖能提示心肌損傷，但不敏感，較大心肌損傷才升高，會漏診相當(dāng)一部分小面積的AMI患者。CK-MB升高還可見于非心臟手術(shù)、創(chuàng)傷、哮喘、肺栓塞、慢性、肌病、過度通氣以及甲狀腺機能減退等非心原性疾病。2023/7/2911新的心肌損傷標志物20世紀90年代以來，肌紅蛋白(myoglobin)、肌鈣蛋白（troponin,Tn）相繼出現(xiàn)，成為目前優(yōu)秀的MI-Marker

，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。Tn檢測指標的問世——心血管領(lǐng)域的又一次革命性的變化！2023/7/2912WHO推薦使用的心肌損傷標志物肌鈣蛋白I或T(cTnI或cTnT)肌紅蛋白MbCK-MBNT-pro-BNP

或BNP2023/7/2913一、心肌損傷早期標志物

指心肌損傷后6小時內(nèi)血中水平升高的標志物?，F(xiàn)在已知的診斷ACS的早期標志物大多出現(xiàn)于病理過程的早期（心肌壞死以前），但其心肌特異性相對都不高。目前比較常用的有一下指標：CRP，Mb2023/7/2914C反應(yīng)蛋白（CRP）C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein,CRP)——是在感染和組織損傷時血漿濃度快速，急劇升高的主要的急性期蛋白(急性時相反應(yīng)蛋白）。CRP在天然免疫過程中發(fā)揮主要作用炎癥標志物：目前醫(yī)院很多醫(yī)生鐘愛此項目但近十年的研究揭示了CRP直接參與了炎癥與動脈粥樣硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最強有力的預(yù)示因子與危險因子。2023/7/2915CRP用于早期診斷及鑒別診斷組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾?。喝顼L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕病術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標：手術(shù)后病人CRP升高，術(shù)后7—10天CRP水平應(yīng)下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并發(fā)感染或血栓栓塞可作為細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細菌性感染會引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高2023/7/2916hs-CRP高靈敏CRP（

HighsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）對于表觀健康，沒有任何心血管疾病的癥狀患者，亞臨床的動脈硬化患者具有較好的預(yù)警反應(yīng)作用。hs-CRP同時也可預(yù)測再次發(fā)生的心血管事件，并通過預(yù)防性治療來降低已升高的CRP濃度，從而減低危險度。hs-CRP最低檢測限為0.1ng/ml2023/7/2917hs-CRP大量研究資料表明，動脈粥樣化，除血栓去除、脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥過程；hs-CRP輕度升高與冠狀動脈事件、中風(fēng)及周圍血管病相關(guān)，是一項獨立的危險因素。hs-CRP已被證實是由慢性炎癥引發(fā)心血管疾病的獨立危險因素，檢測其濃度對心血管疾病的干預(yù)及預(yù)后起重要作用，被臨床重視。2023/7/2918hs-CRPhs-CRP還可能成為將來冠心病最強的預(yù)示物。在健康人群中評價心血管的危險性要用hs-CRP

，如果再結(jié)合總膽固醇、LDL-C和HDL-C，其預(yù)示能力更強。最近一項調(diào)查表明，高hs-CRP

，低LDL-C的婦女比高LDL-C、低CRP婦女患冠心病的危險性大。這說明它可以在被傳統(tǒng)方法漏檢的情況下檢出更多的危險人群。2023/7/2919hs-CRP流行病學(xué)調(diào)查也顯示，hs-CRP水平升高者發(fā)生急性腦卒中的幾率是正常健康人的2倍,發(fā)生心肌梗死的幾率是正常者的3倍。2003年歐洲高血壓防治指南(ESH/ESC)正式推薦,高血壓患者需檢測hs-CRP水平。2023/7/2920hs-CRP檢測高敏CRP時，建議將測值分為以下三級：低危<1.0mg/L；中危1.0~3.0mg/L；高危>3.0mg/L。使用hs-CRP作為篩查策略的應(yīng)用，并在隨后使用大劑量他伐汀類藥物治療后的5年內(nèi)僅僅在美國就可以防止超過25萬人的心臟病發(fā)作、腦卒中，血管重建術(shù)以及心血管疾病引起的過早死亡。CRP已經(jīng)成為預(yù)防心臟病、腦卒中以及各種原因引起的死亡的主要新興預(yù)示檢測項目。2023/7/29212、肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白——是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白，是肌肉內(nèi)儲存氧的蛋白質(zhì)。肌紅蛋白是組成骨骼肌和心肌的主要蛋白質(zhì)，當(dāng)肌肉損傷時，Mb可以從肌肉組織中漏到循環(huán)血液中，使血清Mb濃度增加，該指標用于判斷是否發(fā)生肌肉損傷。2023/7/2922肌紅蛋白的生化和生理：

肌紅蛋白的分子特征，功能，存在方式：

?

