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甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤楊光精品文檔精品文檔甲狀腺嗜酸細(xì)胞腫瘤(HCT)發(fā)病率較低占甲狀腺腺瘤的11.6%,占甲狀腺惡性腫瘤的4.6%。精品文檔嗜酸細(xì)胞又稱Hurthle細(xì)胞或Askanazy細(xì)胞。1894年Hurthle在幼犬甲狀腺首次發(fā)現(xiàn),1898年Askanazy在人體甲狀腺首次找到此細(xì)胞。精品文檔嗜酸細(xì)胞是一種大的多角形細(xì)胞,常獨(dú)立存在或松散排列具有非典型濃染的胞核,呈多形性,核仁大而突出,細(xì)胞質(zhì)豐富。蘇木精-伊紅染色呈紅色嗜酸性顆粒狀。電鏡下細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿線粒體,且大小、形狀不均一,線粒體內(nèi)含有豐富的過氧化物酶。精品文檔HCT:包括完全或主要(超過75%)由具有嗜酸細(xì)胞特征的濾泡細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤。雖然在WHO甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類中被劃為濾泡性腫瘤嗜酸細(xì)胞型,但有學(xué)者提出異議,認(rèn)為嗜酸細(xì)胞性腫瘤由于具有不同的組織學(xué)和更多的惡性可能,應(yīng)納入獨(dú)立的類型。精品文檔從生物學(xué)行為來看,HCT有良惡性之別。但是早期一些作者卻認(rèn)為所有的HCT都是惡性或潛在惡性。事實(shí)上,對于這個(gè)問題的爭論從HCT的首次報(bào)道一直持續(xù)到20世紀(jì)90年代,人們才再次把HCT分為腺瘤和癌。90年代初,一些作者根據(jù)組織病理學(xué)特征提出,在良惡性腫瘤之間應(yīng)存在一種中間類型(交界性腫瘤),臨床行為不可預(yù)知。精品文檔文獻(xiàn)報(bào)道,HCT的發(fā)病年齡為14~76(平均50)歲。年齡越大,惡性程度也越高。良性腫瘤平均年齡約為44.7歲,而惡性腫瘤為52.8歲。HCT好發(fā)于女性,其男女比例約1∶4,但惡性腫瘤中男性的比例則大大增高,甚至可以超過女性。精品文檔最初癥狀主要有明顯的甲狀腺壓痛性結(jié)節(jié),此外還有吞咽困難、聲音嘶啞等。其中約三分之一的患者曾有過非惡性甲狀腺疾病,包括甲狀腺炎、毒性甲狀腺腫、濾泡狀腫瘤及其他腫瘤,43%的患者曾有過頸部低劑量放射史,10%~15%的患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移,最主要的部位是肺和骨骼,而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。精品文檔HCT的大體特征為:腫瘤呈實(shí)性,黃褐色,血供豐富,大小從1cm至10cm以上均有發(fā)現(xiàn),大多數(shù)腫瘤有完整包膜。一旦出現(xiàn)包膜浸潤,則可診斷為惡性。浸潤性腫瘤趨向以分葉狀方式生長于實(shí)質(zhì)中,易誤認(rèn)。鏡下觀察腫瘤細(xì)胞生長方式,可呈濾泡狀、梁狀(實(shí)性),或乳頭狀,以濾泡狀最多見,也可有多種生長方式混合,其比例常與腫瘤的良惡性有關(guān)。精品文檔診斷中的另一個(gè)陷井是腺腔內(nèi)濃縮的類膠質(zhì)也是同心圓排列,其形態(tài)與乳頭狀癌中的砂粒體相似。惡性腫瘤常出現(xiàn)壞死,濾泡內(nèi)膠質(zhì)較少。精品文檔早在50年前,Gardner就曾聲明,HCT仍然是一種有爭議的腫瘤,最先需要解決的就是良惡性診斷和處理。然而,至今對良惡性HCT的鑒別仍然是一個(gè)難題。精品文檔方法組織病理學(xué)方法血管及包膜侵犯一直被視為惡性腫瘤的重要標(biāo)志。有作者回顧642例病例,發(fā)現(xiàn)僅憑組織學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率可達(dá)99.1%,但早期的研究者即已發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞要確定是否為血管侵犯時(shí),必需除外人工假象,此外,尚有部分病例因?yàn)榧?xì)胞的異型改變和在血管內(nèi)見到瘤細(xì)胞而認(rèn)為是可疑惡性。Thompson20年后重申了這一觀點(diǎn),并指出除血管或包膜侵犯外還應(yīng)考慮細(xì)胞異型性。精品文檔1991年,Carcangiu等指出,應(yīng)把有明確包膜和血管侵犯的HCT視為惡性,或者侵犯周圍甲狀腺組織或浸潤至甲狀腺外組織也應(yīng)視為惡性。