存在于橫紋?。ㄐ募?、骨骼?。┲?

分子量：17.8KDalton?

作用:將細胞內(nèi)氧運輸?shù)郊∪饧毎?

血液中正常濃度：:

女性: 7–64ng/mL

男性: 16–76ng/mL肌紅蛋白–分子?非心肌組織特有Hem153(GLY)1(VAL)2023/7/2923心肌損傷時的病理生理學(xué)改變–釋放肌紅蛋白

肌紅蛋白在心肌損傷早期釋放cr_patM_01

?肌紅蛋白分子量小，結(jié)構(gòu)緊湊在心肌損傷時會很快釋放入血?2小時后敏感度達82％?6－7小時達到峰值?24小時后恢復(fù)正常（很快經(jīng)過腎臟排出）40820320246482041218hoursafterAMI復(fù)合參考范圍：Myoglobin0612023/7/2924肌紅蛋白（Mb）Mb雖心肌特異性不高，但心肌梗死后迅速地從壞死的心肌中釋放出來，具有高度的敏感性。Mb陰性特別有助于作排除AMI的診斷。由于Mb在血中半衰期短，所以又有助于觀察AMI病程中有無再梗死發(fā)生以及梗死有無擴展。Mb還是AMI溶栓治療中評價再灌注與否的較敏感而準確的指標。2023/7/2925肌紅蛋白的臨床應(yīng)用特點及診斷價值A(chǔ)MI發(fā)作后最靈敏和最早出現(xiàn)的指標：

2－4小時的靈敏度達82％

（CK-MB為3％，TnT為64％）檢測再梗的指標使用肌紅蛋白的最佳戰(zhàn)略是利用其高的陰性預(yù)示值（NPV）和臨床靈敏度。MI癥狀發(fā)生后的2－6h采樣分析，NPV可達94％。2023/7/2926二、心肌損傷確定指標心肌損傷發(fā)病6~9小時候，血中出現(xiàn)增高并持續(xù)數(shù)天、對心肌損傷的敏感性和特異性都高的標志物。MI確定指標：1.cTnI（cTnT）2.CK-MB2023/7/29271.肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）CK-MB可以診斷無骨骼肌損傷的心肌梗死，也適用于早期診斷，其臨床特異性高于肌紅蛋白，較肌鈣蛋白特異性差。在不同時間重復(fù)此項檢測有助于確診AMI；溶栓治療90分鐘后，測值增加4倍，提示梗阻的血管再灌注成功。對不穩(wěn)定心絞痛的病人，CK-MB增加，數(shù)月后心肌梗死的發(fā)生和死亡都明顯高。另外，骨骼肌損傷時，測定值也會升高，因此詢問病史和觀察癥狀很重要。2023/7/2928CK－MB檢測推薦采用CK－MBmass（質(zhì)量）分析方法，測定其蛋白濃度（ug/L）。2023/7/2929CK－MB的臨床應(yīng)用心梗癥狀發(fā)生3－8小時可以檢出升高，12－48小時采樣分析，Ck－MBmass診斷MI的臨床靈敏度和特異性分別是98.8%和89.6％應(yīng)聯(lián)合cTnI檢測對于再梗檢測有意義缺點：有肌損傷交叉（肌肉組織達3％）2023/7/2930肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Troponin，Tn)是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，由3個亞基組成:肌鈣蛋白C(TnC)肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)

和原肌球蛋白一起通過調(diào)節(jié)鈣離子對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調(diào)節(jié)肌動蛋白和肌球蛋白相互作用。2023/7/2931肌鈣蛋白T(39.7kd)連接肌鈣蛋白復(fù)合物和原肌紅蛋白細絲肌鈣蛋白C(18kd)與鈣結(jié)合，啟動肌肉收縮肌鈣蛋白I(22.5kd)抑制肌肉收縮肌鈣蛋白TroponinC/I/T組成肌鈣蛋白復(fù)合物,調(diào)節(jié)肌細胞的收縮和速度2023/7/2932最特異的心血管標志物

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肌鈣蛋白TroponinI在心肌外不存在100%器官特異性Troponins是直接與肌纖維收縮相關(guān)的蛋白.2023/7/2933CardiacMarkersinBrief

AMI時心梗標志物釋放動力曲線cr_brie_012520151050135710daysafteronsetofAMI復(fù)合參考值:Myoglobon

LDH

CK-MB

TroponinI

TroponinT038肌鈣蛋白I肌鈣蛋白T2023/7/2934臨床肌鈣蛋白應(yīng)用如何？

1.診斷AMI：Tn具有較高的敏感性和特異性，提供的信息優(yōu)于CKMB，判斷AMI的首選指標。Tn在癥狀發(fā)作2~3小時后升高，在發(fā)病后2~3小時檢測Tn可以判斷80%以上的患者有無心肌損傷；指南還建議，如果高度懷疑患者有心肌損傷，在基線、6小時以及12小時連查三次Tn均為陰性，才能排除無心肌損傷，每2~3小時檢測一次Tn是合理的。2023/7/29352.估計心肌梗死面積：AMI的預(yù)后與心肌損傷程度密切相關(guān)。Tn在估計心肌梗死面積方面甚至還往往優(yōu)于影像學(xué)檢查和CKMB。3.Tn在介入治療中的應(yīng)用：基線與術(shù)后值

比對。升高3倍以上可診斷介入后AMI。4.其他Tn升高的情況2023/7/2936肌鈣蛋白I診斷標準？？

肌鈣蛋白<0.1ng/ml肌鈣蛋白陰性心肌無損傷??2023/7/2937超敏肌鈣蛋白I

性能：正常參考人群第99百分位值（0.04ng/ml？）做為診斷MI的決定水平。CV值為10%。

應(yīng)用人群：（1）急性冠脈綜合征患者（急診，心臟科，重癥監(jiān)護病房）；（2）有急性冠脈綜合征風(fēng)險的患者（內(nèi)分泌科，老年科，心臟科，腫瘤科）。2023/7/2938心肌梗塞的重新定義…..“MIisdiagnosedwhenbloodlevelsofsensitiveandspecificbiomarkerssuchascardiactroponinsandCKMBareincreasedintheclinicalsettingofischemia”“ECGchangessuchasSTsegmentelevation,depression,TwaveinversionreflectmyocardialischemiabutarenotsufficientbythemselvestodefineMI.Thefinaldiagnosisdependsonthedetectionofelevatedlevelsofcardiacbiomarkers”JACC,Vol.36;No.3;2000Re-Definitionof

MyocardialInfarction(MI):

AnypersistentelevationofTroponinabovethe99thpercentileofthereferencecontrolpopulationinpatientswithischemia.Ischemia=OxygendeficiencyNecrosis=CellDeath2023/7/2939Troponin（cTn）主要用于：心肌缺血損傷，如ACS：1.隱性心絞痛2.不穩(wěn)定心絞痛3.急性心肌梗死臨床診斷、危險性估計和預(yù)后判斷。2023/7/2940

三、同型半胱氨酸（HCY）同型半胱氨酸（HCY）也稱高半胱氨酸，是甲硫氨酸（蛋氨酸）代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，體內(nèi)不能合成（來源于食物）。目前認為，HCY水平升高與心、腦血管及周圍血管動脈粥樣硬化病變有關(guān)，并與老年癡呆、腎功能衰竭、流產(chǎn)及糖尿病的早亡有關(guān)。檢測血漿HCY水平可用于預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生的危險性。

2023/7/2941HCY

同型半胱氨酸水平升高引起動脈粥樣硬化的作用機理可能為：

1）內(nèi)皮毒素作用；

2）刺激血管平滑肌細胞增生；

3）致血栓作用；

4)脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝紊亂等。隨著資料的積累，同型半胱氨酸血癥是一個重要的獨立的心血管疾?。ㄓ绕涫莿用}粥樣硬化）危險因素的觀點已為越來越多的人所接受。2023/7/2942影響血漿HCY的濃度因素生活方式、營養(yǎng)狀況：吸煙者，其結(jié)果與吸煙的時間長短和數(shù)量的多少呈正相關(guān)；高蛋白飲食可致血HCY水平的升高，因此建議在禁食8~12小時后測定HCY；葉酸、維生素B6和維生素B12的缺乏，其結(jié)果升高；長期飲酒、大量飲咖啡，其結(jié)果也會升高；長期不進行體力活動等都可使結(jié)果升高。年齡和性別：隨著年齡的增大，結(jié)果逐漸升高；另外男性HCY高于女性。腎功能障礙：