無上述指征而有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特征的視為交界性腫瘤,即輕微包膜侵犯、可疑的血管侵犯、以實(shí)性生長方式為主、明顯的核異型性以及廣泛的壞死。此外,腫瘤越大惡性可能性越大,一般認(rèn)為>3cm的腫瘤都應(yīng)視為惡性。精品文檔細(xì)胞學(xué)方法Pambuccian等用細(xì)胞形態(tài)計(jì)量的方法,對組織學(xué)證實(shí)為甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤(HCA)和甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺癌(HCC)病例的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行了研究,測定包括細(xì)胞面積、核面積等多項(xiàng)指標(biāo)。精品文檔免疫組化方法可作為診斷的輔助手段,有陽性表達(dá)的標(biāo)記物包括甲狀腺球蛋白、癌胚抗原和角蛋白及p21ras癌基因產(chǎn)物、線粒體抗原等。精品文檔分子生物學(xué)手段近年來,分子生物學(xué)手段的大量涌現(xiàn),為在基因水平研究HCT提供了技術(shù)上的支持。Alsanea等通過對家族性甲狀腺癌的研究,發(fā)現(xiàn)定位在19p13.2上的基因片段與嗜酸細(xì)胞腫瘤的發(fā)生有關(guān)。精品文檔治療手術(shù)切除是甲狀腺腫瘤的首選治療方式。因?yàn)閰^(qū)分腺瘤和癌較困難,一些作者認(rèn)為應(yīng)采取更激進(jìn)的方法,特別是腫瘤直徑>2cm者,可考慮作一側(cè)全切或次全切除。而許多作者認(rèn)為,良性腫瘤應(yīng)做腺葉切除術(shù)和密切隨訪,而只有惡性腫瘤才做甲狀腺全切除。精品文檔手術(shù)方案①術(shù)中冰凍切片提示惡性,推薦一期行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù),如果合并有頸淋巴轉(zhuǎn)移者,可同時(shí)行功能性頸清掃術(shù)。但術(shù)中冰凍切片時(shí)惡性HCT診斷需檢出包膜和(或)血管侵犯,冰凍尚存在一定困難,需多點(diǎn)取材并多次切片。
精品文檔②若術(shù)中冰凍切片提示為良性,建議行甲狀腺腺葉切除。如果腫瘤靠近腺體內(nèi)側(cè)同時(shí)切除峽部;如果術(shù)中冰凍切片不能確定良惡性者,對于男性或年齡較大或腫瘤直
徑較大者建議適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,或行甲狀腺全切或近全切除術(shù)。
精品文檔③術(shù)中冰凍切片提示為良性病變,而術(shù)后病理證實(shí)為良性HCT,術(shù)中已行單側(cè)甲狀腺
次全切除術(shù)者,可予臨床隨訪觀察,術(shù)后病理證實(shí)為惡性HCT者,需擴(kuò)大手術(shù)范圍。對所有患者包括病理良性者均應(yīng)進(jìn)行長期定期隨訪。
精品文檔嗜酸細(xì)胞癌常有局部復(fù)發(fā),可轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(主要是肺和骨)。初次診斷時(shí)間與復(fù)發(fā)或向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間可以相隔很久,前者有些病例超過15年而后者超過3年。因此長期隨訪相當(dāng)重要。值得注意的是,復(fù)發(fā)者常伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但如果不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,則仍可長期生存。在惡性病例,包膜侵犯和實(shí)性生長方式與預(yù)后有關(guān)。精品文檔嗜酸細(xì)胞癌是一種侵襲性較強(qiáng)的腫瘤,屬中度惡性,其5年病死率為24%,10年為35%,25年為60%。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移,治療將十分困難,5年病死率可達(dá)80%。131I放療無效,但有個(gè)別病例給予大劑量131I后發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶消退。外放射治療可以減輕癥狀,但不能徹底治愈,化療也未見療效。精品文檔由于惡性HCT細(xì)胞不攝取碘,因此,理論上來說,131I治療惡性HCT是無效的,131I放療無效。但國外部分學(xué)
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