藥物：許多藥物可致HCY升高，如抗腫瘤藥物、雌激素、避孕藥、苯妥英鈉、卡馬西平等藥物均可使HCY升高。2023/7/2943同型半胱氨酸與冠心病同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因子，HCY上升，則冠心病及心肌梗塞的發(fā)病率均明顯升高HCY超過正常上限1.7μmol/l，心梗的發(fā)病危險上升3.4倍冠心病患者中，HCY>15μmol/l，4年中死亡率可達24.7%，而HCY<9μmol/l，死亡率則僅為3.8%HCY下降3μmol/l，缺血性心臟病危險下降16%，靜脈血栓危險下降25%，卒中危險下降24%。2023/7/2944高HCY血癥會帶來的問題？1.加速氧化及衰老2.損傷動脈3.削弱的免疫系統(tǒng)4.對大腦的損傷及降低智商5.增加疼痛、炎癥及血栓6.易患癌癥及出現(xiàn)解毒問題7.加速大腦的衰老8.激素紊亂問題9.維生素B的缺乏10.腺苷甲硫氨酸（SAMe）的缺乏2023/7/2945四、B型尿鈉肽（BNP）

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一個重要的心衰指標

BNP有時也叫腦尿鈉肽，是一個由32個氨基酸組成的多肽，其中含一個17個氨基酸組成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。2023/7/2946—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNPBNPN端-proBNPNTproBNP的生物化學(xué)由proBNP裂解為NT-proBNP和BNPpro-BNP(aa1-aa108)BNP(aa77-aa108)NT-proBNP(aa1-aa76)2023/7/2947BNP的生理功能

作用于參與鈉調(diào)節(jié)、維持血壓動態(tài)平衡的組織促進尿鈉排泄和利尿作用擴張血管拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）BNP含量異常增高常見于充血性/慢性心衰患者血中2023/7/2948BNPVSNT-proBNPBNPNT-proBNP生物活性有無半衰期短，體內(nèi)20－40分鐘，體外2－4小時長，體內(nèi)90分鐘，體外24小時樣本要求EDTA抗凝，冰凍塑料管肝素或EDTA抗凝影響因素由BNP受體清除，受腎臟等因素影響小由腎臟等清除，受年齡、肥胖、腎功能及藥物影響大體內(nèi)濃度中等高國際指南建議可用于急慢性心衰診斷及心血管事件危險分層可用于急慢性心衰診斷及心血管事件危險分層2023/7/2949BNP在心力衰竭中的應(yīng)用2001年被歐洲心臟病學(xué)會（ESC）納入“心衰診斷和治療指南”BNP敏感而特異的反應(yīng)左心室的功能變化，作為診斷心衰的指標，2002年被評為美國心臟病學(xué)十大進展之一。2004年被美國臨床生化科學(xué)院（NACB）納入“心臟標志物的應(yīng)用指南”以CUTOFF=100pg/ml,診斷心衰——敏感性90%；特異性76%。2023/7/29501.BNP對心力衰竭的鑒別診斷呼吸困難心源性呼吸困難肺源性呼吸困難BNP均值758pg/mlBNP均值61pg/ml以94pg/ml作為分界點，鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難，敏感性達到86%MorrisonLK,etal.JAmCollCardiol.2002,39:2022023/7/29512.BNP對心力衰竭病情嚴重程度評估與紐約心臟協(xié)會（NYHA）心衰分級的相關(guān)性

NHYAⅠBNP83.1pg/ml(49.4~137pg/ml)NHYAⅡBNP235pg/ml(137~391pg/ml)

NHYAⅢBNP459pg/ml(200~871pg/ml)NHYAⅣBNP1119pg/ml

(728~1300pg/ml)WieczorekSJ,etal.AmHeartJ.2002,144(5):834-8392023/7/29523.BNP檢測與心力衰竭療效觀察血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑均可降低BNP的水平根據(jù)BNP水平指導(dǎo)用藥可降低心衰患者死亡